肘关节功能障碍的治疗

肘关节功能障碍的治疗刘兴华蒋协远王满宜2002年4月肘关节肘关节是上臂和前臂的机械性连接，解剖上虽只有一个关节腔，但生理上却具有两种不同的功能；前臂旋转活动发生于上尺桡关节，肘部屈伸发生于肱桡和肱尺关节。肘的正常屈伸活动弧度为0-145°Morrey等人认为100°的屈伸（30°-130°）和100°的旋转（50°旋前，50°旋后）可以满足大多数正常活动的需要。功能障碍创伤后活动度减少是肘关节的一个特点制动，许多学者提出肘关节制动不能超过一周。三个关节（肱桡、肱尺、上尺桡）位于一个滑膜关节之中，关节囊和关节内韧带以及关节处肌肉关系密切，肱尺关节吻合性，都可能是导致创伤后肘活动度减少的因素。各种各样的情况：长期制动、软组织创伤、热损伤、感染、关节内或关节外骨折、感染性关节炎、退行性关节炎以及异位骨化功能障碍Sojberg（1996）报道创伤后肘关节僵直发生率约5%。Mohan分析了200例创伤后肘关节僵直的病因，发现38%是肘关节骨折脱位所致；20%是肘关节脱位所致；10%是桡骨头骨折所致。病生理：肘关节僵直致软骨成分中水的含量增加；蛋白多糖含量减少；终致X片上关节间隙减小。分型按照僵直之位置分为屈曲型和伸直型Morrey分为三型：内源性、外源性、混合性外源性原因：例如关节囊、侧副韧带等软组织的收缩以及异位骨化；可以考虑切断斑痕以及挛缩组织；内源性原因：包括关节内粘连、关节解剖形态改变、关节软骨丢失等。需要恢复关节的解剖关系。混合性原因：例如关节内骨折后长期制动。胡怀健等人（2001）认为外源性的肘关节僵直的临床特点是肘关节在伸直末位出现关节疼痛，在活动过程中往往不出现疼痛。内源性的僵直则表现为活动过程中出现疼痛。治疗前评估需要了解导致僵直的病因、病理改变以及活动度的减少对于患者的影响程度。治疗的选择应取决于对患者的功能影响程度原始损伤方面应该考虑：损伤机制并发的骨和软组织损伤治疗方法的详细情况继发的问题，例如感染和神经功能障碍，尤其是尺神经损伤，也应加以考虑。检查患者时要了解所有上肢重要关节的情况，神经方面检查强调尺神经情况，尺神经常受累。感觉麻木、无力等主观症状，以及两点辨别觉，捏、抓的力量，电生理参数等客观检查。并发头部损伤或脊髓损伤Garland等人的分级标准对于评估有重要意义I级指轻度的认知能力障碍和轻度的活动障碍II级指轻度的认知能力障碍和中度的活动障碍III级指轻度的认知能力障碍和重度的活动障碍IV级指中或重度的认知能力障碍和轻或中度的活动障碍V级指中或重度的认知能力障碍和重度的活动障碍非手术治疗Green和Mccoy：松紧螺旋扣夹板，15例，20周，最大的伸直度由59°减至23°。3例无改善者是关节内（内源性）损伤。Shewring等人改良了Pearson屈膝环和Thomas架，以逐步拉伸Zander和Healy：一系列的长臂支具，3例，8周，最大伸直度由平均44°改善至平均11°。治疗时以支具固定于最大伸直位3-5天，之后更换支具。Karachalios：气袖施加间歇压力，19位，最大伸直度由平均39°改善至平均13°。Duke：全麻下进行单次推拿，11例，6例改善，3例无改善，2例活动度减少。5例无改善者全是内源性（关节内）损伤，推拿术后无患者出现异位骨化。Bonutti：静态渐进拉伸，20例，平均活动度改善30°，非手术治疗—软组织粘弹性组织具有以下特性：应变率依赖性：物体特性依负荷的速度和速率而定，缓慢施加的负荷可以使组织有可变性。潜伸：在一固定负荷下的持续变形应力弛豫：外力作用时间过长，即使减小或去除外力，物体还是保持拉伸长度。弹性变形：外力去除后，物体恢复原长度的变形。塑性变形：外力去除后，保持拉伸长度的变形。治疗的目的应是使物体发生塑性变形。手术治疗适应症和禁忌症适应症之前需要明确以下的问题：关节活动受限确实影响了肘关节功能，屈伸的最大限度已经固定，经非手术治疗无效。如果伴异位骨化，X片上应有显示骨化已成熟的迹象：出现皮质骨边缘以及松质骨。伸肘减少45°时使手的位置难以到位；屈肘减少30°，即使肩、腕、手的功能正常，许多活动将受限。禁忌症患者的依从性不佳，中枢神经系统损伤伴大脑瘫或认知能力障碍，软组织条件差或慢性感染等。手术治疗手术时间多数患者伤后6个月至1年进行手术。创伤后的肱尺关节不稳定，关节对合异常，尺神经炎越来越重是需要早期手术的原因。王亦璁（1982）认为病程时限是影响改善的因素之一。Wada等人（1999）报道以内侧切口治疗，伤后至手术时间及患者的年龄与手术效果无关。异位骨化一般出现于伤后6至8个月。手术治疗手术入路的选择报道最多的是前侧、外侧和内侧。对于关节内对线不良的情况，经尺骨鹰嘴的入路有效。前侧入路是Henry提出的，有以下几个缺点：1.要完全松解需要加用后方入路2.前方结构的斑痕化，可再度导致功能障碍。3.可能使屈肘活动范围减少。4.术后如发生神经损伤，后果严重。5.术后立即进行持续被动活动，可致皮肤张力过大，发生切口不愈合，甚至裂开。手术治疗手术入路的选择外侧入路：Husband和Hastings等人认为外侧入路能同时兼顾肘关节的前、后方；减少了神经损伤的机会；术后肿胀和疼痛较前侧入路轻；术后可较早进行较剧烈活动；伤口愈合较前侧入路好。外侧入路最常见的并发症是尺神经分布区出现一过性的感觉麻木，原因可能是术后屈肘增加，致尺神经张力增加所致。当然创伤也可以致尺神经周围纤维化、水肿内侧入路：术前有的患者伴尺神经功能障碍以及异位骨化，异位骨位于肘关节之后内侧，故而不少学者提出使用内侧入路。内侧入路和作尺神经松解、前移切口相似。也有学者报道说需要内、外侧入路联合使用以完整显露。也有学者提出关节镜下松解，关节囊的容量小，活动度小，操作困难，镜下松解容易并发神经、血管损伤。需进一步研究和评估。手术治疗异位骨化的处理简单的肘部损伤后，出现异位骨化，并伴临床症状的约3%。较复杂的创伤尤其是广泛软组织损伤或伤后4周内需要手术治疗者，异位骨化发生率更高（5%-6%）。原因不清，但研究显示创伤后所发生的一系列变化，可最终导致间充质细胞分化为成骨细胞。Hastings和Graham分级I级是指异位骨化出现于肘关节或前臂或都有，无功能受限；II级是指至少一个平面上的活动受限（IIA是指肘屈伸受限；IIB是指前臂旋前或旋后受限；IIC是指肘屈伸和前臂旋转皆受限）；III级是指前臂旋转不能或肘屈伸不能。异位骨化位于前侧，于肱肌和前关节囊之间；或位于后外侧，于肱三头肌和后关节囊之间，最影响活动。尺神经有可能夹于异位骨化中，故手术切除时需特别小心。手术治疗异位骨化的处理临床早期表现为红，肿，渐进性功能丧失，和感染相似。临床检查如AKP、离子钙、Te99放射扫描并不可靠。一旦异位骨化开始出现，X线片是明确异位骨化程度以及是否成熟的最好方法。尚无科学证据表明，一旦异位骨化过程开始，治疗可以限制异位骨化的发展。手术时间一般是异位骨化成熟后，大多于伤后6至8个月。切除异位骨化时，应同时切除前、后关节囊，否则可能限制功能恢复。术中需细致止血，关闭伤口，留置引流。口服双膦酸盐、吲哚美辛或γ-射线照射预防异位骨化之再发生。有人提出术后4或5天，以单次剂量600或700格雷之射线照射，可以预防髋周异位骨化的发生。但是尚无证据表明使用双膦酸盐、吲哚美辛或γ-射线照射能有效预防肘关节周围异位骨化的形成。手术治疗手术方式关节囊切除术：有人认为需同时行肱二头肌腱延长，但多数学者认为单行关节囊切除就可以使肘关节恢复功能活动范围。前部关节囊自它的鹰嘴窝上的起点，至它在桡骨颈和尺骨冠壮突上的止点，全部予以切除。关节囊切除比关节囊切开术后关节囊复发挛缩的可能性小得多。后侧关节囊与脂肪垫皆需完全切除。手术治疗手术方式外源性功能障碍：由外源性原因引起、屈曲120°或更多、X片上见肘关节间隙正常，可以按Urbaniak等人方法行前方关节囊切除术。如术前考虑需前方及后方松解，关节间隙异常，需手术探查，就需按以下步骤操作。仰卧，术侧肩后垫沙袋，前臂置于胸前。外侧入路，近端自肘肌和尺侧腕伸肌之间进入，远端沿三头肌之尺骨附丽点自尺骨上行骨膜下剥离，锐性剥离，保持伸肌装置的连续性，去尺骨鹰嘴尖。完全切除后关节囊。一般情况下需行前方关节囊切除。需将伸肌之止点自外髁上掀起，并将肱肌自关节囊前方掀起。保护外侧副韧带。如伸肘差10°，屈肘达140°，无需再松解。如外侧副韧带已切断，可以钻孔，以不可吸收线将之缝回原位[2]。Cohen等人（1998）认为应去部分冠状突以增加屈肘活动，否则屈肘活动仍将受限。手术治疗手术方式内源性功能障碍：不能达到至少10°至140°的屈伸活动，需要考虑其他原因。较常见的是由于肱骨髁T型Y型骨折畸形愈合或是尺骨鹰嘴骨折畸形愈合所致。术中发现软骨缺失超过50%，或是肘活动时粘连带将软骨撕起，或是畸形愈合需重新塑形方可恢复活动，可以行间隔式关节成形术。术前消毒同侧大腿。如肱、尺关节面不平，可以小锉将之磨平，去除多余骨及骨赘；需使肱骨远端表面和尺骨滑车切迹尽量相吻合；并将尺骨滑车切迹去2至3mm以使滑车和切迹吻合但不紧。大腿外侧切口，取长12-15cm宽4-5cm的一段筋膜，筋膜需包覆肱骨滑车和尺骨滑车切迹表面。尽可能保留桡骨头，如不能，将之切除，残端无需以筋膜包裹。也有人主张对畸形愈合或不愈合者行截骨术。Mckee等人对13例年轻患者行截骨以及关节清理，骨折重新固定，自体骨移植，前后关节囊切除术。结果骨折均愈合，平均活动范围由43°改善至97°。手术治疗手术方式牵开关节成形术：加用牵开装置（可动式肘关节外固定架）。肘关节的活动主要是屈伸活动，屈伸弧的中心地区直径3mm，活动可以看似以一轴为中心的铰链活动。在肘之内侧，活动轴穿过肱骨滑车之中点；在外侧，副韧带起点的结节是肱骨小头的几何中心。可以于G形臂下操作。以克氏针定活动轴。注意克氏针不要穿透内侧皮质，以免损伤尺神经。主要优点是可以延长短缩的韧带和关节囊。而且牵开可以增大肱尺、肱桡关节间隙，以保护软骨。外架由尺骨部分和肱骨部分组成，尺骨部分牵开时不会影响旋转的中心，但肱骨部分牵开时将会使旋转中心向远端移位，需使定位克氏针在侧位片上位于髁环的近端。尺骨部分应和肱骨部分同步牵开，牵开程度视软组织之紧张度而定，一般肱骨部分牵开10mm–12mm，尺骨部分牵开3mm–5mm。术中活动，轻度外力作用下应能达100°，之后固定；如术前屈肘明显受限，可固定于屈肘100°-120°之间。术中需明确无半脱位存在。手术治疗手术方式鹰嘴窝开窗术：1985年Kashiwagi提出，短期效果良好，绞锁解除，疼痛减轻，活动度增加等。挽救式手术：包括肘关节成形术和肘关节融合术，较少使用，一般用于反复感染和全肘关节置换失败者。对于肩、手关节功能正常者，肘关节融合度数可以考虑为90°。全肘关节置换术：适于老年人，Morrey等人治疗55例创伤后骨关节病患者，至少两年，不足2/3患者对疗效满意。Morrey建议对60岁以下患者，全肘关节置换并不适宜。手术治疗术后并发症常见的术后并发症有以下几种：1.伤口坏死：活动度增加致皮肤张力增加。2.针道感染：如用外固定架，需注意针道护理。3.肱三头肌腱断裂：术后不能过早以患肢提重物。4.尺神经炎：大多数情况下应考虑行尺神经松解，但不一定需要前移。5.骨吸收：松解范围过大，可能致神经营养改变。手术治疗术后康复术后康复使运动的功能弧恢复，使肌力得以恢复，并使患者能恢复日常活动。术后24至48小时开始活动，术后制动3至5天，还有人认为术后第二天可以开始活动。CPM：优点：无痛苦、消肿快，伤口愈合快，不增加手术切口的张力，血液循环增加；消除关节粘连，改善关节活动角度；促进关节软骨的自行修复，有利于一直骨膜或软骨膜转化为透明软骨。Gates等人（1992）比较15例术后使用CPM和18例术后未使用C