胆管结石病人的护理查房

护理查房2013年1月3号主查人：黄涛内容：胆管结石病人的护理患者：赵军峰主诉：腹痛，皮肤黄染，发热1周。●病情介绍：患者赵军峰，男，37岁，已婚，系甘肃庆阳县人。患者1周前进食油腻食物后出现上腹部痛，呈胀痛，疼痛向肩背部放射，恶心、呕吐、皮肤巩膜黄染，发热，体温37.6℃。于2013年12月30日来我院就诊。●体格检查：T：36.5℃，P：80次/分，R：20次/分，BP110/70mmHg。查体全身皮肤巩膜黄染。无皮疹、皮下出血、无肝掌、蜘蛛痣。双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰。心尖搏动未见异常，叩诊心浊音界无扩大，心律齐，心率80次/分。腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。右上腹压痛，无反跳痛。听诊肠鸣音减弱。●辅助检查：⑴、影像学检查：CT、MRCP、B超、腹部平片。行MRCP示：1、肝左叶肝内胆管、肝总管及胆总管稍扩张，胆总管中段低信号，多考虑为结石。2、所示肝内外胆管壁欠光整，炎性改变的可能。3、胆囊缺如。⑵、实验室检查：血常规检查可见白细胞计数及中性粒细胞比例明显升高；血清胆红素、转氨酶和碱性磷酸酶升高。尿液检查示尿胆红素升高，尿胆原降低，粪便检查示粪中尿胆原减少。●最后诊断：1、胆总管结石2、急性化脓性胆管炎3、胆囊结石●胆管结石：为发生在肝、内外胆管的结石。●分类：⑴、根据胆管结石发病的原因，分为原发性胆管结石和继发性胆管结石。⑵、根据结石所在部位分为肝内胆管结石和肝外胆管结石。以肝管分叉部为界以上为肝内胆管结石、以下为肝外胆管结石。肝外胆管结石根据部位又分为：①肝外左右肝管结石②肝总管结石③胆囊结石④胆总管结石根据分型该患者为：胆总管结石。●病因：胆管结石的主要原因包括胆汁瘀滞、细菌感染和脂类代谢异常。肝外胆管结石的形成还与胆道内异物，如虫卵和蛔虫的尸体亦可能形成结石。●临床表现：取决于胆道有无梗阻、感染及其程度。当结石阻塞胆道并继发感染时，可表现为典型的Charcot三联症：腹痛、寒战、高热和黄疸。1、腹痛：发生在剑突下或右上腹，呈阵发性绞痛，或持续性疼痛阵发性加剧，疼痛可向右肩背部放射。其原因是结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部，刺激胆管平滑肌，引起Oddi括约肌痉挛收缩所致。2、寒战、高热：系胆管梗阻并继发感染后引起的全身中毒症状。多发于剧烈腹痛后，体温可达39—40℃，呈弛张热热型。3、黄疸：系胆管梗阻后胆红素逆流入血所致。黄疸的程度取决于梗阻的程度及是否继发感染，若梗阻不完全或结石有松动，则黄疸程度轻，且呈波动性；若为完全梗阻，则黄疸呈进行性加深；病人可有尿色变黄和皮肤瘙痒等症状。4、消化道症状：多数病人有恶心、腹胀、嗳气、厌食油腻食物等。●处理原则：取出结石，解除梗阻或狭窄，去除感染灶。●护理诊断/问题1、疼痛与结石嵌顿致胆道梗阻、感染及Oddi括约肌痉挛有关。2、体温过高与胆管结石导致急性胆管炎有关。3、营养失调：低于机体需要量与长时间发热及摄入不足有关。4、有皮肤完整性受损的危害与胆管梗阻、胆盐沉积致皮肤黄疸、瘙痒有关。5、焦虑与对疾病知识的缺乏和对手术的未知有关6、潜在并发症：出血、感染等。●护理措施1、减轻或控制疼痛⑴、卧床休息⑵、禁食胃肠减压及指导病人深呼吸放松等，以缓解疼痛。⑶、遵医嘱通过口服、注射等方式给予消炎利胆、解痉或止痛药。效果评价：病人自诉疼痛缓解2、降低体温⑴、遵医嘱给病人额头使用降温贴。⑵、控制感染：遵医嘱应用足量的抗菌药，控制感染。效果评价：测体温连续3次都为正常。3、营养支持⑴、在梗阻未解除前，通过胃肠外途径补充足够的热量、氨基酸、维生素、水、电解质。⑵、在梗阻解除后，应鼓励病人进食高蛋白、高碳水化合物、高维生素、低脂饮食。效果评价：病人在住院期间得到了身体所需的营养4、防止皮肤破损⑴、保持皮肤清洁：可用温水擦洗皮肤，减轻瘙痒。⑵、提供相关知识：告知病人皮肤瘙痒是由于胆汁瘀滞、胆盐沉积引起的。并嘱患者不可用手抓挠，防止抓破皮肤。效果评价：患者皮肤完整皮肤、不再瘙痒5、焦虑告知病人疾病的相关知识减轻焦虑。6、并发症的预防和护理⑴、出血①、严密观察病人有无面色苍白、脉搏细数、血压下降等表现。②、观察病人有无呕血、呕血的颜色及量、大便颜色及性状。如有以上症状应立即报告给值班医生。⑵感染①、采取合适的体位：采取半坐卧位，防止胆汁逆流引起感染。②、保持引流管的通畅：避免鼻胆管扭曲、受压和滑脱，以免胆汁引流不畅、胆管内压力升高导致胆汁渗漏和腹腔内感染。●术前护理1、在术前6-8h禁食水。2、在术前告知病人疾病的相关知识减轻焦虑。3、手术前1天准备一卷卫生纸一条干毛巾和盐酸肾上腺素1mg、山莨菪碱10mg、利多卡因胶浆7ml。以及各项检查报告。4、手术当天用轮椅或平车将病人推至3楼介室入2室。●术后护理1、嘱患者卧床休息6-8h，6-8h后，如没有恶心、呕吐、头晕等症状可给患者喝些温凉的开水。再观察1-2h如患者没有没有恶心、呕吐、头晕等症状，方可进食一些流质饮食。2、监测血压患者刚回病房立即测血压一次之后每半小时测一次，测够四小时。无异常改为每两小时测一次，测够四小时之后改为每四小时测一次，测满二十四个小时。如有异常报告给值班医生。3、鼻胆管的护理⑴、患者行鼻胆管引流术返回病房后，接好引流袋。⑵、采用体外双固定来固定引流管，即鼻翼处固定加耳廓处固定的方法。⑶、注意鼻胆管在体外的长度。⑷、要向患者及家属说明保持引流通畅的重要性，并避免患者变更体位或下床活动时将鼻胆管拉出。⑸、每日观察并记录引流液的性状和引流量。⑹、引流管无胆汁引出，应调整体位，保证引流通畅。⑺、协助患者翻身时应避免拖拉引流管。●健康教育1、合理安排作息时间，劳逸结合，避免过度劳累及精神高度紧张。2、低脂饮食，忌油腻食物，宜少量多餐，避免过饱。3、定期到医院检查。4、如出现腹痛、发热和黄疸等症状时，应及时就诊。护理查房主查人：第六轮实习生黄涛2013年12月26日