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第八章科学思维方法与临床护理决策昆明医学院护理学院袁源Tell：15388838397（A）（B）（C）（D）（E）下面5个图形，请选出与众不同的一个最危险的莫过于我们的想法是我们唯一的想法。--埃米尔·沙尔捷（法国哲学家）我们应该学会思考学生在学完本章后能够：认识与记忆：1.正确阐述评判性思维、临床护理决策的概念。2.简述科学思维方法的发展及演变过程。3.列出科学思维方法的常见形式。4.说明评判性思维的组成和标准。5.说明临床护理决策的类型。学生在学完本章后能够：理解及分析：1.说明护理评判性思维培养的常用方法。2.分析临床护理决策中的影响因素。3.理解临床护理决策的类型及模式。4.举例说明循证护理的基本步骤。5.分析发展临床护理决策能力的策略。学生在学完本章后能够：综合及运用1.初步运用临床护理决策知识分析临床案例。2.运用相应方法提高临床护理决策水平。科学思维（scientificthinking）评判性思维(criticalthinking)决策（decision-making）临床护理决策（clinicalnursingdecision）循证护理（evidence-basednursing,EBN）护士评判性思维能力（nurse’scriticalthinkingcapability）第一节科学思维方法第一节科学思维方法知识点1思维的概念思维的特征知识点2科学思维的方法科学思维的形式知识点3评判性思维的概念组成特点层次标准应用知识点4护理评判性思维能力的培养及测量（一）思维的概念思维是人脑在感知的基础上，对所获得的信息进行比较、分析、抽象、判断及推理的认识活动。属于认知过程的高级阶段。思维过程属于一种理性认识活动，是人脑对客观事物间接、概括的反映，借助语言实现，能揭示事物本质特征及内部规律。一、思维的概念及特征思维概括性物质属性间接性逻辑性（二）思维的特征13思维（thinking）渗出液与漏出液有什么不同？14思维（thinking）科学思维（scientificthinking）是人类智力系统的核心，是人类在学习、认识、操作和其他活动中所表现出来的理解、分析、比较、综合、概括、抽象、推理、讨论等所组成的综合思维，有助于人们正确认识客观事物，并依此做出正确决策。两个基本要素：尊重事实、遵循逻辑两个主要特征：逻辑原则、实验原则观察归纳和演绎分析和综合132二、科学思维方法及形式（一）科学思维的常用方法科学思维逻辑思维创造性思维非逻辑思维数理思维（二）科学思维的常见形式评判性思维三、评判性思维（一）评判性思维的概念评判性思维(criticalthinking)，也称为批判性思维，是指个体在复杂情景中，在反思的基础上灵活应用已有的知识和经验进行分析、推理，做出合理的判断，在面临各种复杂问题及各种选择的时候，对问题的解决方法能够正确地进行取舍，作出抉择。评判性思维中的“critical”评判一词来源于古希腊词“Kritikos”,意思是对事物敢于提出疑问，并进行分析和判断。许多教育研究表明：学生在学习期间所获得的大量知识在毕业后将会遗忘，即使材料内容没有忘记，很快就会在众多的职业领域成为过时的东西。高等教育的改革应注重培养学生在学校期间学习到作用持久的学习技巧和能力。评判性思维能力正是这样一种能发挥长久作用的能力，它对人一生的学习都能起到关键的作用。在大学中对学生评判性思维的培养和促进是未来教育发展的趋势。评判性思维的产生和发展评判性思维是二十世纪30年代德国法兰克福学派创立的一种批判理论。评判性思维(Criticalthinking)的产生与发展二十世纪80年代，评判性思维被引入护理界并受到高度重视，被认为其是高等护理教育毕业生应具备的能力。1989年美国护理联盟在护理本科认证指南中将评判性思维作为衡量护理教育水平的一项重要指标。为什么要注重评判性思维我们期望的护士更有责任心，具有团对合作精神及能独立处理各种问题的能力护士经常参与许多需要深入思考的复杂场合我们必须像做学问那样，考虑问题全面而不单一评判性思维是解决问题从护理的角度来看,评判性思维是对临床复杂护理问题所进行的有目的、有意义、自我调控性的判断、反思、推理及决策过程。如果我们不能进行评判性思考，我们只能片面的解决问题。初学者与有经验者思考问题的对比初学者有经验者知识分散知识有组织、有结构注重执行执行前充分思考制度约束人知道如何完善制度根本问题不明确根本问题明确缺乏自信自信、有重点注重过程、忽视患者反应考虑问题全面资料肤浅资料恰当、具有说服力死板遵守制度分析问题时不断使其得到提高（二）评判性思维的组成智力因素（评判性思维涉及的专业知识）认知技能因素（核心认知技能及相对应的亚技能）情感态度因素（评判性思维涉及的情感态度因素）评判性思维评判性思维对护理工作的意义1.现代护理工作迫切需要评判性思维2.促进护士全面素质的提高护士思维的特点严谨性（Y）敏捷性（Y）依从性（Y）广阔性（N）独立性（N）思维惯性强创新性弱3.促进护理学科发展培训护士：操作者行动者思想者评判性思维对护理工作的意义评判性思维是审慎开放的过程评判性思维是质疑、反思的过程(三）评判性思维的特点评判性思维是主动思考的过程质疑分析否定创新评判性思维的过程尽职层次：思维者开始在专业信念的指导下，以维护服务对象利益为基础，进行专业决策。复杂层次：思维者在做出最终决策前会对方法的利弊进行权衡，然后会选择合适的解决方法。（四）评判性思维的层次基础层次：思维者相信专家对每个问题都有正确答案，且坚信所有问题只有一个答案。（五）评判性思维的标准评判性思维应具有清晰、准确、详尽、正确、相关、可靠、一致、合理、深入、概括、完整、有意义、适当和公正的特点。-伦理标准；评价标准；专业责任标准智力标准(Intellectualstandards)对有关临床现象的正确识别标准；对药物治疗过程中相关现象的正确识别标准；对患者健康教育效果进行有效识别的标准。评价标准(Evaluationcriteria)专业标准(Professionalstandards)（六）评判性思维在护理中的应用在护理教学中的应用在护理临床实践中的应用在护理管理中的应用在护理科研中的应用评判性思维评判性思维在护理管理中的应用1.安全与效率，谁优先2.系统与个人，谁之过3.报告与隐瞒，当如何苛责文化缺陷分享文化评判性思维在护理管理中的应用传统观念现代理念人的特征人不应该出错→人是容易出错的过错原因问题在个人→系统流程有问题责任所在个人责任→集体领导责任解决的办法在行业内部解决→向其他行业学习管理的重点危险管理→安全管理质量与安全质量和安全分→质量和安全有机结合管理的关系离转变护理管理理念（以护理安全为例）评判性思维在护理管理中的应用护理安全管理的核心制度？为什么做了“三查七对”还出错？您叫张三吗？您叫什么名字诱导性思维信任性心理提醒性思维模糊应答盲目应答评判性思维在护理管理中的应用护理安全管理的核心制度？为什么做了“三查七对”还出错？自查自对大脑的思维规律：连续不断输入重复单调信息疲劳感/厌倦感思维分散思维偏差遵循国际患者安全目标，确保医患安全国际患者安全目标（2006）医院认证联合委员国际部(jiontcommissioninternatianal,JCI)1.有效身份确认2.有效交流3.药物安全4.手术部位确认5.预防院内感染6.防止坠床/滑倒质疑假设推理求证评判性思维在护理科研中的应用两种医用手套滑石粉与大鼠软组织反应思维决定行为行为决定作为作为决定地位评判性思维的练习如果你是护士小刘，你应如何思考和判断这样的情况？病例：清晨3点钟，护士小刘看见一病房5床的床头灯亮了，她走进了病房，问到：吴先生，我看见你的床头灯亮了，你有什么事情吗？吴先生说“我很好，没事，谢谢”，但是护士小刘看到房间的地板上有三张湿了的纸巾，床单也有点湿，吴先生的眼睛是红的。四、护士评判性思维能力的发展与测量（一）护士评判性思维能力的发展1．护士评判性思维能力发展的条件创造评判性思维氛围；培养评判性思维的情感态度；提高护理教师的评判性思维能力。ClicktoaddTitleClicktoaddTitle2．护士评判性思维能力发展的方法实践反思法;归纳性思维的教育模式教学法;苏格拉底询问法;采用促进评判性思维的九个问题。Criticalthinking加利福尼亚评判性思维技能测验Watson-Glaser评判性思维鉴定量表加利福尼亚评判性思维心智评估量表（二）护理评判性思维能力的测量Ennis-Weir评判性思维短文测试Cornell评判性思维测试体会评判性思维能力的发展是一条漫长的道路，由初学到应用自如的程度不可能一日即成。一个人的评判性思维能力与个人经验、伦理道德、美学修养和知识水平、自信心存在密切关系。评判性思维不仅是一种综合思维能力的表现，也是一种人文精神的体现。人文精神的基本涵义就是：尊重人的价值，尊重精神的价值。评判性思维是护士在护理程序中判断问题和决定问题的思维过程，护理管理者要重视提高护理人员的评判性思维能力，高质量的护理服务才能得以实现。第二节临床护理决策第二节临床护理决策知识点1定义类型知识点2模式类型知识点3基本步骤知识点4影响因素知识点5发展临床护理决策能力对决策的研究最早起源于管理学范畴。从管理学的角度看,决策就是在组织外部环境及内部条件约束下,为实现组织特定目标,从所拟定的若干个备选方案中选出较为满意的方案付诸实施的管理活动，决策是管理的重要职能之一。简言之，决策就是方案择优。什么是决策？一、临床护理决策的定义（一）临床护理决策的定义临床护理决策是指在临床护理实践过程中由护士做出关于患者护理的专业决策的复杂过程。这种专业决策可以针对患者个体，也可以是针对患者群体。临床护理决策的基本含义：一是备选答案多样；二是通过选择消除不确定性状态。临床护理决策既是行为过程，又是思维过程。一、临床护理决策的定义二、临床护理决策的类型确定型临床护理决策风险型临床护理决策不确定型临床护理决策临床护理决策三、临床护理决策的模式患者决策模式护士决策模式共同决策模式临床护理决策首先提倡步骤（四）实施方案（五）评价和反馈（一）明确问题（二）陈述目标（三）选择方案四、临床护理决策的步骤个体因素价值观、知识及经验、个性特征情境因素与护士有关及与决策本身有关的因素临床护理决策五、临床护理决策的影响因素环境因素物理环境和社会环境致病行为模式（一）发展循证护理能力（二）促进临床护理决策能力发展的其他策略六、发展临床护理决策能力的策略步骤使用最有效的证据评价应用证据后的效果明确需要解决的问题收集信息并列出证据评价证据（一）发展循证护理能力循证护理的实施程序循证护理是临床护理决策中常用方法之一循证护理思想使临床护理决策能够依据先进的科研成果，而不仅仅是护士个人经验，因而使决策更为有效。循证护理，即以有价值的、可信的科学研究结果为证据，提出问题，寻找实证，用实证，对服务对象实施最佳的护理。此概念包含了3个要素：（1）可利用的最适宜的护理研究依据；（2）护理人员的个人技能和临床经验；（3）病人的实际情况、价值观和愿望。这3个要素必须有机地结合起来：树立以研究指导实践、以研究带动实践的观念，护理学科才能进步。同时，专业护理人员的经验积累也是护理实践不可缺少的财富。整体护理的中心理念就是要以病人为中心，从病人的实际情况出发，这同样也是循证护理的基本出发点，如果只注重统一化的所谓最佳行为，就会忽视个体化的护理。传统医学循证医学途径临床经验系统观察实践依靠熟练技能和丰富临床经验依据系统、严谨的研究评价根据临床经验、个例病人的数可靠的科学证据和许多病人的平据、似乎合理的生物医学原理均数据，正确认识和引用文献（疾病的病理生理学基础）meta-分析、成本效益分析、决策分析方法培训、规模小，由一个或少数多中心、规模大、前瞻性、有对几个医院或医生完成，观察几十照的、随机化分组、双盲研究例次病人即可说明问题需要对成千上万的病人