第4章常见症状评估.

常德职业技术学院第三章常见症状评估1、掌握发热的概念。2、能说出正常体温值及发热分度。3、能根据体温曲线判断出五种热型。4、熟悉发热的机制。【学习目的及要求】第一节发热一、概念：体温调节中枢在致热源作用下或体温调节中枢功能紊乱，使产热增多和（或）散热减少，体温升高超过正常范围。二、病因：1、感染性发热（最常见）2、非感染性发热三、发病机制1、正常体温值口温：36.3-37.2℃；腋温：低0.5℃；肛温：高0.5℃24小时内，变化幅度≤1℃，清晨2-6时最低；午后1-6时最高。2、致热源性发热：致热源：外源性致热源内源性致热源（又称白细胞致热源）外源性致热源作用于中性粒细胞、巨噬细胞等释放内源性致热源体温调定点上升产热增多、散热减少、体温升高发热3、非致热源性发热：调节机制失控或调节障碍四、临床表现（一）发热的临床经过与特点1、体温上升期：疲乏不适、肌肉酸痛、皮肤苍白、干燥无汗、畏寒或寒战。（1）骤升型：见于大叶性肺炎、流行性感冒、疟疾等。（2）缓升型：见于伤寒、结核病等。2、高热期：皮肤发红、灼热、呼吸加快加深、开始出汗。3、体温下降期（1）骤降型：见于疟疾、急性肾盂肾炎等。（2）缓降型：见于结核、风湿热等。（二）发热分度以口腔温度为例低热：37.3～38℃中等度热：38.1～39℃高热：39.1～41℃超高热：41℃以上（三）热型热型：不同形态的体温曲线1、稽留热：体温恒定维持在39-40℃或以上水平达数日或数周，24小时内波动范围不超过1℃，常见于大叶性肺炎、伤寒。2、弛张热：体温39℃以上，24小时内波动范围大于2℃，但最低仍高于正常，常见于败血症、风湿热、重症结核病及其他化脓性感染等。3、间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又骤降至正常，无热期可持续1天或数天，高热期与无热期反复交替出现。常见于疟疾、肾盂肾炎等。4、波状热：体温逐渐上升达39℃或以上，持续数日后又逐渐下降至正常水平，再过数日后体温又逐渐升高，高热期与无热期反复交替出现。常见于布鲁杆菌病。5、回归热：体温急剧上升达39℃或以上，持续数日后又骤然下降至正常，数日后又出现高热，高热期与无热期反复交替出现。常见于回归热、周期热等。6、不规则发热：体温曲线无一定规律。可见于结核病、风湿热、支气管肺炎、胸膜炎等。四、间歇热、波状热、回归热的比较热型体温上升方式最高体温高热持续时间体温下降方式常见疾病间歇热骤升不确定数小时骤降疟疾、急性肾盂肾炎回归热骤升≥39℃数天骤降回归热、周期热波状热缓升≥39℃数天缓降布鲁杆菌病五、护理评估要点1、发热的程度、热期和热型2、伴随症状3、身体反应六、护理诊断1、体温过高：与病原体感染有关，或与体温调节中枢功能障碍有关，或与自主神经功能紊乱有关。2、体液不足：与发热后出汗过多和（或）入液量不足有关。3、营养失调：与代谢率增高及营养物质摄入不足有关。4、口腔黏膜改变：与发热所致口腔黏膜干燥有关。5、潜在并发症：惊厥，意识障碍第二节疼痛【学习目的及要求】能说出疼痛评估的要点一、概念：是由于机体受到伤害性刺激等所引起的痛觉反应。二、发生机制各种理化刺激作用于机体受损部位释放致痛物质痛觉感受器发出冲动引起痛觉三、病因头痛的病因：颅脑病变、颅外病变、全身性疾病、神经症胸痛的病因：胸壁胸廓疾病、心血管疾病、呼吸系统疾病、纵隔疾病、其他腹痛的病因:急性腹痛、慢性腹痛四、临床表现（一）疼痛的临床特点1、引起疼痛的病因及病位不同，临床表现存在差异。2、疼痛反应受年龄、以往疼痛经历等影响。3、剧烈疼痛可引起如下改变：①BP、R、P、休克。②强迫体位③影响休息。④胃肠功能紊乱。⑤情绪变化（二）头痛（三）胸痛（四）腹痛五、护理评估要点1、部位常为病变部位。（某些内脏疾病的牵涉痛，心绞痛、急性阑尾炎早期）2、性质与程度3、发生与持续时间①颅内占位性疾病疼痛多在清晨加剧。②女性偏头痛常与月经有关。③胃溃疡：进餐—疼痛—缓解。④十二指肠溃疡：疼痛—进餐—缓解（两餐之间痛）⑤球部溃疡：夜间疼痛。4、诱发、加重或缓解因素5、相关病史6、伴随症状和体征7、疼痛的身体反应8、疼痛的心理社会反应六、护理诊断1、疼痛与颅内压增高脑膜受机械刺激有关;与心肌缺血、缺氧有关等。2、焦虑与疼痛迁延不愈有关。3、恐惧与剧烈疼痛有关。4、潜在并发症：休克本节由常见症状评估入手，主要介绍发热、疼痛这两种常见症状的概念、原因、发病机制、临床表现、护理评估要点及护理诊断。重点掌握其临床表现及护理评估要点。课堂小结1、引起发热的常见病因有哪些？2、说出正常体温值及发热分度。3、什么是稽留热、弛张热？课后练习【学习目的及要求】1、能说出水肿的概念及全身性水肿的临床特点。2、熟悉水肿的发生机制。第三节水肿常德职业技术学院一、概念水肿：组织间隙中有过多的液体潴留而出现肿胀。全身性水肿：弥漫性分布（凹陷性）局部性水肿：局部组织间隙（体腔内：积液，胸水、腹水、心包积液）隐性水肿显性水肿水肿不包括内脏器官的水肿（脑水肿、肺水肿）二、发生机制维持液体交换平衡的主要因素：①毛细血管静水压。②血浆胶体渗透压。③组织压。④组织液的胶体渗透压。钠与水的潴留毛细血管滤过压升高毛细血管通透性增高血液胶体渗透压降低淋巴回流受阻二、临床表现（一）全身性水肿1、心源性水肿①首先出现在身体下垂部位（踝内侧、胫前），行走后加重，休息后减轻或消失。②颜面一般不肿。③对称性、凹陷性。④发展缓慢。⑤严重者可发生全身性水肿，合并胸水、腹水、心包积液等。常见于有心衰。2、肾源性水肿①晨起颜面、眼睑水肿，延及全身②发展迅速。常见于各种肾炎和肾病。3、肝源性水肿①以腹水为主要表现。②头、面上肢无水肿。常见于肝硬化（失代偿期）4、营养不良性水肿①消瘦，体重减轻。②从足部开始，蔓延至全身。③立位时下肢明显。5、其他原因的全身性水肿胫前黏液性水肿子宫颈水肿2、局部性水肿常因局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致。静脉阻塞出血水肿先天淋巴水肿血管性水肿三、护理评估要点1、水肿情况：时间、部位、急缓、程度等。2、饮食营养状况3、出入液体量4、既往建康史5、身体反应四、护理诊断1、体液过多与右心衰竭有关，与肾脏疾病有关等。2、活动受限与胸膜腔积液所致呼吸困难有关，与右心衰竭有关。3、有皮肤完整性受损的危险与水肿所致组织细胞营养不良有关。4、潜在并发症急性肺水肿本节主要介绍水肿的概念、原因、发病机制、临床表现、护理评估要点及护理诊断。重点掌握其临床表现及护理评估要点。课堂小结1、全身性水肿的分类及其临床表现？2、水肿的评估要点？课后练习一、概念二、病因三、发生机制四、临床表现五、护理评估要点六、护理诊断咳嗽与咳痰常德职业技术学院一、定义咳嗽是一种保护性反射动作，借此可将呼吸道内的分泌物或异物排出体外，若长时间或频繁而剧烈的咳嗽，则可影响工作和休息，消耗体力，增加心肺负担，属病理现象。咳痰是借助咳嗽动作将呼吸道或肺部的病理性分泌物排出口腔外的现象。咳嗽而无痰称为干性咳嗽，咳嗽伴有排痰称为湿性咳嗽。二、病因1、呼吸系统疾病：感染；变态反应性疾病；理化因素；肿瘤2、心血管疾病：左心衰竭3、中枢神经因素：大脑皮质4、全身感染三、发生机制来自呼吸道黏膜的刺激，经神经传导到延髓咳嗽中枢，再由传出纤维经神经将冲动传至呼吸肌，引起咳嗽运动。四、临床表现1、咳嗽出现的时间：突然出现的急性发作性咳嗽长期慢性咳嗽晨起咳嗽加剧排痰多平卧后咳嗽加重2、咳嗽的性质：干性咳嗽咳嗽伴有痰液3、咳嗽的音色：咳嗽无力或声音低微；呛性咳嗽；金属音调咳嗽；声音嘶哑的咳嗽4、痰的性质和量性质分为：黏液性、浆液性、黏液脓性、脓性、血性等。五、护理评估要点1、咳嗽的一般资料咳嗽开始时间、偶发或持续发生、是季节性还是常年性。2、咳嗽的形式声音低沉或激烈高音调，单独症状或伴随症状，有无痰液3、咳嗽咳痰的特点咳嗽的时间、性质、音色；痰液的性质和量4、咳嗽引发的其他症状5、咳嗽咳痰的身体反应六、护理诊断1、清理呼吸道无效：与痰液粘稠有关，与咳嗽无力有关。2、睡眠型态紊乱，睡眠剥夺：与夜间频繁咳嗽有关。3、知识缺乏：缺乏吸烟对健康危害方面的知识。4、潜在并发症：自发性气胸【学习目的及要求】1、能根据临床表现判断患者从口腔排除的血液属于咯血还是呕血。2、能说出咯血、呕血的概念。3、能根据临床表现大致判断咯血、呕血的出血量大小。第六节咯血第十二节呕血与黑便第十三节便血常德职业技术学院一咯血（一）、定义喉及喉以下呼吸道和肺组织出血，经口排出。（大量咯血、血痰、痰中带血。）（二）、病因与发生机制病因以呼吸系统和心血管疾病为常见。1、呼吸系统疾病：支气管疾病（支气管扩张、支气管肺癌）；肺部疾病（肺结核、肺脓肿、肺炎）2、心血管疾病：二尖瓣狭窄3、全身性疾病：血液病、急性传染病、风湿性疾病等。（三）临床表现1、咯血量少量咯血：少于100ml/d，只有痰中带血中等量咯血：100—500ml/d大咯血：咯血量超过500ml/d以上或一次咯血300ml以上。2、颜色及性状3、年龄和性别4、伴随症状5、常见并发症：①窒息（最危险）②肺不张③继发感染④失血性休克颜色及性状可能病因鲜红色痰肺结核、支扩等铁锈色痰肺炎球菌肺炎（大叶性肺炎）砖红色胶冻样痰克雷伯杆菌肺炎暗红色痰二尖瓣狭窄肺瘀血浆液粉红色泡沫痰急性肺水肿（四）护理评估要点1、病史或诱发因素2、出血部位咯血与呕血的鉴别咯血呕血病因肺结核、支扩、肺癌等消化性溃疡、肝硬化等出血前症状喉部发痒、胸闷、咳嗽腹部不适、恶心、呕吐出血方式咯出呕出，可呈喷射状血液颜色鲜红暗红或棕褐色，有时鲜红血中混合物痰、泡沫食物残渣、胃液pH值碱性酸性黑便无有出血后痰的性状痰中带血无痰中带血3、咯血的特点4、伴随症状：5、对机体、功能的影响6、并发症评估7、心理、社会反应(五)护理诊断1、有窒息的危险：与大量咯血有关，与意识障碍有关，与无力咳嗽有关。2、焦虑：与咯血不止及对检查结果感到不安有关。3、有感染危险：与血液潴留有关。4、恐惧：与咯血有关。5、体液不足：与大量咯血所致循环血量不足有关。6、潜在并发症：休克、肺不张。二呕血与黑便（一）定义上消化道疾病（屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝胰、胆道）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经胃从口腔呕出，称为呕血。如经肛门排出体外，形成黏稀发亮的柏油样便则称为黑粪（柏油样便）。（二）病因1、食管疾病2、胃及十二指肠疾病3、肝、胆疾病、胰腺疾病4、血液及造血系统疾病5、其他全身性疾病消化性溃疡、食管或胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜病变为常见的三大病因。（三）临床表现1、呕血：出血颜色取决于胃内停留时间的长短。（提示消化道出血的最直接证据）出血量250—300ml2、黑便：出血量≥50ml；OB（大便隐血试验）（+）≥5ml呕血必有黑粪，而黑粪不一定有呕血。3、全身症状：（1）急性失血表现：（2）急性周围循环衰竭表现：（3）发热：低热，但一般不超过38.5℃，可持续3-5d。4、血液学改变：5、上消化道出血量的估计轻度：10%-15%，＜500ml中度：20%，500-1000ml重度：＞30%，＞1500ml（四）护理评估要点1、病因与诱因2、是否为呕血：排除口、鼻、咽出血及咯血；排除食物药物影响。（黑而无光泽，隐血试验阴性。）3、出血部位：4、出血量观察：粪便隐血试验（+）—出血量达5ml/d以上；黑粪—出血量超过50-70ml/d时；呕血—胃内积血量超过250-300ml时。注意记录呕血持续时间、次数、量、颜色以及黑便的次数、量、性状。5、出血是否停止：排便次数与颜色的变化；临床表现；实验室检查（五）护理诊断1、组织灌注量改变与上消化道出血所致血容量减少有关。2、恐惧与急性上消化道大量出血有关。3、活动无耐力与呕血所致贫血有关。4、知识缺乏缺乏有关出血病因及防治知识。5、潜在并发症：休克，急性肾衰竭三、便血（一）定义消化道出血，血液经肛门排出或粪便带血。便血一般提示下消化道出血。（屈氏韧带以下部位：空肠、回肠、结肠、直肠、肛门）颜色：鲜红、暗红、黑便。（二）病因1、上消化道疾病2、小肠疾病3、结肠疾病4、直肠肛