肌松药的临床应用

肌松药的临床应用一、肌松药在临床麻醉中的作用。按照经典的全麻分期，吸入麻醉的深度达三期一级时，肌肉张力正常；达三期二级时，开始松弛；只有达到三期三级时，方可显著地松弛，以满足气管插管的需要；而深达三期四级时，才能完全松弛。40年代前，如遇对肌松要求较高的手术，只能通过加深麻醉来实现。换句话说，只能通过增加病人的风险来实现。1942年肌松药问世并开始应用于临床，大大避免了深全麻带来的危害，同时也扩大了对麻醉药的选择，提高了控制呼吸的质量。使得临床麻醉的可行性和安全性大为提高。它是麻醉学史上的一个里程碑。全身麻醉的四要素：感觉阻断-镇痛，意识阻断-意识消失，运动神经阻滞-肌肉松弛，神经反射的阻断-反射迟钝。因此，肌松药是复合全麻中重要的辅助药，肌松药的临床应用是麻醉的主要内容之一，也是每个麻醉学专业人员的必修课。二、本文的重点：有关各肌松药的作用原理，药代动力学特性，不良反应等药理学内容，我们已经学过，在此不一一赘述。1.肌松药的应用原则?2.如何评估肌松药的阻滞性质和深度?第一节肌松药临床应用一、适应证1.配合麻醉药进行快速诱导及气管插管，多选用琥珀胆碱或本可松。使咬肌松弛、声门开大，有利于插管操作。2.浅麻醉下需要获得满意的肌肉松弛，但必须同时进行呼吸管理；一般多选用非去极化肌松药，便于术终拮抗，如用琥珀胆碱持续静滴，应断续监测神经-肌阻滞情况。3.控制呼吸及扶助呼吸时应用肌松药使操作顺利，特别在开胸手术时可有效地防止纵隔摆动，在胸腔或腹腔内进行精细操作时，可以抑制膈肌运动。另外，用肌松药消除自主呼吸，可降低机体代谢30%，有利于增加心功能和呼吸功能的储备。4.低温麻醉时可有效地防止寒战，有利于降低代谢及体温下降。二、肌松药的应用原则!!目的是提高麻醉的安全性，充分发挥肌松药提供的有利因素，防止由使用不当所造成的不良作用。要做到此点，除了全面掌握肌松药的药理学知识以外，在临床应用中还应注意以下几方面。1.严密呼吸管理：所有肌肉松弛药对呼吸肌都有不同程度的抑制，应用时必须非常重视对呼吸的管理。对呼吸的观察不能只看呼吸的“有”或“无”，更要判断呼吸通气量是否够用，并及时给以扶助。所以应用肌肉松弛药最好采用气管插管麻醉，或有加压面罩进行控制呼吸的设备，以便在呼吸抑制时，进行扶助或控制呼吸。2.应用肌松药的病人，术终必须恢复通气量或能自行抬头，才能离开手术室，否则必须携带简易呼吸器回病房。对手术后残余肌松药的处理，不论是应用非去极化肌松药或去极化肌松药，也不论是应用拮抗药或不用拮抗药，其总的原则是在肌张力未充分恢复前均应用人工通气维持，保证足够有效的通气量，避免呼吸性酸中毒以及维持良好的循环，促使肌松药在体内的消除。3.完善的镇痛：肌松药虽在一定程度上可以缓解疼痛反应，也能减少全麻药和镇痛药的用量，有助于在浅麻醉下完成手术。但是肌松药本身没有麻醉和镇痛作用，更不能用其替代麻醉药和镇痛药。如果手术时麻醉过浅，甚至病人神志清醒，则病人能清楚地记忆手术时的情景和痛苦。因此，临床应用时仍应以镇痛完善为前提，不能以病人“不动”为满足。再如，全麻诱导时全麻药不足，而仅使用肌松药，气管插管的操作可以引起较大的植物神经系统反射，甚至心搏骤停。4.合理选用药：根据病人的病理生理状况，手术的部位和时间，已备肌松药的特点，麻醉药物的相互作用，拮抗剂应用的水平，以及肌松监测的条件和术中术后呼吸管理的条件。切勿单以肌松药为求得肌松效应的唯一措施。许多麻醉药与肌松药均有相互协同的作用，合理配合可以使各自的剂量均有所减少。吸入麻醉药安氟醚、异氟醚和氟烷等都有一定的肌松作用，可能与其改变了乙酰胆碱受体周围的脂质环境等有关。5.最小有效量：肌肉松弛药剂量应限制在最小限度内。在不需要呼吸停止的情况下，使用肌松药应尽量保持有微弱的自主呼吸，以免剂量过大。琥珀胆碱持续静滴可出现呼吸抑制时间延长及脱敏感阻滞，应适当地间断监测神经-肌阻滞情况，以及观察对呼吸的抑制程度，尽量减少其用量，目前已多用其它长效类肌松药代替。反复多次或持续静滴非去极化肌松药时，易产生蓄积现象，所以再次用药间隔的时间，要以各药的作用时间而定，剂量也需相应减少，以免呼吸抑制延长。6.加强监测：临床观察结合周围神经刺激器的监测，指导肌松药的使用。同时还应包括对肌松期间呼吸功能，体温，水、电解质和酸碱平衡等全身情况的监测。第二节肌松药的不良反应一、非去极化肌松药：可能除了维库溴铵(Vecuronium)以外，几乎所有的非去极化肌松药都有不同程度的心血管副作用，而产生这些副作用的原因大多是由于非去极化肌松药干扰了植物神经系统功能和促进了组胺的释放。如右旋筒箭毒碱可使血压下降，潘库溴铵(pancuronium)可使心率增快等。二、去极化肌松药：1.高钾血症：尤其是在某些病理情况下，如烧伤、严重创伤，偏瘫、截瘫以及肾功能衰竭等病人，琥珀胆碱可导致严重的高钾血症，引起心律紊乱甚至心搏骤停。2.心血管反应：琥珀胆碱在小剂量时，可产生负性变力和变时作用，此作用可被阿托品减弱；在儿童，心动过缓最常发现在第一次给药后，而在成人，则最常在第二次给药后发现、尤其当间隔时机是在5分钟左右时。为防止或减轻这种心动过缓，可在应用琥珀胆碱前的1－3分钟静脉注射阿托品或非松弛剂量的非去极化肌松药。而术前肌肉注射阿托品不能防止琥珀胆碱所诱发的心动过缓。大剂量琥珀胆碱也可产生正性的变时和变力作用。3.其它：术后肌痛，颅内压和眼内压增高等。松药对植物神经的作用药物植物神经节M受体组胺释放琥珀胆碱刺激刺激轻度筒箭毒碱阻滞无中度三碘季铵酚无重度阻滞无潘库溴铵无中度阻滞无维库溴铵无无无卡肌宁无无轻度第三节影响肌松药作用的因素一、影响肌松药的药代动力学1.按肌松药作用维持时间分类(1)超短效：琥珀胆碱(2)短效：卡肌宁，维库溴铵(3)长效：右旋筒箭毒碱，三碘季铵酚，潘库溴铵2.按肌松药在肾脏的清除率分类(1)90%三碘季铵酚(2)60-80%潘库溴铵(3)40-60%右旋筒箭毒碱(4)20%卡肌宁，琥珀胆碱，维库溴铵二、影响肌松药的药效动力学1.水、电解质和酸碱平衡：呼吸性酸中毒、代谢性碱中毒，低钾和高钠血症以及低钙和高镁血症都有加强非去极化肌松药的作用，也可削弱胆碱酯酶抑制剂的拮抗作用。2.低温：低温降低了酶活性，肝、肾功能及减少组织的循环灌注，因而可延长多种肌松药的作用时间。此时肌松药的用量应减少，在29°C时肌松药所需量仅为正常时的一半。3.年龄：小儿体液较多，使肌松药的分布容积较大，因此对肌松药初量的需要量相对较大，而消除相对缓慢。老年人神经肌肉出现退行性变，体液减少，肝、肾功能减退，对肌松药的消除减慢，对非去极化肌松药的敏感性提高，因此肌松药应适当减量。4.神经肌肉疾病：重症肌无力的病人对非去极化肌松药极度敏感，对去极化肌松药可能表现有拮抗，但容易出现脱敏感阻滞，因常用抗胆碱酯酶药治疗可能改变了病人对肌松药的敏感性，使肌松药的用量难以掌握。故应尽量避免使用肌松药。因这类病人的肌张力不高，靠吸入全麻药也能满足气管插管和外科手术的要求。如必须使用时要特别谨慎。5.假性胆碱酯酶活性异常：(atypicalpseudocholinesterase)地布卡因指数(DibucaineNumber)是用来鉴别正常或异常假性胆碱酯酶活性的最重要的方法，在标准的测定条件下，地布卡因将正常假性胆碱酯酶活性(normalpseudocholinesteraseactivity)抑制80%，表示为“DN80”，但对异常假性胆碱酯酶的活性只能抑制20%，即“DN20”。对这种病人如给于临床剂量的琥珀胆碱(1-2mg/kg)，其肌松作用可持续15分钟到数小时。三、药物的相互作用1.吸入全麻药：吸入麻醉药可以增强肌松药的时效和强度。增强的顺序是异氟醚安氟醚氟烷氧化亚氮。2.抗生素：氨基糖甙类(新霉素，卡那霉素，庆大霉素，链霉素，丁胺卡那)，多粘菌素，林可霉素等都可增强非去极化肌松药的作用。机理各有不同。3.局麻药和抗心律失常药：局麻药普鲁卡因，利多卡因；抗心率失常药普鲁卡因酰胺，奎尼丁等都可以通过膜稳定等多种机制作用加强肌松药的作用，而且，局麻药与琥珀胆碱合用还可促使脱敏感阻滞的发生。4.两类肌松药的相互作用：除了麻醉药和一些治疗药影响肌松药外，还应考虑不同性质的肌松药复合应用时对药效的影响。(1)一般的说，阻滞性质相同的肌松药复合应用时其药效是协同的，非去极化肌松药联合应用可显著增强作用，应减少剂量。如产生同等神经-肌阻滞程度(单次刺激抑制颤搐95%)所需的单一肌松药及联合应用的剂量分别为：本可松0.07mg/kg;双甲筒箭毒碱0.28mg/kg;本可松0.018mg/kg加双甲筒箭毒碱0.072mg/kg。而阻滞性质不同的肌松药复合时可产生拮抗作用，但有时也不尽然。因用药顺序，药量大小，间隔时间等都可影响药效。(2)先用去极化肌松药，再用非去极化肌松药：先用琥珀胆碱诱导插管，后用非去极化肌松药维持麻醉。这种复合时，如果病人对琥珀胆碱的清除较快，且与后者的间隔时间大于20分钟，一般不致有相互影响。(3)先用小量非去极化肌松药，再用去极化肌松药：如为减少琥珀胆碱产生的肌纤维颤搐，先用小剂量的(非麻痹)非去极化肌松药，再用琥珀胆碱诱导。这样可能会使琥珀胆碱的起效时间延长，时效缩短和作用减弱。并可能促发脱敏感阻滞。(4)先用足量非去极化肌松药，再用去极化肌松药：全麻期间一直用非去极化肌松药，手术临终前关闭腹腔时需要短暂的肌松增强，又顾忌术后恢复延长，而单次应用琥珀胆碱，但其结果可能适得其反，甚至因混合阻滞或促使其后发生脱敏感阻滞而延迟肌张力恢复。所以这种联合用药应当避免。第四节肌松药的拮抗一、目的：1.术后应使病人的呼吸功能尽早恢复，以保证其安全。(手术室或恢复室内)2.在全麻清醒后的残留肌松作用也应及时处理，不然病人意识已经恢复，而不能恢复自主活动，其内心势必十分恐惧，因此不能使病人长时间的处于这种状态。二、时机：用药的时机应在部分乙酰胆碱受体与肌松药已解脱时，出现自主呼吸或肌颤搐幅度已恢复10-20%时；在单刺激和TOF没有反应时不应该使用胆碱酯酶抑制剂拮抗之，如果在TOF中只出现T1以及单刺激幅度(twitchheight)小于对照的5%时，给予胆碱酯酶抑制剂需要15-30分钟才能使单刺激幅度恢复到正常高度或TOF的T4/T10.7；如果所有的TOF刺激都能被感觉到，尽管T4与T1的比值很低，在10分钟内就可以恢复神经肌肉的阻滞。TimetoOnsetofAction(min)ofEdrophonium,Neostigmine,PyridostigmineResponseEdrophoniumNeostigminePyridostigmine(35mg/70kg)(3mg/70kg)(15mg/70kg)50percent0.43.24.0Peakeffect1.27.112.2三、方法、1.非去极化肌松药：(1)胆碱酯酶抑制剂，剂量：剂量不可过大，当胆碱酯酶抑制到一定程度时，其抑制剂的剂量再增加也不能相应地增加乙酰胆碱的释放量，故而不能进一步增加拮抗作用，相反还会增加副作用。因此，一般情况下新斯的明(Neostigmine)不超过5mg/70kg;吡啶斯的明(pyridostigmine)不超过20mg/70kg;依酚氯铵(Edrophonium)不超过70mg/70kg。通常不需二次追加，特殊情况时，如肌松药过量、神经肌肉的阻滞过深，应在前次拮抗药开始消退后才可追加。(2)配合阿托品、胃长宁，以减少胆碱酯酶抑制剂可能产生的副作用。(3)处理其它问题，呼吸性酸中毒、代谢性碱中毒和电解质紊乱、体温、药物的相互作用以及药物消除能力下降(如肝、肾功能不全)等。(4)监测和呼吸管理，防止再箭毒化。2.去极化肌松药：(1)恢复体温，呼吸管理，水、电解质平衡等非特异性处理。(2)对非典型假性胆碱酯酶的病人，在前述处理的基础上采用补液、利尿、输新鲜血或胆碱酯酶制剂等加速琥珀胆碱的分解。(3)当产生脱敏感阻滞后，T4/T10.4时可用胆碱酯酶抑制剂拮抗。