第5-1讲心肌梗死(内科学第8版)

1第五讲：心肌梗死（内科学第7版）贺桂彬23一、心肌梗死概念概念是心肌缺血性坏死。在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。4心肌梗死概念临床特点：(1)持续的胸骨后剧烈疼痛。(2)发热、WBC↑，血清心肌酶增高。(3)心电图进行性改变。(4)可发生心律失常、休克或心衰(5)属急性冠脉综合征（ACS）的严重类型5二、AMI发病情况男性多于女性发达国家多于发展中国家发病年龄年轻化趋势我国北方多于南方我国的发病率逐年增多6美国发病情况IncidenceintheUnitedStatesEstimated900,000willsufferAMIthisyear~565,000willbenewattacks~300,000willberecurrentattacks42%ofAMIptswilldiewithin1yearApproximatelyhalfofthesedeathsoccurbeforereachingtheemergencydepartment*AmericanHeartAssociation.--------2004Update7北京发病趋势02040608010012014016018070年代80年代90年代北京北京市AMI发病率增长趋势-------单位：1/10万人口8三、病因和发病机制基本病因诱因冠脉粥样硬化冠脉栓塞、炎症冠脉痉挛、畸形1、交感活动增强、冠脉张力增高；2、血液黏稠度增高--饱餐；3、左室负荷加重--负重、情绪；4、心排血量下降--休克、脱水、出血、手术、严重心律失常不稳定性斑块溃破、出血血栓形成血管持续痉挛AMI严重、持久急性缺血达到20-30以上冠脉闭塞9寒冷！情绪高涨！饱餐！负重！10不稳定性斑块又称易损斑块的主要特征活跃炎症（单核/巨噬细胞浸润）大脂质池表面有薄纤维帽内皮受损，血小板聚集斑块裂隙、溃疡、内出血狭窄＞90%病因和发病机制11LumenLipidCoreFibrouscapShoulderIntimaMediaElasticlaminæInternalExternal【动脉粥样硬化斑块的结构】12稳定斑块和不稳定斑块13冠脉血管纵切面模式图14病因和发病机制15四、病理冠脉病变多数AMI患者冠脉内可见粥样斑块，个别患者冠脉内可无严重的粥样斑块梗死的发生与累及冠脉支数及狭窄程度未必有平行关系16冠状动脉解剖17冠脉解剖分型18病理左主干：广泛左心室；前降支：左室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔、二尖瓣前乳头肌；回旋支：左室高侧壁、膈面（左冠优势型）、左心房、房室结；右冠：左室膈面（右冠优势型）、后间隔、右心室、窦房结、房室结。19病理心肌病变：20~30分钟少数心肌坏死1~2小时呈凝固性坏死伴炎症以后-液化形成肌溶灶随后-肉芽组织形成-纤维化，约6-8周瘢痕愈合。心包炎－累及心包附壁血栓－累及心内膜20急性心肌梗死定义的演变60-80年代：透壁MI和非透壁MI。80年代：Q波和非Q波MI，不稳定性心绞痛得到重视。90年代：STEMI和NSTEMI的ACS,强调在Q波出现之前进行干预。90年代起考虑了STEMI与NSTEMI的病理生理基础、治疗及预后的明显差异。STEMI--血栓闭塞；NSTEMI--非闭塞性，以血小板为主的白色血栓。--------胡大一主编《心脏理论与实践》，人民卫生出版社，2008.1021--------周玉杰，马长生主编《ESC指南解读与实践》，人民卫生出版社，2008.1022病理继发性病理变化心脏破裂—心室游离壁破裂、室间隔穿孔、乳头肌断裂室壁瘤、陈旧性或愈合性心肌梗死（OMI或HMI）23五、病理生理左室梗死--取决于梗死的部位、程度和范围。左室收缩功能：减弱舒张功能障碍：顺应性减低血流动力学变化：左心室压力曲线最大上升速度减低、舒张末期压力增高、射血分数减低、心搏量和心排量下降、心率增快、血压下降大面积心梗：泵衰竭—心源性休克和急性肺水肿24病理生理右室梗死单纯右室梗死少见血流动力学变化：右心房压力升高，高于左心室舒张末压，心排量减低、血压下降。25病理生理泵衰竭－急性心肌梗死所致的心力衰竭Killip分级：Ⅰ级尚无明显心衰；Ⅱ级有左心衰，肺部啰音50%肺野；Ⅲ级有急性肺水肿，全肺干湿啰音；Ⅳ级有心源性休克心源性休克是泵衰竭的严重阶段，但如兼有肺水肿则情况最严重。26病理生理心室重塑左心室体积增大、形状改变梗死节段心肌变薄和非梗死节段心肌增厚，影响心室的收缩效应及电活动27六、临床表现症状先兆：50%~81.2%发病前数日有乏力、胸闷、频发心绞痛、以UA发作为主疼痛：持续、压榨感、濒死感、放射痛全身症状：发热、心动过速、白细胞增高等胃肠道症状：恶心、呕吐、上腹胀痛、肠胀气28临床表现29临床表现心律失常：最多见为室性，多发生在24小时内，注意5种室颤先兆其次为AVB多见于下壁心梗，及束支阻滞前壁心梗＋AVB：梗死广泛，提示左主干、两支以上病变低血压和休克：休克见于20%的患者，为心源性心力衰竭：主要是急性左心衰竭。发生率32%～48%。严重者可发生肺水肿30临床表现心脏体征1、心率增快或减慢、心界可大可正常；2、第一心音减弱，可有奔马律；3、可有心包摩擦音；4、心尖部收缩期杂音或伴有收缩中晚期喀喇音5、血压下降6、其他：如心律失常、心力衰竭及休克的相关体征31临床表现右室梗死特点最特异的改变：V3R、V4R、V5RST段抬高≥0.1mv典型三联征：低血压、无肺部啰音、颈静脉充盈或Kussmaul征（吸气时颈静脉充盈）急性下壁心肌梗死中，50％存在右室梗死，有明确血流动力学改变的仅10～15％下壁伴右室梗死者死亡率明显增加32七、实验室和其他检查：心电图STEMI心电图特征性改变：面向MI区背向MI区QRS波病理性Q波（心肌坏死）R波增高ST段ST段弓背抬高（心肌损伤）ST段压低T波T波倒置（心肌缺血）T波直立增高33STEMI心电图特征性改变示意图坏死区损伤区缺血区正常区面向心梗区背向心梗区出现病理性Q波ST段弓背向上抬高T波倒置T波直立增高ST段压低R波增高左心室室壁左心室心腔34353637STEMI心电图的动态性改变分期时间心电图表现早期（超急性期）数分钟ST抬高T高大无Q波急性期小时→日→周T下降→倒置ST抬高→下降Q波出现近期（亚急期）数周→月ST段正常Q波T波改变陈旧期（愈合期）3～6月后ST-T正常或T稍异常Q波38STEMI心电图的动态演变过程A－正常时B、C－超急性期D－急性期E－亚急性期F－慢性期39急性广泛前壁、高侧壁心肌梗死40急性广泛前壁心肌梗死41急性广泛前壁心肌梗死42陈旧性下壁心肌梗死43心电图NSTEMI的心电图表现：第一类：无病理性的Q波有普遍性的ST段压低≥0.1mv，aVR、V1导联ST段抬高对称性T波倒置（注意：动态性的演变）第二类：无病理性的Q波无ST段的变化仅有T波的倒置44心电图NSTEMI的心电图动态性改变第一类：ST段普遍压低（aVR、V1除外）---T波倒置加深呈对称型—ST-T改变数日或数周后恢复。第二类：T波改变在1~6个月内恢复45心肌梗死的定位和定范围定位下壁：Ⅱ、Ⅲ、AVF前间隔：V1、V2、V3广泛前壁：V1、V2、V3、V4、V5~V6高侧壁：Ⅰ、AVL后壁：V7~V8右室：AVR、V3R~V5R46血心肌坏死标记物升高时间高峰时间恢复时间肌红蛋白1-2h12h24-48hcTn-I3-4h11-24h7-10dcTn-T3-4h24-48h10-14dCK-MB4h16-24h3-4dCK6-10h12h3-4dAST6-10h24h3-6dLDH6-10h2-3d1-2w天冬氨酸转氨酶（AST），应同时测丙氨酸转氨酶（ALT）ASTALT时方有意义47血心肌坏死标记物48血心肌坏死标记物肌红蛋白：早期诊断，敏感，特异性不强cTn-I、cTn-T：敏感性好，特异性强，但持续时间长，不利于再次心梗的诊断。CK-MB：敏感性及特异性均较好，可早期诊断，或判断再次心梗心肌酶谱应强调动态改变，一成不变的酶学持续性的升高，几乎可排除心梗的诊断如进行性肌萎缩症心肌酶的浓度与心肌损害范围呈正相关49超声心动图了解室壁活动（阶段性运动异常）、左室功能诊断室壁瘤/乳头肌功能不全放射性核素心肌显象/血池扫描单光子发射计算机化体层显像（SPECT)及正电子发射体层显像（PET)可观察心室壁的运动，判断心室功能及观察心肌的代谢变化，判断心肌的存活等。其他检查50八、诊断与鉴别诊断WHO诊断标准典型的缺血性胸痛的临床表现特征性的心电图动态演变心肌酶学的动态改变51诊断与鉴别诊断老年患者、糖尿病患者常缺乏典型的胸痛表现，常以突发严重心律失常、休克、重度心衰为首发症状，突发较重持久的胸闷胸痛等一旦考虑到本病，应先按AMI处理，再尽快确诊对NSTEMI，血清肌钙蛋白测定价值更大52新的AMI诊断指南：心肌损伤标记物显著增高（CK-MB、TnT/I)并且具有下述一项即可诊断1）新出现的病理性Q波2）ST-T动态改变3）典型胸痛症状4）心脏冠脉介入治疗后53心前区疼痛病史、体检和系列心电图急性冠脉综合征（ACS）持续ST段抬高ST段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高STEMITnI(TnT)升高TnI(TnT)升高54诊断与鉴别诊断鉴别诊断1、心绞痛2、急性心包炎3、急性肺动脉栓塞4、急腹症5、主动脉夹层55诊断与鉴别诊断：心绞痛鉴别诊断项目心绞痛急性心肌梗死疼痛部位胸骨上、中段之后相同，可较低-上腹性质压榨性、窒息性相同，程度剧烈诱因劳力情绪受寒饱食不常有时限1～5min,15min数小时或1～2天频率频繁发作不频繁硝酸甘油显著缓解作用较差气喘肺水肿极少常有血压升高或正常降低，休克心包摩擦音无可有坏死物质吸收无常有心肌酶升高无有心电图无或ST-T改变特征性和动态性改变56诊断与鉴别诊断：急性心包炎鉴别项目急性心包炎急性心肌梗死胸痛与发热同时出现胸痛后出现发热呼吸咳嗽时有胸痛加重无前倾前屈位有胸痛缓解无心电图病理Q波无常有ST抬高除aVR外导联梗死相关导联弓背向下弓背向上心肌酶正常动态曲线演变超声心动图心包积液室壁运动异常57诊断与鉴别诊断急性肺动脉栓塞易患因素－下肢静脉血栓形成三联征：呼吸困难、咯血、胸痛右心负荷急剧增加的表现D-二聚体：敏感性高，500ug/L可排除此症心电图：SⅠQⅢTⅢ肺血管造影－“金标准”其他检查：核素肺通气/灌注扫描、螺旋CT、MRI等58诊断与鉴别诊断急腹症急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等根据典型的病史、心电图及心肌酶可以鉴别59诊断与鉴别诊断主动脉夹层－溶栓的禁忌症，必须鉴别胸痛一开始即达高峰，可放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢血压、脉搏可有差异无心电图特征性和动态性改变无心肌酶动态改变血管造影其他检查：UCG、MRI、X线等有助于鉴别60九、并发症乳头肌功能失调或断裂－50％心尖区收缩中晚期喀喇音心力衰竭体征整体断裂少见，多见于下壁心梗，心衰症状明显，死亡率高61乳头肌断裂62乳头肌断裂63并发症室壁瘤－5～20％左心界扩大，搏动弥散心电图ST段持续性抬高反常搏动，透视、心超等可见646566并发症心肌梗死后综合症－10％表现为心包炎、胸膜炎或肺炎等，发热胸痛等栓塞－1～6％左心室附壁血栓脱落－体循环栓塞下肢静脉血栓－肺循环栓塞，肺梗死心脏破裂－少见心室游离壁破裂－心包填塞室间隔破裂、穿孔－胸骨左缘3～4肋间响亮的收缩期杂音67LeftVentricularThrombus68心脏破裂C69十、STEMI治疗治疗原则“时间