阿片类药物的麻醉应用

CompanyLOGO阿片类药物的麻醉应用梁玮龙目录阿片类药物在临床麻醉的最新进展阿片类药物的麻醉应用阿片类药物分类阿片类受体阿片类药物概述概述阿片类药(opiates)是专指天然的阿片生物碱及其半合成的衍生物；而将能与阿片受体结合并产生不同程度激动效应的天然的或合成的物质则统称为阿片样物质(opioids)。实际工作中往往将阿片类药和阿片样物质这两个名词混用。历史1803年由Serturner首次从阿片中分离出吗啡历史1925年由Gulland和Robinson确定其化学结构。Eisleb和Schauman于1939年合成的哌替啶是第一个合成的麻醉性镇痛药。1942年合成的烯丙吗啡，首次发现有拮抗吗啡的作用。目录阿片类药物在临床麻醉的最新进展阿片类药物的麻醉应用阿片类药物分类阿片类受体阿片类药物概述阿片类受体的发现自1973年以来，国外学者相继发现在脑内和脊髓内存在着阿片受体(opioidreceptors)。分布在痛觉传导区以及与情绪行为相关的区域，集中分布在导水管周围灰质、内侧丘脑、杏仁核和脊髓罗氏胶质区(substantiagelatinosa)等1975年以来又先后发现体内有几种内源性阿片样肽(β-内啡肽、脑啡肽、强啡肽)是这些受体的内源性配基。阿片类受体的分布阿片类受体的分类型别效应内源性配基激动药代表μ脊髓以上镇痛、呼吸抑制、心率减慢、依赖性β内啡肽吗啡、哌替啶κ脊髓镇痛、镇静、缩瞳、轻度的呼吸抑制（？）强腓肽喷他佐辛、布托诺菲δ调控μ受体活性脑腓肽？阿片受体按其激动后产生的效应分为四型，即μ、к、δ和σ-受体，其中σ-受体是否为阿片受体尚无定论，因为未找到其内源性配基。目录阿片类药物在临床麻醉的最新进展阿片类药物的麻醉应用阿片类药物分类阿片类受体阿片类药物概述阿片类药物的分类阿片受体激动药(opioidagonists)主要激动μ-受体，如吗啡、芬太尼族等。阿片类药物的分类阿片受体激动-拮抗药(opioidagonist-antagonits)又称部分激动药，主要激动κ和σ受体，对μ受体有不同程度的拮抗作用，如地佐辛。阿片类药物的分类阿片受体拮抗药(opioidantagonists)主要拮抗μ-受体，对κ和δ受体也有一定的拮抗作用，如纳洛酮。目录阿片类药物在临床麻醉的最新进展阿片类药物的麻醉应用阿片类药物分类阿片类受体阿片类药物概述麻醉应用阿片类药物术后应用术中应用术前用药全麻诱导术前用药术前一般用于有疼痛病人（如烧伤，骨折等）应用。临床常用哌替啶1-2mg/kg术前30-60min肌注。哌替啶镇静提高痛阈血管扩张抗组胺循环稳定哌替啶术前30min肌注全麻诱导阿片类药物目前是插管全麻诱导时必不可少的一类药品，不仅可以减少插管引起的气道反应，包括呛咳、喉痉挛、支气管痉挛等，还可稳定循环，在一定程度上抑制一系列应激激素的释放。全麻诱导麻醉常用的诱导药物有芬太尼及舒芬太尼，芬太尼常规诱导剂量2-4ug/kg。而舒芬太尼为芬太尼效能的5-10倍，且有良好的血流动力学的稳定性，不良发应更小，临床上有逐渐取代芬太尼的趋势。常规诱导剂量0.2-0.6ug/kg。全麻诱导术中维持用药神经阻滞非全麻镇静静脉全麻全身麻醉椎管内应用全身麻醉术中应用全身麻醉时应用阿片类药物，不仅可以减少伤害性刺激所引起的不必要的应激发应，还可以加深麻醉，减少麻醉药的用量。全麻诱导后，每隔30-60min追加芬太尼1-2ug/kg或者舒芬太尼0.1-0.2ug/kg。但临床术中维持用药更多的是瑞芬太尼，因为瑞芬太尼更符合理想的术中镇痛药物。临床麻醉镇痛需求瑞芬太尼的特点起效快在人体内1min左右迅速达到血脑平衡作用消失快5～10min作用消失无蓄积作用长时间应用较高剂量而不影响苏醒静脉输注容易控制可根据麻醉深度和手术需要快速而精确地调整术后恢复迅速术后5～10分钟苏醒对肝肾功能影响小肝肾功能病人无需调整剂量瑞芬太尼临床常规维持用量为0.1-1ug/(kg·min)。瑞芬太尼手术过程中的是刺激程度并不恒定，术中应根据刺激强度的变化调整瑞芬太尼的输注速率。即使瑞芬太尼的分布半衰期很短，其达到稳态仍需要4-5个分布半衰期，这样就无法对术中应激做出快速反应。靶控输注（TCI）是一种新型的输注技术，其利用微机控制输注设备，快速达到预先设定的药物目标浓度，建立所需的稳定血药浓度，并可根据临床需要随时调整。瑞芬太尼药代动力学更符合三室模型，使得瑞芬太尼TCI得以实现。临床麻醉推荐目标浓度4-8ng/ml。静脉全麻随着无痛人流类的门诊短小手术及内窥镜检查的逐渐增加，通过静脉注射丙泊酚进行无痛手术和检查也越来受到人们的欢迎，单一静注丙泊酚一般需要剂量较大，而且术后疼痛发生率大。丙泊酚+阿片类药物的静脉全麻模式不仅不会影响到患者的苏醒，而且减少了丙泊酚的用量，降低术后疼痛的发生率。常用的药物有芬太尼、舒芬太尼、地佐辛、羟考酮等。非全身麻醉应用非全身麻醉时，患者常因恐惧和焦虑造成交感兴奋和血液中儿茶酚胺分泌增加，导致心率增快，血压升高，痛阈降低，而术中知晓更加重了病人的心理负担及恐惧，故而非全麻术中给与病人适当的镇静十分必要，咪达唑仑0.03-0.05mg/kg+芬太尼1ug/kg，不仅可以获得良好的镇静镇痛作用，且具有顺行性遗忘效果。神经阻滞神经阻滞因起操作简便安全，并发症少，对病人生理影响小等特点广泛应用于四肢手术，近年来随着神经刺激仪和超声的应用，神经阻滞应用范围大大增加，如椎旁神经阻滞，腰丛神经阻滞等，但往往因阻滞不全而影响手术，进而影响神经阻滞的推广。采用小剂量瑞芬太尼的泵注加强镇痛强度可以弥补这一缺点。椎管内应用随着脊髓胶质区阿片类受体的发现，小剂量阿片类药物注入硬膜外或蛛网膜下腔，可产生显著的镇痛效应。现目前主要应用于分娩镇痛。分娩镇痛现多选用腰部硬膜外镇痛，持续输注复合脂溶性阿片类药物的低浓度局麻药可减少局麻药的需要量，产生可靠的镇痛作用。常用方法：使用0.1-0.0625%的布比卡因或罗哌卡因，局麻药中加入芬太尼2ug/ml，硬膜外持续泵注，8-12ml/h。另外，瑞芬太尼PCIA用于分娩镇痛也在研究中。分娩镇痛术后用药纳洛酮是临床应用最广的阿片受体拮抗剂，麻醉方面主要用于纠正术中阿片类药物的残余作用，通常小剂量即有效。剂量应根据患者的反应来确定。首次纠正呼吸抑制时，应每隔2-3min，静注0.1-0.2mg，直至产生理想效果，即有通畅的呼吸和一定的清醒度，无明显的疼痛和不适。术后镇痛术后镇痛是临床的一部分，良好的术后镇痛能使病人早期活动，减少下肢血栓形成，及肺栓塞的发生，也可促进胃肠功能的早期恢复，从而减少手术的并发症和死亡率。临床上最多应用的镇痛药物是阿片类药物。在阿片类药物中，舒芬太尼的应用最为广泛。临床患者的镇痛方案多以舒芬太尼为基础，配伍一些新型的阿片类药物或者非甾体类抗炎药，以达到良好的镇痛效果。地佐辛地佐辛是人工合成的混合阿片受体激动-拮抗剂，对κ受体完全激动，而对μ受体部分激动，部分拮抗作用。不产生药物依赖，且降低恶心呕吐的发生率。多个研究表明地佐辛联合舒芬太尼术后镇痛效果佳、不良反应少。其常规配方为0.2-0.3mg/kg地佐辛+0.15-0.2ug/kg+止吐药。羟考酮羟考酮是纯κ受体和μ受体激动剂，用于治疗中重度疼痛。当下认为κ受体兴奋可产生镇痛作用和减轻内脏痛，但不引起精神欣快、胃肠蠕动抑制和呼吸抑制，其与舒芬合用，不良反应减少，对内脏痛、癌痛和神经病理性疼痛可能有优势。其常规配方为10-20mg羟考酮+0.15-0.2ug/kg舒芬太尼+止吐药。阿片类药物不良反应呼吸抑制呼吸暂停低血压心动过缓肌肉僵直胸壁僵硬依懒性耐受性恶心呕吐呼吸抑制、呼吸暂停所有作用于μ受体的阿片类药物通过对脑干呼吸中枢的直接作用，产生剂量依赖型呼吸抑制，老人、婴儿、应用中枢系统抑制剂、肾功能不全、低碳酸血症、呼吸性酸中毒、疼痛都是影响阿片类药物所致呼吸抑制的重要因素大多数阿片类药物均有延迟性或再发性呼吸抑制，其机制可能包括在复温、寒颤、运动或其他增加肌肉灌注的情况下，阿片类药物从骨骼肌释放进入体循环。术后常规监护可以预防和纠正呼吸抑制的发生。呼吸抑制、呼吸暂停肌肉强直、胸壁僵硬主要于阿片类的药物剂量、输注速度、是否同时应用氧化亚氮、是否同时应用肌松剂及年龄相关。预先应用肌松药可减少其发生率。低血压、心动过缓脑干中整合心血管反应和维持血管稳态的关键区域是孤束核、背侧迷走核、疑核以及臂旁核。其中孤束核和臂旁核在血管紧张素分泌、血流动力学方面起重要作用，含脑啡肽神经元和阿片受体就分布在这些区域。另外大多数阿片类药物降低交感张力，增强迷走和副交感张力。术中应多观察并予以及时处理。恶心、呕吐术中应用阿片类药物是术后恶心呕吐的一个危险因素，其可能是通过δ受体刺激位于极后区的化学感受带，导致恶心呕吐的发生。一般术前给于5-羟色胺拮抗剂、丁酰苯类可降低恶心呕吐的发生率。耐受性和依赖性一般耐受性和依赖性只发生于长期应用时，然而近来研究发现急性应用阿片类药物后也可产生快速耐受。目录阿片类药物在临床麻醉的最新进展阿片类药物的麻醉应用阿片类药物分类阿片类受体阿片类药物概述临床应用进展新进展肿瘤预后心脑保护痛觉过敏肿瘤预后近年来，越来越多的研究证据支持阿片类药物，尤其是吗啡能够对细胞免疫和体液免疫产生抑制。回顾性研究表明，阿片类药物的用量可以影响肺癌，前列腺癌和乳腺癌术后的肿瘤复发率。但队列研究显示围术期使用芬太尼、舒芬太尼不影响肿瘤复发。心脑保护越来越多的证据表明阿片类药物在冠脉移植术的患者中有心脏保护作用，可以促进线粒体产生活性氧来使得心急细胞对缺血产生一定的抵抗力。κ受体激动剂在各种缺血损伤动物模型中都显示出神经保护作用，减少病理性缺血改变的发生，并且减少脑缺血带来的神经功能损害。痛觉过敏痛觉过敏是指组织损伤引起的痛阈降低，对伤害性刺激反应表现出异常增强和延长疼痛感觉。长期使用阿片类药物、有阿片类药物依赖的患者可出现痛觉过敏。为近年来有证据表明短期使用阿片类药物也可出现痛觉过敏，术中大剂量应用瑞芬太尼的患者更易出现痛觉过敏。预防注射新型阿片类药物（如地佐辛、羟考酮）和非甾体类抗炎药均可有效缓解瑞芬太尼术后痛觉过敏。谢谢聆听，欢迎指正