诊断学--胸部检查

诊断学－－胸部胸部概述范围：胸部指颈部以下和腹部以上的区域。胸廓组成：由12个胸椎和12对肋骨、锁骨及胸骨组成。其前部较短，背部稍长。胸部检查的内容：包括胸廓外形、胸壁、乳房、胸壁血管、纵隔、支气管、肺、胸膜、心脏和淋巴结等。其他的临床常用方法X线检查：常规X线CT肺功能纤支镜胸腔镜血气分析病原学细胞学与组织学生化检查检查方法准备工作：室温适宜、光线充足、暴露全部胸廓。顺序：视、触、叩、听，一般先检查前胸部和两侧胸部，然后再检查背部。体位：视病情或检查需要采取坐位或卧位。常规的检查方法视诊（inspection）触诊(palpation)叩诊(percussion)听诊(auscultation)顺序：（1）上→下，（2）前→侧→背，（3）对称对比，一、胸部的体表标志一、骨骼标志1、胸骨角。2、肋骨、肋间隙。3、肩胛骨、肩胛下角。4、脊椎棘突。胸骨角又称路易角（Louis角）1.气管分叉2.主动脉弓和第四胸椎的水平3.与第二肋软骨相接4.计算肋骨的重要标志胸廓的骨骼结构（正面观）剑突1.成人为直角2.矮胖型-钝角3.瘦长型-锐角4.横膈的穹隆部肩胛下角1.平第七肋骨水平2.第八肋间隙水平或相当于第八胸椎水平3.作为后肋骨计算标志计算胸椎的标志第七颈椎棘突胸廓的骨骼结构（背面观）胸部的体表标志肋脊角肩胛骨脊柱棘突二、垂直线标志1、前正中线2、锁骨中线3、腋前线通过腋窝前皱襞沿前侧胸壁所做的一条垂直线。4、腋后线通过腋窝后皱襞沿后侧胸壁所做的一条垂直线。5、腋中线通过腋前线腋后线连线中点所做的一条垂直线，即由腋窝顶部向下所做的一条垂直线。6、肩胛下角线双臂下垂时，通过肩胛下角部位的垂直线。7、后正中线为通过脊柱棘突的垂直线，它与前正中线相对应。三、自然陷窝1.胸骨上窝即胸骨上方的凹陷处，正常情况下气管位于其正后方，且锁骨上窝富含淋巴结，收集前胸上部的淋巴液。2.锁骨上窝锁骨上方的凹陷处，相当于两肺上叶肺尖的上部，锁骨上窝同样富含淋巴结，收集前胸壁以及乳房的淋巴液。3.锁骨下窝锁骨下方的凹陷处，相当于两肺上叶肺尖的下部，下界为第3肋下缘。4.腋窝上肢内侧与胸壁所形成的凹陷部位。四、解剖区域1.肩胛上区为背部肩胛岗以上的区域，其外上界为斜方肌的上缘。相当于上叶肺尖下部。2.肩胛下区背部两肩胛下角连线与第12胸椎水平之间的区域。3.肩胛间区两肩胛骨内侧区域。胸部的体表标志肩胛间区肩胛上区肩胛下区二、胸廓和胸壁胸壁(chestwall)除检查营养状态、皮肤、淋巴结、骨骼肌发育外，重点检查以下项目：静脉上腔静脉阻塞时，静脉血流方向自上而下；下腔静脉阻塞时，血流方向则自下而上。皮下气肿（subcutaneousemphysema）以手按压皮下气肿的皮肤，引起气体在皮下组织内移动，可出现捻发感或握雪感气胸纵隔气肿产气杆菌感染胸壁压痛正常情况下胸壁无压痛。肋间隙注意肋间隙有无回缩或膨隆。上腔静脉阻塞正常胸廓成年人胸廓的前后径较左右径为短，两者的比例约为1：1.5，正常人胸廓外形见下图。异常胸廓扁平胸（flatchest）为胸廓呈扁平状，其前后径不及左右径的一半。图示如下：异常胸廓桶状胸（barrelchest）为胸廓前后径增加，有时与左右径几乎相等，甚或超过左右径，故呈圆桶状。如下图：异常胸廓佝偻病胸（rachiticchest）为佝偻病所致的胸廓改变，多见于儿童。举例漏斗胸与鸡胸如下：胸廓胸廓的异常形态:佝偻病胸鸡胸（pigeonchest）佝偻病串珠（rachiticrosary）肋膈沟（Harrison’sgroove）胸廓前后径略大于左右径上下径较短胸骨下端前突胸廓前侧壁凹陷鸡胸胸骨剑突下明显凹陷漏斗胸异常胸廓胸廓一侧变形胸廓一侧膨隆多见于大量胸腔积液、气胸、或一侧严重代偿性肺气肿。胸廓一侧平坦或下限常见于肺不张、肺纤维化、广泛胸膜粘连和肥厚等。胸廓局部隆起见于心脏明显增大、心包大量积液、主动脉瘤及胸内或胸壁肿瘤等，还见于肋软骨炎和肋骨骨折。脊柱畸形引起的胸廓改变脊柱前凸、后凸或侧凸，导致胸廓两侧不对称，肋间隙增宽或变窄。常见于脊柱结核。脊柱侧弯三、乳房正常儿童及男子乳房不发育，一般不明显，乳头多位于锁骨中线第4肋间，在女性乳房青春期逐渐发育、增大，呈半球形，乳头也逐渐拉长成圆柱形。检查乳房时应按正确的顺序，充分暴露，并光线充足。病人采取坐位或仰卧位，分视诊和触诊两步进行。（一）视诊1、对称与否：2、皮肤情况：（1）发红:炎症或癌性淋巴管炎。（2）溃疡:乳腺癌及胸壁结核。（3）呈“桔皮”或“猪皮”样称为桔皮征:乳腺癌的特殊体征。3、乳头：（1）乳头回缩：近期发现则极有可能为癌变。（2）乳头出现分泌物：常提示乳腺导管病变。（二）触诊检查先由健侧开始，后检查患侧。具体方法是用手指和手掌平放在乳房上，用指腹轻施压力，用旋转和滑动触诊法，每侧均由外上象限开始，左侧按顺时针方向，右侧按逆时针方向注意有无红肿热痛及包块，乳头有无硬结，弹性变化及分泌物等。三、肺与胸膜检查一、视诊（一）呼吸运动（二）呼吸频率（三）呼吸节律（一）呼吸运动①男性与儿童为腹式呼吸女性为胸式呼吸。②运动异常包括：胸式呼吸减弱而腹式呼吸增强：肋骨骨折，胸膜炎，胸腔积液等。腹式呼吸减弱而胸式呼吸增强：腹膜炎腹水腹腔巨大肿瘤等使膈向下运动受限疾病。呼吸运动减弱或消失：肺气肿，气胸等。呼吸运动增强：酸中毒的深大呼吸等。（一）呼吸运动呼吸困难吸气性呼吸困难：三凹征（二）呼吸频率、节律及深度变化正常情况：成人呼吸频率为16～20次/分，呼吸/脉搏=1∶4；新生儿一般为30～50次/分。节律规整。（二）呼吸频率(frequency)正常成人静息状态下，与脉搏之比为1：4。常见的呼吸频率改变如下：1、呼吸频率变化（1）呼吸频率减慢：低于12次/分，称为呼吸过缓，见于麻醉剂过量。（2）呼吸频率加快：超过24次/分，称为呼吸过速，见于剧烈运动，发热、甲亢及气胸等。2、呼吸深度的变化深长呼吸（Kussmaul呼吸）：是为了排出体内较多的CO2，以调整体内的酸碱平衡，而出现的深大呼吸，频率增快。见于代谢性酸中毒。3、呼吸节律变化潮式呼吸间停呼吸叹气样呼吸1.特点：呼吸运动呈波浪状增大或减小，并与呼吸暂停交替出现2.浅慢→深快→浅慢→停3.呼吸中枢兴奋性降低4.常见：中枢系统疾病,某些中毒潮式呼吸：陈施式呼吸Cheyne-stokes特点：呼吸与呼吸暂停交替出现，比较有规则，呼吸每次深度相等机制：呼吸中枢兴奋性降低常见：脑膜炎、颅内高压、中毒、尿毒症、临终前间停呼吸：Biots呼吸正常呼吸节律中插入一次深大呼吸见于：神经衰弱、精神紧张或抑制，多为功能性叹息样呼吸触诊（一）胸廓的扩张度thoracicexpansion即呼吸时的胸廓动度，于胸廓前下部检查较易获得，因该处胸廓呼吸时动度较大。前胸廓扩张度的测定检查者两手置于胸廓下面的前侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在正中线两侧对称部位，手掌和伸侧手指置于前侧胸壁。患者做深呼吸，观察比较两手动度。一侧受限:胸腔积液气胸肺不张（二）语音震颤vocalfremitus产生为被检查者发出语音时，声波起于喉部，沿气管、支气管及肺泡，传到胸壁所引起共鸣的振动，可由检查者的手触及。检查手法如右图:语音震颤机理:声带振动(声音)----气道----肺-----胸壁------手感方法:检查者将左右手掌的尺侧缘或掌面轻放于被检查者两侧胸壁的对称部位，嘱被检查者用同等音调发yi声，自上刀下，从内到外比较两侧相应部位语音震颤的异同。判断:增强减弱方法：1.手掌腹侧2.手掌尺侧语颤语音震颤vocalfremitus语音震颤的强弱主要取决于气管、支气管是否通畅，胸壁的传导是否良好而定。正常人语音震颤的强度受发音的强弱，音调的高低，胸壁的厚薄以及支气管至胸壁距离的差异等因素的影响。语颤↑：1.肺实变如大叶肺炎。2.肺内浅在大空洞如肺结核、肺脓肿。语颤↓：1.肺不张2.胸腔积液、积气肺泡内含气量过多:肺气肿，哮喘3.胸膜增厚、粘连4.胸壁增厚（水肿、气肿、脂肪过多）语颤的病理变化（三）胸膜摩擦感（pleuralfrictionfremitus）胸膜摩擦感指当急性胸膜炎时，因纤维蛋白沉着于两层胸膜，使其表面变为粗糙，呼吸时脏层和壁层胸膜相互摩擦，可由检查者的手感觉到。通常于呼、吸两相均可触及，但有时只能在吸气相末触到，有如皮革相互摩擦的感觉。。叩诊（一）叩诊的方法：直接叩诊法、间接叩诊法胸部叩诊时，被检查者取坐位或仰卧位，放松肌肉，两臂垂放，呼吸均匀。叩诊时应左右、上下、内外进行对比，并注意叩诊音的变化。方法如右图所示：直接叩诊检查者将手指稍并拢并以其指尖对胸壁进行叩击，从而显示不同部位叩诊音的改变。间接叩诊法检查者一手中指的第一、第二指节作为叩诊板，置于欲叩诊的部位上，另一手的中指指端作为叩诊锤，以垂直的方向叩击于指板上，判断由胸壁及其下面组织发出的声音，该法目前最为普遍。（二）影响叩诊音的因素胸壁组织增厚，肌肉层较厚，乳房较大和水肿等，均可使叩诊音变浊。胸壁骨骼支架增大，可加强共鸣作用。肋软骨钙化，胸廓变硬，可使叩诊动度震动向四方散播的范围增大，因而定界叩诊较难得出准确的结果。胸腔内积液，可影响叩诊的震动及声音的传播。肺内含气量，肺泡的张力、弹性等，均可影响叩诊音。深吸气，叩诊音变大。清音浊音实音过清音鼓音叩诊音分类特点：强度响亮，音调呈中低音调，具有良好的持久性，性质为空响。上下，右上左上清音特点:叩诊音强度中等，较短，高调而不响亮，性质重击声病因：1.肺组织含气量减少的病变--肺炎、结核、肺梗塞、肺广泛纤维化、肺不张等2.肺内不含气的占位病变：肿瘤、肺脓肿3.胸壁的病变-水肿、肿瘤等浊音浊音的极端表现，强度弱，时限短，性质极钝胸腔积液实音空气封闭于空腔中响亮，音调较清音为高，强度中等而响鼓样病因：气胸靠近胸壁的大空洞，直径3-4cm，如空洞性肺结核、肺脓肿鼓音较清音音调为低，有较深的回响，声音相对较强，极易听见，持久性良好近似叩空盒子的声响见于肺气肿过清音清音（Resonance）：Lung实音（Flat）:MusclesandBones浊音（Dull）:overHeartandLiver鼓音（Tympanic）:overStomach正常叩诊音分布-前胸清音（Resonance）:Lung实音（Flat）:SpinousProcessandScapula正常叩诊音分布-背部（三）叩诊音的分类清音、鼓音、过清音、浊音、实音。请观右片：（四）正常叩诊音Traube’s鼓音区左侧腋前线下方有胃泡的存在，故叩诊呈鼓音。肺界的叩诊(2)肺界的叩诊①肺上界宽度：5cm，高度：锁骨上2～3cm。变窄或浊音：肺结核变宽：肺气肿②肺前界：心脏绝对浊音界肺前界缩小：肺气肿。肺前界增大：心脏扩大，心包积液，主动脉瘤，肺门淋巴结肿大。③肺下界锁骨中线第6肋间隙、腋中线第8肋间隙、肩胛线第10肋间隙。下移：肺气肿上移:a.肺、胸膜收缩性病变b.肺底积液c.大量腹水，气腹，鼓肠，肝脾肿大，腹腔巨大肿瘤，膈肌麻痹。④肺下界移动范围方法正常：6～8cm。异常：移动度减弱（＜4cm）a.肺组织弹性减退b.呼吸面积减少c.横膈运动受限d.胸腔大量积液、积气、广泛胸膜增厚粘连时，不能叩得。（五）胸部异常叩诊音正常肺脏的清音区范围内，如出现浊音、实音、过清音或鼓音时则为异常叩诊音，提示肺、胸膜、膈或胸壁具有病理改变存在。异常叩诊音的类型取决于病变的性质、范围的大小及部位的深浅而定。一般距胸部表面4CM以上的深部病灶、直径小于3CM的小范围病灶或少量胸腔积液时，常不能发现叩诊音的改变。肺部大面积含气量减少的病变；肺内占位性病变；使胸膜增厚的病变叩诊均为浊音或实音。肺张力减弱而含气量增多时，叩呈过清音；肺内大空腔接近胸壁时及气胸叩呈鼓音；当肺泡壁松弛，肺泡含气量减少的情况下，如肺不张，肺炎充血期或消散期和肺水肿等，局部叩诊时可呈现一种兼有浊音和鼓音特点的混合性叩诊音，为浊鼓音