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1天津医科大学授课教案（共7页、第1页）课程名称：内科学课程内容：甲状腺功能减退教师姓名：王艳萍职称：副主任医师教学日期：2014年11月4日9时—10时授课对象：基础医学院2011年级临床4班、麻醉（本科）教材版本：《内科学》第8版授课方式：课堂授课学时数：1听课人数：本单元或章节的教学目的与要求：㈠掌握：1.本症的临床表现，诊断要点和鉴别诊断。2.本症的药物治疗原则。3.粘液水肿型昏迷的治疗原则。㈡熟悉：1.熟悉本病的病因分类。2.实验室检查㈢了解：甲状腺激素过少多时的病理生理改变。授课主要内容及学时分配：㈠授课内容：1.概述1.1、概述甲减的概念及临床特征。简要介绍甲状腺炎引起的甲状腺功能减退。1.2、甲减的病因分类。2.临床表现：结合甲状腺素的生理作用，阐述甲状腺激素分泌过少对下丘脑-垂体-靶器官功能及各系统的广泛影响。3.实验室检查：甲状腺摄I131率，血清FT3、FT4（或TT3、TT4）及TSH测定，T3抑制实验及TRH兴奋试验。4.诊断和鉴别诊断：讲解诊断指标，强调鉴别诊断。5.治疗5.1、终生替代治疗。5.2、详述替代治疗的注意事项5.3、强调粘液水肿型昏迷的治疗。㈡见习内容：1.临床病例分析2.提问重点、难点及对学生要求（包括掌握、熟悉、了解、自学）【重点】1.本症的临床表现，诊断要点和鉴别诊断。2.本症的药物治疗原则。【难点】2粘液水肿型昏迷的治疗原则。要求：㈠熟悉甲状腺激素过少多时的病理生理改变，熟悉本病的病因分类。㈡熟悉本症的临床表现，诊断要点和鉴别诊断。㈢熟悉本症的药物治疗原则。㈣掌握粘液水肿型昏迷的治疗原则。外语词汇：原发性甲减（primaryhypothyroidism）；中枢性甲减（centralhypothyroidism）；临床甲减overthypothyroidism亚临床甲减subclinicalhypothyroidism低T3综合征（euthyroidsicksydrome，ESS）辅助教学情况：多媒体辅助教学复习思考题：甲减的临床表现和诊断、鉴别诊断，血清FT3、FT4（或TT3、TT4）及TSH测定，T3抑制实验及TRH兴奋试验。左甲状腺素的治疗原则和注意事项，粘液水肿型昏迷的治疗。参考资料：《内科学》第8版2012中国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南2012中国妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南主任签字：年月日教务处制天津医科大学授课教案（共页、第页）甲状腺功能减退症hypothyroidism定义：甲状腺功能减退症hypothyroidism，简称甲减，由各种原因导致的低甲状腺激素血症或甲状腺激素抵抗而引起的全身性低代谢综合征，病理特征：粘多糖在组织和皮肤堆积，表现为黏液性水肿（myxedema）。患病率：国外0.8%～1.0%，国内1.0%发病率：国外3.5/1000，国内2.9/1000分类：(一)病变部位：1.原发性甲减（primaryhypothyroidism）；占95%，且90%以上由自身免疫、甲状腺手术、甲亢131I治疗后所致。2.中枢性甲减（centralhypothyroidism）；包括三发性甲减3.甲状腺激素抵抗综合征(二)病变原因：药物性甲减3手术后甲减131I治疗后甲减特发性甲减垂体或下丘脑肿瘤手术后甲减(三)甲减程度：临床甲减overthypothyroidism亚临床甲减subclinicalhypothyroidism病因：1成人原发性甲状腺功能减退症，占成人甲减90%～95%，1）自身免疫损伤：最常见自身免疫性甲状腺炎，包括桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎、产后甲状腺炎等。2）甲状腺破坏：手术、放射碘治疗。10年甲减累积发生率为40%～70%。3）碘过量：可引起具有潜在性甲状腺疾病者发生甲减，也可诱发和加重自身免疫性甲状腺炎。含碘药物胺碘酮amiodarone诱发甲减发生率是5%～22%4）抗甲状腺药物：锂盐、硫脲类、咪唑类。2呆小病（又称克汀病，cretinism）胎儿或新生儿期临床表现：详细询问病史有助于本病诊断。发病隐匿，不少缺乏特异症状和体征。症状以代谢率减低和交感神经兴奋性下降为主。轻症早期无特异症状。一一般表现：易疲劳、怕冷、体重增加、记忆力减退、反应迟钝、嗜睡、精神抑郁、便秘、月经不调、肌肉痉挛。体检：表情淡漠、面色苍白、皮肤干燥发凉、粗糙脱屑、颜面、眼睑和手皮肤浮肿，声音嘶哑、毛发稀疏、眉毛外1/3脱落。手脚皮肤呈姜黄色—高胡萝卜素血症。二肌肉与关节：肌肉乏力、暂时性肌强直、痉挛、疼痛、嚼肌、胸锁乳突肌、股四头肌、和手部肌肉进行性肌萎缩。腱反射的弛缓期特征性延长，超过350ms（正常240~320ms），跟腱反射的半弛缓时间明显延长。三心血管系统：心肌黏液性水致心肌收缩力损伤、心动过缓、心排血量下降。ECG示低电压。心肌间质水肿、非特异性心肌纤维肿胀、左心室扩张和心包积液——心脏增大。高发冠心病，心绞痛在甲减时减轻，用左甲状腺素治疗后加重。10%伴高血压。四血液系统：贫血，原因1甲状腺激素缺乏致血红蛋白合成障碍；2肠道吸收铁障碍；3肠道吸收叶酸障碍；4恶性贫血，与自身免疫性甲状腺炎伴发的器官特异性自身免疫病。五消化系统：厌食、腹胀、便秘，严重出现麻痹性肠梗阻或黏液水肿性巨结肠。六内分泌系统：女性月经紊乱，或月经过多、闭经。Schmidt综合征：原发性甲减伴特发性肾上腺皮质功能减退和1型糖尿病，多发性内分泌自身免疫综合征的一种。七黏液性水肿昏迷：严重时，见于冬季寒冷时。诱因：严重的全身性疾病、甲状腺激素替代治疗中断、寒冷、手术、麻醉和使用镇静药。表现：嗜睡、低体温（35℃）、呼吸徐缓、心动过缓、血压下降、四肢肌肉松弛、反射减弱或消失，甚至昏迷、休克、肾功能不全危及生命。4实验室检查：一血清甲状腺激素和TSH：TSH↑、FT4↓——诊断必备指标；TT4↓；TT3、FT3正常或减低；亚临床甲减：仅血清TSH↑，TT4、FT4正常。二甲状腺自身抗体血清TPOAb、TgAb：确定甲减病因的重要指标和诊断自身免疫性甲状腺炎（桥本甲状腺炎和萎缩性甲状腺炎）的主要指标。前者意义较为肯定。日本学者经甲状腺细针穿刺细胞学检查证实，TPOAb阳性者甲状腺均有淋巴细胞浸润。如果血清TPOAb阳性，伴有TSH增高，说明甲状腺细胞已经发生损伤。我国学者随访5年甲状腺抗体阳性、甲状腺功能正常的个体，发现初访TPOAb＞50IU/ml和TgAb＞40IU/ml→临床甲减和亚临床甲减发生率显著增加。三其它检查：1.血红蛋白：轻、中度正常细胞、正常色素性贫血。2.生化检查：血清TC、LDL-C↑，HDL-C↓，同型半胱氨酸（Hcy）↑，CK、LDH↑。3.少数长期严重病例导致垂体增生、蝶鞍增大。部分患者血清催乳素（PRL）增高（溢乳）。131I摄取率：减低。X线检查：心脏两侧扩大，可伴心包积液和胸腔积液。部分患者蝶鞍增大。诊断：1甲减的症状和体征2TSH↑、FT4↓——原发性甲减，进一步寻找病因。如果TPOAb阳性，考虑病因为自身免疫甲状腺炎。3如果TSH正常或↓，TT4↓、FT4↓——中枢性甲减，作TRH兴奋试验，进一步寻找垂体或下丘脑病变。TRH兴奋试验：鉴别原发性甲减、垂体性甲减、下丘脑性甲减。静脉注射TRH后，TSH不增高者——垂体性甲减；延迟增高者——下丘脑性甲减；增高基础上进一步增高者——原发性甲减。鉴别诊断：一贫血：营养性贫血（缺铁性、巨幼红性贫血）、自身免疫性贫血、脾功能亢进、慢性肾衰、血液系统肿瘤等等。二蝶鞍增大：垂体瘤。伴溢乳者，与垂体催乳素瘤鉴别，MRI检查。三心包积液：其它原因（感染、低蛋白血症）。四水肿：与特发性水肿鉴别。五低T3综合征：也称为甲状腺功能正常的病态综合征（euthyroidsicksydrome，ESS），指非甲状腺疾病原因引起的伴有低T3的综合征。严重的全身性疾病、创伤、心理疾病导致甲状腺激素变化，反映了机体内分泌系统对疾病的适应性反应。主要表现：TT3、FT3都减低，血清rT3增高，T4、TSH正常。疾病的严重程度与T3降低的程度相关，危重时T4水平降低。原因：①5’脱碘酶的活性被抑制，外周组织T4向T3转换减少；②T4的内环脱碘酶被激活，T4向rT3转换增加——T3降低，rT3增加。5治疗：（一）左甲状腺素（L-T4）治疗：目标将TSH和甲状腺激素水平恢复到正常范围，通常终身替代治疗。剂量取决于病情、年龄、体重和个体差异。1首选左甲状腺素（L-T4）：半衰期为7日，吸收缓慢，每天晨间服药一次；替代剂量：成人50～200ug/d（1.6～1.8ug/kg.d）；平均125ug/d.儿童：较高剂量2.0ug/kg.d。老年患者：1.0ug/kg.d。初始量：12.5～25ug/d，每4～6周增加12.5ug/d，避免诱发和加重冠心病。妊娠：增加30%～50%。甲状腺癌术后：2.2ug/kg.d＜50岁，既往无心脏病史，可以尽快达到完全替代剂量。＞50岁，先检查心脏状态。初始量：25～50ug/d，每1～2周增加25ug/d，直至达最佳疗效。缺血性心脏病：起始剂量宜小，调整剂量宜慢，防止诱发和加重心脏病。2甲状腺片：动物甲状腺干制剂，60mg大致相当于L-T4100ug，但甲状腺激素含量不恒定，T3/T4比值较高，易导致高T3血症。很少使用。3L-T3：起效快，持续时间短，一般不用于替代治疗。替代治疗的注意事项：1目标：TSH和甲状腺激素水平控制在正常范围，最重要的是TSH，更换剂量后4～6周才可以重新建立下丘脑-垂体-甲状腺轴的平衡；所以治疗初期每4～6周测定激素指标，根据结果调整剂量，直至达标。2个体差异大，单一个体也会因年龄、体重、环境、疾病的变化而引起治疗剂量的改变——每年至少监测两次甲状腺激素水平，L-T4的主要不良反应是过量替代容易诱发和加重冠心病，引起骨质疏松——小剂量开始。3L-T4通过胎盘剂量极小，妊娠时剂量加大。维持TSH在正常高限，以益于胎儿发育。（二）亚临床甲减的处理：亚临床甲减在下述情况时替代治疗：高胆固醇血症、血清TSH10mU/L。目的：防止动脉粥样硬化的发生和发展；阻止其发展为临床甲减。（三）黏液性水肿昏迷的治疗：1补充甲状腺激素：1）首选L-T3静脉注射，每4小时10ug，直至患者症状改善，清醒后改为口服；或L-T4，首次静脉注射300ug，以后每日50ug，清醒后改为口服。2）无注射剂时予片剂鼻饲：L-T320～30ug，每4～6小时一次，以后每6小时5～15ug；或L-T4首次100～200ug，以后每日50ug，清醒后改为口服。2保温、供氧、保持呼吸道通畅，必要时气管切开或机械通气。3氢化可的松200～300mg/d持续静滴，清醒后逐渐减量。4适量补液：入水量不宜过多。65控制感染，治疗原发病。试题：一名词解释：1甲状腺功能减退症hypothyroidism•简称甲减，由各种原因导致的低甲状腺激素血症或甲状腺激素抵抗而引起的全身性低代谢综合征。•病理特征：粘多糖在组织和皮肤堆积，表现为黏液性水肿（myxedema）2.低T3综合征（euthyroidsicksydrome，ESS）：•指非甲状腺疾病原因引起的伴有低T3的综合征。严重的全身性疾病、创伤、心理疾病导致甲状腺激素变化，反映了机体内分泌系统对疾病的反应。二填空：1.甲减分类：按按病变部位分为：•原发性甲状腺功能减退症（primaryhypothyroidism）；95%•中枢性甲状腺功能减退症（centralhypothyroidism）；下丘脑和垂体病变引起三发性甲状腺功能减退症（tertiaryhypothyroidism）；下丘脑病变引起•甲状腺激素抵抗综合征按病变原因•药物性甲减•131I治疗后甲减•手术后甲减•特发性甲减•垂体或下丘脑肿瘤手术后甲减按甲状腺功能•临床甲减overthypothyroidism•亚临床甲减subclinicalhypothyroidism•简答题：1.甲减的一般症状和体征。甲减的症状和•症状：易疲劳、怕冷、体重增加、记忆力减退、反应迟钝、嗜睡、精神抑郁、便秘、月经不调