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1目录痔…………………………………………………2肛漏………………………………………………10肛裂………………………………………………15肛痈………………………………………………19溃疡性结肠炎……………………………………22直肠癌……………………………………………242一、痔【诊断】本病种参照中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中华中医药学会肛肠病专业委员会、中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会修订的《痔临床诊治指南（草案）》（2006版）进行诊断。（一）痔的分类痔分为内痔、外痔和混合痔。内痔是肛垫（肛管血管垫）的支持结构、血管丛及动静脉吻合发生的病理性改变和移位；外痔是齿状线远侧皮下血管丛扩张、血流瘀滞、血栓形成或组织增生，根据组织的病理特点，外痔可分为结缔组织性、血栓性、静脉曲张性和炎性外痔4类；混合痔是内痔和相应部位的外痔血管丛的相互融合。（二）痔的诊断1、临床表现（1）内痔：主要临床表现是出血和脱出，可并发血栓、嵌顿、绞窄及排便困难。根据内痔的症状，其严重程度可分为4度。I度：便时带血、滴血，便后出血可自行停止；无痔脱出。II度：常有便血；排便时有痔脱出，便后可自行还纳。III度：可有便血；排便或久站及咳嗽、劳累、负重时有痔脱出，需用手还纳。IV度：可有便血；痔持续脱出或还纳后易脱出。（2）外痔：主要临床表现为肛门部组织团块，有肛门不适、潮湿瘙痒或异物感，如发生血栓及炎症可有疼痛。（3）混合痔：主要临床表现为内痔和外痔的症状同时存在，严重时表现为环状脱出。32、检查方法（1）肛门视诊：检查有无内痔脱出，肛门周围有无静脉曲张性外痔、血栓外痔及皮赘，必要时可行蹲位检查。观察脱出内痔的部位、大小和有无出血及痔粘膜有无充血水肿、糜烂和溃疡。（2）肛管直肠指诊：是重要的检查方法。I、II度内痔指检时多无异常；对反复脱出的III、IV度内痔，指检有时可触及齿状线上的纤维化痔组织。肛管直肠指诊可以排除肛门直肠肿瘤和其它疾病。（3）肛门直肠镜：可以明确内痔的部位、大小、数目和内痔表面粘膜有无出血、水肿、糜烂等。（4）大便隐血试验：是排除全消化道肿瘤的常用筛查手段。（5）全结肠镜检查：以便血就诊者、有消化道肿瘤家族史或本人有息肉病史者、年龄超过50岁者、大便隐血试验阳性以及缺铁性贫血的痔患者，建议行全结肠镜检查。（三）痔的鉴别诊断即使有痔存在，也应该注意与结直肠癌、肛管癌、息肉、直肠粘膜脱垂、肛周脓肿、肛瘘、肛裂、肛乳头肥大、肛门直肠的性传播疾病以及炎性肠病等疾病鉴别。（四）痔的中医辩证1、风伤肠络证：大便滴血、射血或带血，血色鲜红，大便干结，肛门瘙痒，口干咽燥。舌红，苔黄，脉浮数。治以凉血止血。2、湿热下注证：便血色鲜红，量较多。肛内肿物外脱、肿胀、灼热疼痛或有滋水。便干或溏，小便短赤。舌质红，苔黄腻，脉浮数。治以清热燥湿。43、气滞血瘀证：肿物脱出肛外、水肿，内有血栓形成，或有嵌顿，表面紫暗、糜烂、渗液，疼痛剧烈，触痛明显，肛管紧缩。大便秘结，小便不利。舌质紫或有瘀斑，脉弦或涩。治以活血消肿。4、脾虚气陷证：肿物脱出肛外，不易复位，肛门坠胀，排便乏力，便血色淡。面色少华，头晕神疲，食少乏力，少气懒言。舌淡胖，苔薄白，脉细弱。治以益气升提。【中医治疗】治疗原则：无症状的痔无需治疗。治疗的目的重在消除、减轻痔的症状。解除痔的症状较改变痔体的大小更有意义，应视为治疗效果的标准。医生应根据患者情况、本人经验和医疗条件采用合理的非手术或手术治疗。（一）一般治疗改善饮食、保持大便通畅、减少排便时间、注意肛门周围的清洁和坐浴等对各类痔的治疗都是有效的。（二）药物治疗对于I、II度内痔、年老体弱，或内痔兼有其他严重慢性疾病，不宜手术治疗者，首选药物治疗。1、内治法（1）成药治疗，常用药物一般分为三类：①改善排便的药物，便秘者给予缓泻剂，槐角丸、麻仁软胶囊、车前番泻颗粒，腹泻者给予止泻剂，黄柏胶囊、结肠炎奇效散；②静脉增强剂，常用的有微粒化纯化的黄酮成分、草木犀流浸液片、银杏叶萃取物等；③抗炎镇痛药。（2）中医辩证论治①风伤肠络证：清热祛风、凉血止血，方药如凉血地黄汤加减。大便秘结者5加润肠汤。②湿热下注证：清热、燥湿、止血，方如脏连丸加减。出血多者加地榆炭、仙鹤草。③气滞血瘀证：行气、活血、消肿。方如六磨汤或桃红四物汤加减。④脾虚气陷证：补中益气、升阳举陷，方如补中益气汤加减。血虚者合四物汤。内治法主要是从改善排便、静脉状况来治疗痔，对于急性期发作时间较短、症状较轻的痔的治疗效果较好。但不应作为长期和预防性使用。2、外治（1）熏洗法肛肠科熏洗药，2/日，先熏后洗。（2）外敷法黄连膏，2/日，外涂。（3）塞药法痔疮宁栓，2/日，纳肛；或太宁栓，2/日，纳肛。外治法是保守疗法治疗痔的最简便、最有效的方法。与内治法联合应用，对大多数急性期发作的痔均可有效缓解，但不能根治。（三）物理疗法微波热凝法，电钳治疗法，适用于I、II度内痔，痔核较小，可见出血点者。近期疗效显著，无明显并发症。外痔禁用。（四）硬化剂注射法粘膜下硬化剂注射是常用的治疗内痔的有效疗法，主要适用于I、II度内痔。近期疗效显著，并发症主要有局部硬结异物感、感染致组织坏死溃疡、局部血栓形成。（五）手术疗法6适应症：III、IV度内痔，或II度内痔伴出血严重者；急性嵌顿性痔、绞窄性痔、混合痔以及症状和体征显著的外痔；非手术治疗无效且无手术禁忌证者。1、混合痔外剥内扎创面开放术（Milligan-Morgan）。此术式是最经典的术式，疗效可靠，缺点是痛苦较大，愈合时间较长。术中应注意合理保留皮桥。2、混合痔内扎外剥保留齿线，Milligan-Morgan手术的改进。优点是完整保留齿线，确保良好的术后肛门控便功能，同时缩短愈合时间。3、经吻合器痔上粘膜环切吻合术（PPH）。适用于环状脱垂的III、IV度内痔、混合痔和反复出血的II度内痔。术中应注意止血，术后应注意防治局部血栓形成、感染、肛门狭窄、坠胀、异物感等并发症。4、混合痔多普勒探测痔动脉结扎术。此术式以阻断痔的血液供应达到缓解症状为目的。适用于II、III、IV度内痔。5、其它。（1）对于I、II度出血性内痔伴有内括约肌处于高张力状态的患者，可采取针对肛门内括约肌的手术方式。如线状刀侧位切断术。并发症是粘膜脱垂、肛门失禁。（2）结缔组织外痔可采取电刀切除。（3）血栓性外痔可采取血栓剥离术。血栓外痔急性发作期72小时内保守治疗一般可获痊愈，72小时-1周有可能痊愈，超过1周者血栓已机化必须手术治疗。（六）术后治疗1、术后当天返回病房，当患者稍感疼痛时即给予电针白环俞止痛，此疗法能有效缓解疼痛，缓解局部括约肌痉挛，预防肛门病术后急性尿潴留。72、从术后第一天开始给与中药熏洗，坐浴。熏洗药的治则为消肿止痛、化瘀止血。药物组成：五倍子、大黄、黄连、黄柏、冰片、芒硝、荆芥。术后第一天药液的温度为50℃左右，以坐浴为主。第二天开始熏洗治疗先熏后洗，以熏蒸为主，药液温度为60-70℃，洗仅为局部清洁的作用。3、痔术后早期换药用生肌玉红膏油纱条，以祛腐、生肌、镇痛。后期用黄连膏油纱条换药。（七）注意事项1、伴有肛门周围急、慢性炎症或腹泻者，治疗应慎重，避免继发感染发生。2、妇女妊娠3个月内或临产期7个月以后应慎重治疗。妊娠、产后早期的痔首选保守治疗。对痔的严重并发症和药物治疗无效者，应选择简单有效的手术方式。禁用硬化剂注射。3、伴有恶性肿瘤、严重肺结核或高血压、肝、肾疾病、糖尿病、高龄或血液病患者应慎重治疗。治疗以非手术治疗为主，应同时对相关疾病治疗，待其病情稳定后酌情选用简单的手术方法治疗。4、有并发症者应积极治疗并发症。5、术后应积极治疗便秘、腹泻，避免因便秘、腹泻引起切口愈合欠佳或病情复发。6、合并严重贫血者，对症纠正贫血及其并发症，手术可单纯局部结扎活跃出血点，尽量减少创面。7、疼痛较重者，对症止痛治疗。8、发热者，多为痔核合并局部充血水肿、感染糜烂、嵌顿坏死所致，必要时应给予对症降温、或抗感染治疗。89、排尿困难者，电针白环俞预防术后尿潴留，出血尿潴留对症治疗，必要时可给予留置导尿。10、局部水肿较重时，应先给予中药熏洗，待水肿缩小，再行手术切除。11、急性嵌顿痔是痔的急症。根据患者情况可选择手法复位或手术治疗。早期手术并不增加手术风险及并发症。【护理调摄】1、饮食护理：便秘病人应注意饮食清淡，多食用粗纤维蔬菜，避免因便秘加重病情。腹泻病人应少食辛辣酒水、肥甘厚腻之品，避免因腹泻加重病情。2、起居护理：起居饮食有度规律、建立良好排便反射。避免久坐负重、临厕久蹲、远离潮湿之所，适当进行体育锻炼是预防减轻症状的有效方法。3、情志护理：避免焦虑不安、保持心情愉快，是避免引发便秘早日康复的关键。4、术后注意观察病情变化，预防术后虚脱出现。随时观察有无创面渗血或肠道内出血，并应及时治疗。5、术后创缘水肿给予局部中药熏洗或微波理疗。【疗效分析及总结】1．评价对象：全部来自门诊和住院患者，病程最长43年，最短6个月。2.评价方式：经我科手术患者，临床痊愈出院后，随访一年有无复发及出现并发症等情况。重点评价痔术后肛门狭窄问题。3.评价结果：疗效评价标准参照中医证候诊断标准分为：治愈：症状及体征消失，创口愈合；好转：症状及体征改善，创口未愈；未愈：症状及体征均无变化。我们科采用皮下剥离保留皮桥的方法治疗本病疗效独特。通过对72例患者观察，术后无一例出现肛门狭窄，经随访患者疗效满意。9【中医治疗难点分析】中医在预防痔疮发作，保守治疗，缓解痔的症状；痔术后止痛促愈；治疗痔手术并发症等方面具有明显优势。如何发挥中医药特色优势，药物治疗消除轻度治病症状，减少手术是中医药治疗该病的难点，结合本专科的特点我们制定中医治疗痔的主攻方向为：1、中药内服结合外治法治疗I、II度内痔或混合痔症状较轻者，预防阻断必须手术的较重症状的痔的发生。非手术治疗过程在门诊实施。2、痔术后外用膏药止痛促愈的研究。3、痔术后电针止痛的研究。4、痔术后电针治疗、预防尿潴留的研究。5、中药熏洗治疗痔术后创缘水肿的研究。10二、肛漏【诊断】本病种参照2006年中华中医药学会肛肠分会、中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会制定的肛瘘诊断标准进行诊断。(一)临床表现1、有肛周脓肿病史，局部间歇性或持续性流脓，久不收口。2、疼痛3、瘙痒（二）查体局部病灶多可检查到外口、管道、内口。（三）分类1、低位单纯性肛瘘：只有一条管道，且位于肛管直肠环以下。2、低位复杂性肛瘘：具两条以上管道，位于肛管直肠环以下，且有两个以上外口或内口。3、高位单纯性肛瘘：只有一条管道，穿越肛管直肠环或位于其上。4、高位复杂性肛瘘：管道有两条以上，位于肛管直肠环以上，且有两个以上外口或内口。5、肛瘘可暂时外口闭合，导致局部蓄脓，呈急性发作的瘘管性脓肿。（四）中医证型1、湿热下注：肛周经常流脓液，脓质稠厚，肛门胀痛，局部灼热。肛周有溃口，按之有索状物通向肛内。舌红，苔黄，脉弦或滑。112、正虚邪恋：肛周流脓液，质地稀薄，肛门隐隐作痛，外口皮色暗淡，瘘口时溃时愈，肛周有溃口，按之较硬，或有脓液从溃口流出，且多有索状物通向肛内，可伴有神疲乏力。舌淡，苔薄，脉濡。3、阴液亏虚：肛周有溃口，颜色淡红，按之有索状物通向肛内，可伴有潮热盗汗，心烦口干。舌红，少苔，脉细数。【中医治疗】（一）内治法1、抗菌素的应用：对于瘘管性脓肿以及肛瘘手术后患者可以适当应用抗菌素。2、中医辨证治疗(1)湿热下注证:清热利湿,方药如二妙丸合萆薢渗湿汤加减。(2)正虚邪恋证:托里透毒,方药如托里消毒散加减。(3)阴液亏损证:养阴清热,方药如青蒿鳖甲汤加减。肺虚者加沙参、麦冬；脾虚者加白术、山药。（二）外治法1、熏洗法肛肠科熏洗药，2/日，先熏后洗。可减轻局部疼痛和瘙痒。2、外敷法拔毒膏，外涂肿处。主要应用于瘘管性脓肿脓出不畅者3、塞药法痔疮宁栓，2/日，纳肛。局部止痛。内治法、外治法均为保守疗法，对于肛瘘的治疗仅能缓解症状，不能根治。（三）手术疗法肛瘘的治疗以手术治疗为主。手术成败的关键在于正确地找到内口，并正确