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授课班级：2011农医班授课时间：2013.3.22授课教师：李薄冰第六章昏迷第一节概念及病因第二节检查要点第三节诊断和鉴别诊断第四节治疗原则学习目标说出昏迷的常见病因了解昏迷的检查要点理解昏迷的诊断思路掌握昏迷的治疗原则培养对疑难危重患者的急诊急救思路概念昏迷(coma)意识障碍的严重阶段，表现为意识持续的中断或完全丧失，对内外环境不能够认识，由于脑功能受到高度抑制而产生意识丧失和随意运动消失，并对刺激反应异常或反射活动异常的一种病理状态觉醒程度的分类觉醒程度的分类病因全身性疾病昏迷脑局灶病变临床表现嗜睡昏睡浅昏迷深昏迷1首先应注意生命体征，如意识状态、呼吸、脉搏、血压等2采取紧急措施清除气道分泌物或异物，保持呼吸道通畅，进行有效通气和维持循环3迅速作做出病因诊断诊断与鉴别诊断诊断依据正确诊断病史及症状辅助检查体格检查一般检查皮肤黏膜观察皮肤颜色、出汗湿度、皮疹、出血点及外伤等一般检查全身检查有无皮肤外伤、熊猫眼、耳鼻漏等1血尿常规、血气分析、血氨、血电解质2脑脊液检查3根据病史及病情行相关检查辅助检查昏迷的诊断流程无神经系统症状与体征，结合血糖及生化判断有神经系统症状，结合病史判断有脑膜刺激征、颅内压升高表现，结合脑脊液判断鉴别诊断木僵闭锁综合征有眼睑活动，不能言语，四肢不能动，其思维表达方式为眼睑和眼球的活动常见于精神分裂症患者晕厥精神抑制状态突然而短暂的意识丧失伴有身体姿势不能保持，并能很快恢复的一类临床综合征常见于癔症或受严重精神打击，起病突然，对外界刺激无反应，神经系统检查正常鉴别诊断急诊处理一般治疗病因治疗密切观察急救处理转诊晕厥与眩晕、癫痫和昏迷的鉴别晕厥眩晕癫痫小发作癫痫大发作昏迷发病诱因体虚、自主神经功能紊乱与头部运动位置有关无无引起昏迷的基础病发病先兆头晕、目眩、心悸、恶心、出汗等无无短暂胸闷、气促无明显预兆意识状态丧失，持续时间短清楚丧失丧失，持续时间长丧失发作血压降低不变不变不变或升高不定发作后表现乏力、头昏、肢体凉、恶心、排便感乏力、头昏、站立不稳短暂刻板、无意义动作头痛、周身酸痛，乏力，朦胧状态，嗜睡主要为原来疾病的症状与体征晕厥眩晕癫痫小发作癫痫大发作昏迷症状与体征突然倒下，面色苍白、无抽搐、四肢凉,无咬舌或尿失禁自身或视物有旋转或摇晃感，伴恶心呕吐、耳鸣突然中止行进的活动，面色泛白，双眼凝视发呆强直-阵挛性抽搐，面色苍白→青紫→转红，可咬舌、尿失禁、瞳孔扩大，对光反射消失，病理征阳性逐渐意识丧失，由浅入深,病理反射阳性，大小便失禁，瞳孔反射消失，神志障碍，持续时间长晕厥与眩晕、癫痫和昏迷的鉴别昏迷是临床急救工作中常见的急危重症。通过详细询问病史，全面查体，有针对性的检查以尽快确诊。案例6-1患者男，59岁。因“突发神志不清2小时”入院。既往有高血压病史17年，控制不理想。2小时前生气后自述头痛，之后呕吐、神志不清。问：①初步诊断？②查体重点注意哪些体征？③…④要明确诊断还需要做哪些必要检查？参考答案脑出血，颅内高压，原发性高血压体征检查的全部内容，相对来说比较重要的有：生命体征、瞳孔、眼底检查、神经反射局限性病变临床疑诊脑出血时首选CT检查；MRI检查可发现CT不能确定的脑干或小脑少量出血；DSA在脑出血原因的鉴别上仍意义重大；脑出血诊断明确者一般不做脑脊液检查，以防脑疝发生，但在无条件做脑CT扫描或脑MRI检查时，腰穿仍有一定诊断价值