自身免疫性脑炎

定义自身免疫性脑炎（autoimmuneencephalitis，AE）一种由抗体介导的损伤以及造成神经元结构功能障碍的中枢神经系统炎性疾病，边缘系统受累是其典型特点。其抗体包括抗神经元细胞内抗原抗体（产生副肿瘤综合征)及抗神经元细胞表面蛋白抗体（产生突触性脑病）。其中最常见的为抗NMDA受体脑炎，其诊断主要依靠临床表现、头颅MRI、血清和（或）脑脊液相关抗体。可能的自身免疫性脑炎的诊断标准以下三个方面都符合时诊断成立1.亚急性起病（迅速进展＜3个月）工作记忆缺陷（长期或短期丢失），意识状态改变。2.意识状态改变定义为：意识能级升高或降低，昏睡，性格改变，或精神症状。①发现新的中枢神经系统感染病灶②无法解释的癫痫③脑脊液细胞数增多（白细胞计数超过5/mm3）④MRIT2-FLAIR高信号，局限于一侧或两侧颞叶(边缘脑炎)或多发性病灶，包括脑白质，灰质，或都有髓鞘脱失，炎症反应。3.合理排除其他疾病。以下四项均符合可诊断如果不符合第一项标准，确诊只能通过细胞表面抗体检测、树突或神经抗原蛋白检测。1.亚急性起病（迅速进展少于3个月）工作记忆缺陷、癫痫、或边缘系统相关的精神症状。2.MRIT2-FLAIR序列示双侧大脑异常，且高度局限于内侧颞叶。18F-FDG-PET成像有助于确诊，过去5年的研究显示，18F-FDG-PET成像在表现正常的内侧颞叶的葡萄糖摄取比MRI的敏感性高。3.至少满足一项：①脑脊液细胞增多（白细胞计数超过5/mm3）②EEG提示癫痫和颞叶内侧慢波活动。4.合理排除其他疾病。自身免疫性边缘性脑炎确诊标准抗NMDA受体脑炎诊断标准单纯疱疹病毒性脑炎患者发病后数周可存在复发性免疫介导的神经系统症状（单纯疱疹后脑炎）同时满足以下三项标准可诊断1.急性起病（＜3个月）或至少包括以下6个标准中的4项①异常（精神）行为或认知障碍②语言功能障碍（多语，少语，缄默症）③癫痫发作④运动失调，运动障碍，或强直/异常姿势⑤自主神经功能失调或中枢性低通气2.至少以下两项实验室研究结果：①异常EEG(局部或弥漫性慢波，或不规则电活动、癫痫活动、或极端δ波)②脑脊液细胞数增多或有寡克隆带3.合理排除其他疾病。分型I型抗体（抗细胞内抗原抗体AE）II型抗体（抗神经元表面抗原抗体AE）主要包括抗Hu、抗Ma(Ma1/Ma2/Ma3)、抗CV2/CRMP5、抗GADA、抗AMPH、抗Ri、抗Yo等可以分为三类1.兴奋性递质受体：抗NMDAR、抗AMPA。2.抑制性递质受体：抗GABABR、抗GABAAR、抗GlyR受体。3.离子通道的亚单位或相关黏附分子：抗LGI1、抗CASPR2和抗DPPX。主要是由细胞毒性T细胞介导的脑炎病变，脑组织有神经元特异性CD8+T细胞浸润。主要是神经毒性体液免疫机制介导脑炎病变，很少有脑组织炎症浸润。常导致不可逆的神经元损害，对免疫治疗反应较差。可逆性抗体介导突触传递损害，对早期免疫治疗的反应性一般较好。95%可以发现恶性肿瘤发现肿瘤的几率较小•与成人小细胞肺癌（75%）相关；临床表现为副肿瘤性脑脊髓炎、副肿瘤性亚急性感觉神经病和副肿瘤性小脑变性。•小儿少见，与肿瘤（最常见于神经母细胞瘤）相关性较小，儿童临床表现为边缘性脑炎。•MRI:主要累及右侧颞叶内侧份，T2-FLAIR呈高信号，也可累及小脑和脑干抗Hu抗体脑炎抗-Hu抗体脑炎（68y，男，COPD患者，突发进行性记忆、意识障碍，PET示左肺高代谢病灶，后被证实为小细胞肺癌。）A：T2-FLAIR，右颞叶内侧份肿胀，信号增高B：FDG-PET，局部高代谢C~D：患者肺癌综合治疗2.5年后记忆力衰退恶化，左颞叶新发病灶，右枕叶梗塞灶较前进展Graves眼病合并抗-Hu抗体脑炎（63y，女，出现严重自主神经功能障碍。）A：颞叶内侧明显高信号B：右侧背侧丘脑、右左侧岛叶皮质、右后颞叶C：T1W+CD~E：DWI、ADCF：眼外肌弥漫性增粗63y，男，出现严重的认知障碍及癫痫发作A：右侧海马肿大、信号增高B：右肺门经病理证实小细胞肺癌抗Ma(Ma1/Ma2/Ma3)抗体脑炎预后较抗Hu脑炎好，与年轻男性的睾丸生殖细胞肿瘤和小细胞肺癌或老年患者的乳腺癌密切相关。神经系统症状的出现早于肿瘤的检出。只有少数患者（26%）有边缘叶脑炎的典型症状，大多数脑干受累患者同时合并眼肌麻痹（92%）。儿童少见，通常亚急性发作，行为改变，语言障碍和肌张力障碍。MRI：非特异，主要累及颞叶内侧份，也可累及丘脑和脑干。抗Ma2脑炎A：睾丸生殖细胞肿瘤患者右侧颞叶信号异常B~C：严重运动功能减退综合征患者出现双侧颞叶及背侧丘脑信号异常D：非小细胞肺癌患者，T1WI+C示右侧颞叶、丘脑、下丘脑及丘状区结节状明显强化抗Ma2脑炎2y，女童，突发高热、右侧肢体癫痫发作，入院2w病情持续恶化，抗病毒治疗无效，血清及脑脊液抗Ma2抗体强阳性A、B：左侧颞叶、前额叶及枕叶皮层下高信号C：DWI（b值1000）示病变区信号增高D：软脑膜强化抗CV2/CRMP5抗体脑炎与小细胞肺癌和恶性胸腺瘤相关；主要累及纹状体，临床症状类似舞蹈病样运动障碍。MRI：不典型，颞叶较少累及，纹状体病变区通常弥散不受限或T2WI无高信号改变，以此可区分朊病毒疾病，如克雅氏病。排除性诊断，需首先排除更常见的代谢紊乱如高氨血症，一氧化碳中毒和低血糖是重要的。小细胞肺癌患者，类舞蹈病发作前4个月（A）示尾状核及左侧壳核信号轻度增高，类舞蹈病发作后一个月（B），病情进展，化疗后（C、D）明显缓解ABCD抗谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）脑炎与恶性肿瘤无关，其可能与其他非肿瘤自身免疫性疾病，如1型糖尿病有关；临床表现为典型边缘性脑炎，以及附加伴有早期显著癫痫发作的僵人综合征。儿童患者表现为局灶性癫痫发作（通常由颞叶引起），认知和记忆下降，进行性发育迟缓和精神症状。MRI：具有典型的颞叶损伤表现。抗GADA抗体脑炎61y，女，头痛，轻度意识错乱及眼球震颤A、B：右侧海马信号高于左侧，右侧岛叶信号高于左侧（B）C、D：双侧扣带回高信号其他I型抗体亚型抗双载蛋白（AMPH）抗体与乳腺癌、小细胞肺癌相关，临床特征：僵硬的人综合征，脊髓病，肌阵挛和脑脊髓炎。•RI（抗神经元核抗体-2）抗体与乳腺癌、小细胞肺癌相关，临床特征：脑干脑炎、眼阵挛-肌阵挛综合征。•Yo（壁细胞自身抗体1）抗体最常见于卵巢癌和乳腺癌，具有副肿瘤性小脑变性的特征，偶伴自身免疫性脑炎表现。抗N-甲基D-天冬氨酸受体（NMDAR）脑炎•见于年轻妇女和患有自身免疫性疾病的儿童，与癌症无关。•单纯疱疹病毒性脑炎（HSVE）是抗NMDAR脑炎的重要诱发因素；原HSVE后小儿麻痹症现在证实为HSVE后抗NMDAR脑炎。MRI：仅少数患儿（＜50%）MRI表现异常包括皮质或皮质下、基底神经节和小脑T2-FLAIR高信号，伴或不伴脑膜强化。鲜有脱髓鞘型儿童病例报道。抗NDMAR脑炎临床表现1）异常行为和认知;2）记忆力不足3）言语障碍4）癫痫发作5）异常运动（口面、肢体或躯干运动障碍）6）意识丧失或植物神经功能紊乱7）中枢通气不足8）小脑共济失调或偏瘫在儿童中，行为问题、癫痫发作和运动障碍最常见N-甲基D-天冬氨酸受体（NMDAr）脑炎32y，女，早期头痛、眩晕和精神病，随后出现脑病及癫痫发作。A：首次癫痫发作两周后，左侧颞下回高信号B、C：左侧岛叶皮质病变较右侧显著B~D：左侧扣带回病变较右侧显著N-甲基D-天冬氨酸受体（NMDAr）脑炎44y，女，既往体健，突发严重精神障碍A：双侧杏仁核及海马肿胀、信号增高B：增强呈轻度强化C~D：随访，双侧杏仁核、海马及左侧岛叶萎缩，信号增高，遗留严重后遗症电压门控钾通道（VGKC）脑炎•最常见II型自身免疫性脑炎之一，具有典型边缘性脑炎特征，主要表现为早期难治性癫痫.•MRI：急性期通常表现为颞叶肿胀，T2WI信号增高、强化及弥散受限。长期随访部分患者出现颞叶硬化（MTS），少数患者经过免疫治疗可缓解44y，男，自身免疫性VGKC癫痫A：首诊示左侧海马肿胀、信号增高B：7个月后随访，左侧海马硬化C：46个月后随访，进展为双侧海马硬化44y，男，自身免疫性VGKC癫痫A：首诊示双侧海马稍肿胀，信号增高B：双侧杏仁核肿胀，信号增高C：双侧海马轻度强化D：4年后随访，双侧海马硬化44y，男，自身免疫性VGKC癫痫，首诊影像学检查无异常A、B：1个月后随访，DWI示左侧海马、右侧尾状核头、左侧外侧裂区弥散受限C、D：左侧海马肿胀，信号增高，轻度强化E：3年后随访，左侧海马硬化44y，男，自身免疫性VGKC癫痫A：右侧海马轻度肿胀，信号稍增高B：经过免疫治疗后1年右侧海马形态及信号异常基本消失富含亮氨酸胶质瘤失活1蛋白(LGI1)、接触蛋白相关蛋白2（CASPR2）自身抗体相关脑炎•既往归于抗VGKC复合体脑炎•LGI1-AE，年轻男性多见，边缘性脑炎典型临床表现（精神错乱，工作记忆缺陷，情绪变化和反复癫痫发作），低钠血症和偶发面颊肌张力障碍性癫痫发作。Caspr2-AE可能存在Morvan综合征（脊髓空洞征伴上肢肢端营养不良）和神经性肌强直。在成人中，一些病例与副肿瘤综合征相关，最常见的相关肿瘤是胸腺瘤;目前还没有关于此型脑炎儿童肿瘤的公开报道。4y，女童，边缘叶脑炎（失眠、癫痫）、舞蹈病、痉挛型构音障碍首诊7年后随访，治疗后缓解46y，女，既往体健，突发精神障碍、低钠血症A：T2-FLAIR示双侧海马、杏仁核形态及信号异常。B：DWI上未见弥散受限相对罕见的亚型，常见于女性和儿童具有经典的自身免疫脑炎病变进展过程（病毒前体→神经精神症状→边缘功能障碍→癫痫发作）相关。MRI：具有边缘系统以外显著的脑回样强化和皮质层状坏死的特征电压门控钙通道（VGCC）脑炎39y，女，电压门控钙通道（VGCC）脑炎A~D：首诊，右枕后叶T2-FLAIR信号增高，相应软脑膜强化，DWI及ADC示皮层轻度弥散受限E~H：34天后随访，原病变区T2-FLAIR信号减低，伴皮质层状坏死及点状出血，在对侧颞叶、顶叶、枕叶出现类似的皮层损伤表现23y，女，电压门控钙通道（VGCC）脑炎，自身免疫性肝炎病史，出现精神症状A~E：首诊，双侧小脑半球肿胀，T2-FLAIR信号增高，第四脑室受压；无强化，轻度弥散受限F：1个月后随访，高信号消失，第四脑室受压缓解抗γ-氨基丁酸受体（GABA-R）脑炎•少见，分为抗A型、抗B型受体两种亚型，临床变现与VGKC脑炎相似，但预后较好。•抗A型受体：少数儿童表现为癫痫发作或癫痫持续状态，预后较好，与癌症无关，除了典型的MR表现，通常在边缘系统以外亦见广泛T2-FLAIR高信号病灶。•抗B型受体：可见于青春期女性，具有经典的边缘性脑炎特征，早期频发癫痫，伴单侧或双侧颞叶信号改变；与其他II型抗体相比与癌症（如小细胞肺癌、肺神经内分泌肿瘤）有较高相关性。入院第3天入院第10天4个月后随访6个月后随访抗GABAA-R脑炎16y，女，多灶性皮质及皮质下受累入院第2天，主要累及皮质，但皮髓分界不清入院第14天，皮下受累增多抗GABAA-R脑炎51y，男，多灶性皮质及皮质下受累后期皮质及皮质下广泛受累抗GABAB-R脑炎60y，女，精神错乱，突发全身强直-阵挛性发作抗α-氨基-3-羟基-5-甲基-4-异(噁)唑丙酸受体（AMPA-R）脑炎少见，成人多见，亚急性起病，仅表现精神症状，与其他II型抗体相比与肺、乳腺或胸腺肿瘤有更高相关性；大部分预后较好，部分成人有复发报道。MR：其影像学表现与临床症状相关，一般很少累及海马。抗AMPA-R脑炎首诊2个月后暴发性脑炎表现Ophelia综合征•一种与霍奇金淋巴瘤相关，其抗体主要针对海马大量表达的代谢型谷氨酸受体-5（mGluR5），临床表现为边缘性脑炎的综合征。•霍奇金淋巴瘤是除外小细胞肺癌和睾丸生殖细胞肿瘤致边缘性脑炎的第三大常见病因。•50%患者表现为全身性或部分复杂性癫痫发作。通常伴有短期记忆丧失或健忘，精神改变，甚至伴有视觉或听觉幻觉，或偏执性精神病。神经精神障碍