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一、冠状动脉造影的适应证和禁忌症冠状动脉造影的适应证非常宽，在发达国家，住院的冠心病患者具备冠状动脉造影的诊断资料几乎成必备，有人说只要操作医生职称合格，设备完善，对患者的危险性在可接受的范围内，凡是需要显示冠状动脉才能解决临床问题的都有冠状动脉造影的适应证。但也应切记盲目无指证及不考虑造影的时机及利弊扩大冠状动脉造影的范围。冠状动脉造影的适应症大致分为两大类：（一）第一大类为冠心病临床诊断不清，以诊断目的为主,包括如下几项;1)不明原因胸痛，无创性检查不能确诊，临床怀疑冠心病，需要按冠心病进行治疗，这种病人精神负担较重，工作和生活压力较大，经常四处就医花费也较大，而真正是冠心病的机会并不高，对此类患者行冠状动脉造影检查，明确诊断，非常有价值;2)不明原因的心律失常，如顽固的室性心律失常及传导阻滞;有时需冠状动脉造影除外冠心病;3）不明原因的左心功能不全，主要见于扩张性心肌病或缺血性心肌病，两者鉴别往往需要行冠状动脉造影;4）先心病和瓣膜病手术前，年龄40岁，易合并有冠状动脉的畸形或动脉粥样硬化，可以在手术的同时进行干预;5）无症状但可疑冠心病，在高危职业如飞行员、汽车司机、警察、运动员、消防队员等或医疗保险需要。（二）第二大类是以治疗目的为主，临床冠心病诊断明确，行冠状动脉造影为进一步明确冠状动脉病变的范围，程度，来选择治疗方案，主要包括以下几项内容;6）稳定性心绞痛，内科治疗效果不佳，影响工作和生活;7）不稳定性心绞痛，首先采取内科积极强化治疗，一旦病情稳定，积极行冠脉造影;内科药物治疗无效或症状不缓解，一般需紧急造影。对于高危的不稳定性心绞痛患者，以自发性为主伴有明显ECG的S-T段改变及梗塞后心绞痛，也可直接行冠状动脉造影。8）急性心肌梗塞，急性心肌梗塞的主要治疗措施是闭塞血管的再灌注治疗，PCI技术以其成功率高，效果确实可靠已作为急性心肌梗塞再灌注治疗的首选方法。有条件的医院对急性心肌梗塞患者应首选直接冠状动脉造影，进行PCI技术，包括冠状动脉的球囊扩张及支架术。如果无条件开展PCI技术，对于AMI后溶栓有禁忌的患者，应尽量将这种病人转入有条件的医院。AMI后静脉溶栓未再通的患者，应适时争取补救性PCI措施，静脉溶栓再通者，一旦出现梗塞后心绞痛，应行冠状动脉造影评价，对于无并发症的患者，应考虑梗塞后一周左右，择期冠状动脉造影。AMI伴有心源性休克，VSD，MI等并发症应尽早在辅助循环的帮助下行血管再灌注治疗。对高度怀疑AMI而不能确诊，特别是伴有CLBBB、肺梗、主动脉夹层、心包炎，可直接行冠状动脉造影明确诊断。9）无症状性冠心病，其中对运动实验阳性，伴有明显的危险因素的患者，应行冠状动脉造影。10）原发性心脏骤停复苏成功，左主干病变或前降支近段病变的可能性较大，属高危人群，应早期进行血管病变干预治疗，需要冠状动脉评价。11）搭桥术后或PTCA术后，心绞痛复发，往往需要再行冠状动脉病变评价。冠状动脉造影一般无绝对禁忌症，如考虑目前医疗行为的规范化问题，患者及其家属不同意属于绝对禁忌症，主要因为冠状动脉造影检查尚有给患者带来并发症的可能性。但临床上主要考虑的是相对禁忌症，包括以下几点;1)未控制的严重的室性心律失常;2)未控制的高血压;3)未控制的心功能不全4)未纠正的低钾血症、洋地黄中毒、电解质紊乱;5)发烧性疾病;6)出血性疾病;7)造影剂过敏;8)严重的肾功能不全;9)急性心肌炎。10）妊娠。先天性巨结肠是新生儿消化道发育畸形常见的一种，以消化道畸形、逐渐加重的腹胀和顽固性便秘为主要特征，可引起新生儿低位性肠梗阻［1］。X线检查是对本病确诊不可缺少的直观的方法，早期的确诊对指导临床的治疗及预后有重要的意义。本文结合临床资料，收集了2003年2月～2005年12月在我科经X线检查确诊为先天性巨结肠的21例新生儿的X线征象进行分析和探讨，现报告如下。1资料与方法1.1一般资料本组21例患者，男16例，女4例，年龄10～28天，均为足月儿，临床表现为出生后胎粪排出延迟，逐渐出现腹胀、呕吐和便秘。8例腹胀明显，呕吐物开始时含有少量胆汁，后呕出粪样液体。经过用开塞露治疗，症状得到缓解，有2例3天前开始排恶臭稀便。1.2方法腹部平片，摄立位片时嘱陪人抓紧新生儿的双上臂固定后摄片，摄卧位片时让新生儿仰卧在诊视床上摄片。了解新生儿肠腔有否胀气及有否低位肠梗阻或穿孔。钡灌肠检查，先调制好钡剂，用生理盐水和医用硫酸钡调制成30%（W/V）浓度的低张稀钡混悬液约150ml，用钡桶盛装。在X线诊视床上铺橡胶单、布单，冬天注意保暖，操作者戴手套，取8～10号软质橡胶肛管1条，管尖蘸水，站在新生儿的右侧，托起双下肢暴露肛门，将肛管缓慢轻巧地插入肛门约5cm（一般在肛管后约2cm），再用胶布固定于大腿两侧，以免肛管滑出，不要将肛管球囊充气，将肛管接上钡桶胶管，将钡桶吊高至距床面约50cm。在X线电视监视下，灌入钡剂，当扩张的肠段充盈后停止钡剂灌入。拔出肛管后，在透视下调整体位观察，摄取腹部正侧位，在显示病变最清楚位置加摄局部斜位片。钡灌肠24h后随访是否有钡剂潴留。1.3鉴别诊断新生儿结肠先天性狭窄：腹部平片均可见肠腔充气扩张，也可出现低位肠梗阻，钡剂检查可显示狭窄及扩张段，但没有移行段。因为移行段为肠管神经节细胞从无到有的过渡区，只有先天性巨结肠才具有移行段。新生儿坏死性小肠结肠炎：腹部平片均可见肠腔充气扩张，也可出现低位肠梗阻，但本病腹部平片有肠壁气囊征和（或）门静脉积气，而且临床上多为早产儿，出生后曾有窒息、缺氧、休克的病史，而且有便血。2结果21例新生儿做腹部平片检查，均见大小肠腔充气扩张，12例有低位大肠梗阻，乙状结肠有粪便积蓄，4例低位小肠梗阻。钡灌肠检查能明确诊断，对病变的定位及程度的判断均有较高的实用价值［2］。18例见典型X线征象：（1）痉挛段，为病变段，显示长短不一，边缘光整或不规则锯齿状;（2）扩张段，位于痉挛近端的结肠扩张，肠壁增厚，黏膜增粗呈横行，肠腔内有粪块;（3）移行段，位于痉挛段与扩张段之间，其肠腔较痉挛段稍扩张，呈漏斗形与扩张段相连。3例出生10天内见不典型征象：见直肠下段局限性切迹。全部病例钡灌肠24h后随访均有钡剂潴留。2例排恶臭稀便患者合并小肠结肠炎。按照《儿科学》根据病变肠管的长短的X线诊断分型标准［3］，（1）常见型：病变位于直肠与乙状结肠交界以下，17例;（2）短段型：病变位于直肠中段以下，3例;（3）长段型：病变自结肠肝曲至乙状结肠之间，1例;（4）全结肠型：本组病例未发现。2例排恶臭稀便的新生儿在扩张段见黏膜出现大锯齿状，提示合并肠炎。全部病例在钡灌肠后24h随访在病变近侧均有钡剂潴留。3讨论目前认为，先天性巨结肠是由于病变的肠管肠壁和黏膜下神经丛内缺乏神经节细胞而处于痉挛状态，丧失正常的蠕动和排便功能，粪便、肠气蓄积在段段结肠，使该肠管继发扩张、肥厚，逐渐形成巨结肠的改变。正常新生儿几乎全部在出生后24h内排出第一次胎便，2～3天内排完，先天性巨结肠患儿由于发病的肠管处于痉挛状态，胎便不能通过，所以24～48h内没有胎便排出，或者只有少量，必须用开塞露或灌肠的方法才有较多的胎便排出，一般在2～6天内即出现部分性甚至完全性低位肠梗阻症状，出现呕吐，呕吐物可含有胆汁或粪便样液体，腹部胀大，为全腹膨胀，通过辅助通便后症状即缓解，但数日后便秘、腹胀、呕吐又出现。由于反复发作，患儿出现体重不增，还会出现小肠结肠炎（腹泻）、穿孔、营养不良等并发症。笔者认为，新生儿在出生后出现胎便排出迟缓、腹胀、呕吐等症状，在X线平片，发现肠腔充气扩张或低位肠梗阻，在排除其他肠道畸形外，应考虑先天性巨结肠。做钡灌肠检查，在出生后2周以上均可出现肠管痉挛、移行、扩张的典型X线征象。而在出生后2周内的患儿X线征象不典型，病变段仅呈局限性切迹，通常不能显示扩张段，特别是短段型，结肠形态可以是正常的，这是由于病程较短，病变近侧尚未形成代偿性扩张，因此在出生后2周内的新生儿先天性巨结肠的X线诊断应以结肠的排空功能延迟（一般在钡灌肠后24～48h随访在病变段近侧结肠内有钡剂潴留）作为诊断依据，本组病例有3例出生2周内根据临床症状、钡灌肠仅见直肠下段局限性切迹、24h随访有钡剂潴留而确诊。若扩张肠管黏膜皱襞变粗横向呈不规则锯齿状变化，提示伴有小肠结肠炎，原因是炎症引起肠管黏膜增粗及肠管激惹所致，本组有2例。笔者通过21例新生儿先天性巨结肠的钡灌肠检查认为，要取得好的诊断效果，也要确保患儿的生命安全，因此在做钡灌肠时需注意几点：（1）钡剂灌肠前不做清洁灌肠，以免影响痉挛段显示;（2）钡剂调制应用生理盐水，避免扩张的肠段大量吸收水分导致水中毒;（3）用低压（钡桶距床面≤50cm）缓慢灌注，以免人为造成结肠扩张;（4）当扩张的肠段充盈后应停止钡剂的灌入，以免钡剂较多，影响病变段观察;（5）24h后随访摄片，观察有无钡剂潴留。【参考文献】1胡国斌.现代大肠外科学.北京:中国科学技术出版社，1996，40-42.2尚克中，陈九如.胃肠道造影原理与诊断.上海：上海科学技术文献出版社，1995，372-374.3杨锡强，易著文.儿科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2004，290-292.作者单位：526021广东肇庆，肇庆市第一人民医院放射科