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超声诊断学第五章消化系疾病30第五章消化系疾病第一节肝脏一、肝脏解剖肝脏是人体中最大的实质脏器，呈楔形，主要位于右上腹，并延达左上腹。其上界在右锁骨中线第5前肋的上缘，下界与右季肋缘相齐。肝的上面与膈肌相附，称为膈面，下面为脏面。肝的膈面附有镰状韧带，将肝分成左、右两叶。脏面有H形的两条纵沟和一条横沟。右纵沟由前部的胆囊窝和后部的下腔静脉窝组成，肝静脉在下腔静脉窝后上端注入下腔静脉处，即为第二肝门所在。左纵沟由脐静脉窝和静脉韧带构成。横沟为第一肝门部位，有血管和胆管通过。肝脏内存在的裂隙，将其分为五个叶。以下腔静脉窝和胆囊窝为标志的正中裂将肝脏分为右叶和左叶；起于脐切迹，抵于肝左静脉入下腔静脉处的左叶间裂将左半肝分为左内叶和左外叶；起自肝右下缘切迹，向后上抵于肝右静脉下腔入口处的右叶间裂将肝脏分为右前叶和右后叶；起、止于门静脉矢状部和肝左静脉根部的静脉导管索形成背裂的一部分，尾状叶位于其后。二、正常肝脏的超声表现在上腹部纵切扫描查，肝脏呈类三角形，横断或肋缘下斜切时，显示为以肝门为中心的类扇形图像。肝脏的厚度在左肋缘处肝左叶小于5cm，右锁骨中线处肝右叶一般不大于13cm。正常肝实质呈稍低的细小点状回声，分布均匀。一般而言，肝实质回声比肾实质稍强，比胰腺稍弱或相似。肝内门静脉沿肝脏长轴走行，近第一肝门处较粗，在肝左叶内门静脉左支横部、矢状部、左内支、左外上支、左外下支呈“工”字形分布。胆管伴行于门静脉左右支腹侧。于剑突下或右肋缘下向肝膈面斜断扫查，可见左、中、右三支肝静脉呈放射状汇集于第二肝门与门静脉支垂直交叉分布，由于其不在一个平面上，故难以同时显示。肝右静脉走行于右叶间裂内，是肝右前叶与右后叶的分界标志。肝中静脉将肝脏分为左叶和右叶。肝左静脉近端与门静脉左支矢状段是识别肝左外叶与左内叶的标志，门静脉左支横段是识别肝左叶与尾状叶的标志。三、肝脏常见疾病的超声表现肝硬化【临床概述】慢性肝炎并肝硬化是肝脏的常见疾病；以肝细胞变性、坏死、纤维组织增生和再生结节形成为主要病理过程。国内乙型肝炎是其主要病因。临床主要表现为肝功能损害，门静脉高压和腹水。【超声表现】肝形态失常，各叶大小比例失调，常见右叶缩小，左叶和尾叶增大，严重者肝门右移，肝表面不平整，高低不平。边缘变圆钝。肝实质回声弥漫增强、增粗、不均，可有结节状区超声诊断学第五章消化系疾病31域，但不同于肿瘤，无明确边界。肝内正常纹理结构紊乱，肝内静脉分支僵直变细甚至消失。肝硬化严重者，门静脉肝外支常增宽而肝内分支变细。门静脉管腔内可见实性充填的栓子。因门静脉高压，可出现脾肿大，脾门区静脉增粗迂曲呈团状。门脉系统血管扩张、侧支循环及腹水。彩色多谱勒检查，门静脉内血流增宽速度减慢，可呈双向血流或因血栓而呈充盈缺损。肝动脉因代偿而血流增加、流速增高。侧支循环内显示血流信号。【其他影像学表现】1、腹平片：可见右膈顶升高或局限性膨隆，膈面欠光滑右肋隔角变钝。右侧胁腹线增厚，模糊甚至消失。有时在肝影内出现气液平面。2、CT平扫：肝硬化的纤维疤痕使肝叶缩小，再生结节和脂肪浸润则使肝叶增大。再生结节一般呈等密度，偶尔呈高密度。由于肝右叶和／或肝左叶萎缩致肝裂增宽，右叶的增大或缩小可使肝门和胆囊移位。另外，多伴有脾大，超过5个肋单元。腹腔积液表现为肝外缘或腹腔周围有一圈水样低密度影。还有门静脉高压所致的门静脉、脾静脉和侧支循环血管的扩张扭曲，多在脾门和贲门胃底之间形成一团类圆形或条状扭曲的软组织影。3、MRI：所见肝脏形态改变与CT相似。也伴发脾大、腹腔积液等。肝硬化再生结节，T1加权像一般呈等强度信号，内含脂质较多时呈高强度信号；T2加权像再生结节多呈低强度信号。迂曲扩张的侧支循环血管多在脾门和胃底间呈低或无信号的结节状或条状结构。脂肪肝【临床概述】脂肪肝是肝内脂肪的含量超过正常，肝细胞内出现大量脂肪颗粒而形成。常见的病因为中毒性、营养性与代谢性等。脂肪肝时，细胞质内出现类脂空泡，严重的脂肪肝的肝细胞类似脂肪组织的脂细胞，细胞核被压缩呈偏心位，仅见有少量细胞质。经治疗后，脂肪肝可逆转恢复正常。长期严重的脂肪肝可发展为肝硬化。【超声表现】分为弥漫型和局限型。前者肝脏弥漫性增大，表面平整，边缘变钝。实质回声细密、增强，深部回声减弱，脂肪浸润严重的患者，即使增益开到最大，也不能显示远场肝脏。肝内管道显示模糊或不显示。肝脏局限性脂肪变时，因脂肪浸润程度不同而表现差异较大。早期，小片肝实质浸润时，呈高回声结节，形状不规则。随着浸润范围的扩大，可呈现以肝裂为分界的肝叶段强回声改变。到后期，整个肝脏几乎被脂肪浸润，回声增强，残存小片相对正常肝组织表现为弱回声区，边界清楚，无占位效应。肝囊肿【临床概述】肝囊肿是肝内非寄生虫性囊肿，是一种生长极慢的良性病变，可单个性也可多个性或多房性发生，其大小不一，小者3mm左右，大者10cm以上。有属于先天性的疾病，也有是老年人组织退行性的改变。临床多无症状。【超声表现】5mm大小的肝囊肿即可被超声显示。呈圆形或椭圆形无回声区，囊壁回声菲薄而光滑。位于肝脏表浅部位的囊肿或位于非聚焦带的小囊肿，液性暗区可显示不清，仅呈一带状低回声，但此时其后方明显的长条状强回声带有助于诊断。当囊内有出血、感染、脱落的上皮细胞或胆固醇颗粒时，其内出现回声点，如囊肿反复并发感染囊壁可厚达l～2cm。因囊肿透超声诊断学第五章消化系疾病32声性好，无回声衰减，其后方及深部组织可产生增强效应，侧方声影内收，较小的囊肿仅显示前后壁亮线而侧壁不清。注意与实性肿块鉴别。【其他影像学表现】1．腹平片：肝区见有环形或弧形囊壁钙化。2．CT平扫：肝囊肿呈单个或数个圆形、椭圆形均匀低密度灶，边缘光滑锐利，CT值0～15Hu。小的囊肿受容积效应影响CT值偏高。增强扫描囊肿无强化，但边界在肝强化的衬托下显示清楚锐利。3．MRI：肝囊肿于T1加权像呈强度极低的信号区，质子密度加权像呈等强度信号，T2加权像呈高强度信号。信号强度均匀，边缘清楚锐利。Gd－DTPA增强扫描，T1加权像极低强度信号区无强化。肝脓肿【临床概述】肝脓肿多由细菌和阿米巴原虫感染引起。常发生于肝右叶。前者可多发，后者多单发，常较大。临床多有高烧肝大及肝区疼痛病史。【超声表现】⒈细菌性肝脓肿表现为：（1）肝脏常增大，膈肌运动受限，可并发右侧胸腔积液或膈下积脓。（2）脓肿单发或多发，呈圆形、椭圆形。（3）囊壁多数较厚，达3mm以上，内缘不整齐，与肝实质分界清楚，少数边界模糊。（4）根据液化程度的不同，脓腔可呈弱回声、等回声或强回声，分布不均匀。（5）病灶后方回声增强。（6）脓腔内可出现气体回声团。（7）体位振动无回声区可呈起伏状态，或见内部反射体变位。⑧脓肿早期，液化不明显时，病变区呈实性回声或强回声，边缘可出现弱回声带，后方回声可轻度增强。动态观察，可与实性肿块鉴别。⒉阿米巴肝脓肿超声表现有以下特点（1）脓腔一般较大，多位于肝的边缘部。（2）提高增益，脓腔内呈现细小、均匀的弱回声点。（3）脓肿后方回声仅仅轻度增强。（4）脓肿壁较不清楚。（5）病变区肝脏局部肿大明显。【其他影像学表现】1、腹平片：可见右膈顶升高或局限性膨隆，膈面欠光滑右肋隔角变钝。右侧胁腹线增厚，模糊甚至消失。有时在肝影内出现气液平面。2、CT平扫：见边界较为清楚的圆形或椭圆形低密度区。增强扫描低密度区无强化，周壁则呈环状强化。有时低密度区由强化环包绕后其外周又有一圈低密度带，呈所谓“双靶征”。多房性者可有“花瓣形征”。低密度区见有气体或液平面时则有较大诊断意义。3、MRI：急性肝脓肿T1加权像呈圆或椭圆形低强度信号区，壁呈略低于正常肝的环形信号带，厚约3～5mm；T2加权像多呈大片状高强度信号，有时在脓肿区中央出现更高信号强度。慢性肝脓肿时，T1加权像呈等信号强度、T2加权像呈高强度信号。脓肿外壁T1、T2加权像均呈低强度信号，故脓肿壁呈同心环状改变。肝包虫病【临床概述】肝包虫病又名肝包虫囊肿或肝棘球拗病。我国主要流行于新疆、内蒙、青海、西藏等省超声诊断学第五章消化系疾病33区。分为单房型棘球幼病和多房型棘球幼病。前者又称为棘球幼病或包虫囊肿，临床较为常见，是由细粒球绦虫的虫卵感染所致。后者又称泡球蚴病，是一少见的寄生虫病。是由多房型棘球绦虫或多房泡球绦虫的虫卵在肝内发育而成。【超声表现】肝包虫囊肿声像图表现为以下五分型：I型囊壁增厚呈双层的母囊内有数目不定、大小不等的小囊，可呈蜂窝状或车轮状聚集在母囊内。常见小子囊在囊液中漂游、底部见囊砂回声。II型边界清楚的单发囊肿，内无小囊，囊壁的厚薄与病程有关。偶见内囊膜分离，在囊液中漂浮，完全分离时，表现为“水百合花”图象。Ⅲ型肝内见多个囊肿，为多发包虫或外生性子囊而成。囊壁及囊内回声随病程长短而表现不同。Ⅳ型包虫感染的脓液与蜕变的子囊等混杂而成。表现为形状不规、回声不均的团块，局部可有液性暗区及钙化的强回声团。V型包虫子囊退化、囊液吸收后表现为强回声团，边界清楚，似实性肿块，可见钙化灶。【其他影像学表现】1、腹平片：可见肝脏阴影增大，或见囊壁壳状钙化及其内容物的斑点状钙化。囊肿破溃肝影内可见液平面。2、CT平扫：包虫囊肿呈圆形或椭圆形低密度区，边界清楚，周围包绕密度稍高的薄层囊壁。增强扫描病变无强化。多房性病灶可清楚显示囊壁和囊内分隔。一旦内囊破裂可发生内囊壁分离而呈双层囊壁，或为内囊壁卷曲漂浮形成不规则线状影。3、MRI：T1加权像呈单发或多发的圆形或卵圆形低强度信号区，边界清楚；T2加权像则呈高强度信号。此外，MRI能观察到囊壁和囊内分隔。肝血管瘤【临床概述】肝血管瘤系肝内最常见的良性肿瘤。是肝内血管系统的集中过度生长形成缓慢流动的血管湖。组织学上根据瘤体内纤维组织的多少可分为四型：海绵状血管瘤、硬化性血管瘤、血管内皮细胞瘤和毛细血管瘤四型。其中以海绵状血管瘤最多见。【超声表现】肝血管瘤瘤体可呈高回声、弱回声和混合回声，高回声型多见。根据肿瘤大小表现有所不同。直径小于2cm的小血管瘤多呈圆形或椭圆形的致密高回声团，境界极为分明。直径在2～4cm的中等血管瘤亦多为高回声型，但在肿块内可见虫蚀状的小弱回声区。大于4cm的血管瘤多为混合回声，并可出现管道样结构。边界多较清楚，呈椭圆形或多边形。剑突下巨大的血管瘤加压探头后可有压缩变形。弱回声型血管瘤少见，其周边的增强回声带是其重要特征。脂肪肝中的血管瘤亦可呈弱回声。血管瘤无肿瘤周边的弱回声晕，边缘不光滑，多数高回声型血管瘤后方回声不增强。【其他影像学表现】1、．腹平片：见肝影增大，肝区内偶见静脉石影。2、肝动脉造影：肝血管瘤表现典型，动脉期即见肿瘤区域有许多血管湖，造影剂在“湖内”停留时间较长，至静脉期仍不消失。3、CT平扫：肝血管瘤呈类圆形低密度灶，边界较清，密度与门静脉相仿，多数均匀。增强扫描多数血管瘤表现为瘤周呈结节状、片状或连续环状强化，其密度与同层腹主动脉和肝血管的密度相仿。随时间后延，瘤周强化灶逐渐融合增大向病灶中央扩展，而密度逐渐减低，最终整个病灶可被造影剂充填呈等密度。超声诊断学第五章消化系疾病344、MRI：T1加权像肝血管瘤多呈均匀的类圆形低强度信号区，质子密度加权像呈均匀的高强度信号区。T2加权像一般也呈均匀的高强度信号，边界清楚。瘤体内有纤维变或囊变，信号强度不均匀，纤维化部分呈低强度信号。5、肝脏放射性核素显像：肝内血管瘤呈局限性放射缺损区。若行肝血池显像血管瘤部位则呈明显的放射浓集区，称“过度充盈”。延迟两小时后征象更为明显。原发性肝癌【临床概述】原发性肝癌为我国常见恶性肿痛之一。病因尚不明了。目前认为与肝硬化、慢性肝炎、黄曲霉素感染等有关。临床上肝癌同时伴肝硬化者近80％。肝癌的大体病理类型可分为三型：巨块型：直径一般在5cm以上；结节型：可单个结节或多个结节；弥漫型：许多小的癌结节弥散分布，多伴肝硬化。从组织学类型可分为肝细胞型肝癌、胆管细胞型肝癌和混合型肝癌三类。90％为肝细胞癌。【超声表现】直接征象：1、巨块型肝内巨大的实性肿块，呈圆形、椭圆形或分叶状，瘤体边缘多规则，外周常绕以称为声晕弱回声暗带，与肝实质分界清楚。肿块多呈不均匀的强回声，中心