肝占位性病变的鉴别诊断

肝占位性病变的鉴别诊断方秀才肝占位性病变(Space-occupyinglesionsinliver)•肝内产生局灶性病变的所有疾病的总称•随着医疗检查技术的发展和普及，检出率越来越高•不同性质的肝占位性病变，治疗与预后截然不同肝占位性病变的分类•┌非寄生虫性肝囊肿(肝囊肿)、多囊肝┌囊性病变│肝脓肿：细菌性、阿米巴性、结核性│└寄生虫性肝囊肿:肝包虫病等┌良性局灶性病变：局灶性脂肪肝、局灶性增生结节、││结节型肝结核肝占位性病变└良性肿瘤:肝海绵状血管瘤(肝血管瘤)及其他良性肿瘤││┌原发性肝癌:肝细胞性、胆管细胞性、混合细胞性└恶性│转移性肝癌└原发于肝脏的其他肿瘤:腺癌、鳞癌、恶性淋巴瘤等236例肝占位性病变•北京协和医院黄夷伍、何轮(1986-31988-6)–原发性肝癌47.3%–肝血管瘤25.4%–肝囊肿18.2%–转移性肝癌3.8%详细的病史询问和全面的体格检查•为肝占位性病变鉴别诊断提供第一手材料•为正确选择辅助检查提供依据•肝占位性病变的症状和体征不具有特异性肝功能试验•常用：ALT、胆红素、碱性磷酸酶(AKP)、转肽酶(γ-GT)、甲胎蛋白(AFP)•AKP、γ-GT明显增高：65%~70%的原发性肝癌•AKP同功酶Ⅰ、γ-GT同功酶Ⅱ在原发性肝癌特异性较高AFP对原发性肝癌的诊断价值•对原发性肝癌的敏感性和特异性仍属最高•与肝癌细胞的分化程度有关•与肝癌的大小有关•具有动态变化性：持续低浓度、先低后高、马鞍型•应警惕肝病活动的同时存在早期肝癌AFP用于原发性肝癌的诊断标准AFP500g/l，持续4周；AFP由低浓度逐渐升高；AFP在200g/l以上中等水平，持续8周。超声检查（一）•最常用的方法•检出病变：1cm；3~5cm检出率达100%肝囊肿：无回声病变，确诊率98%肝血管瘤：＜3cm，强回声，内部呈网状回声3~5cm，强回声、低回声肝癌：＜3cm，低回声、等回声多见完整晕环、卫星灶、门静脉瘤栓•彩色多普勒超声(Dopplerultrasound)超声检查（二）•优点：价廉，简便能同时了解腹腔和盆腔其他器官的情况，治疗后有效的随诊手段•缺点：直径1cm的病变、肝左叶/尾叶/肝门部的病变发生在慢性肝病基础上的肝占位性病变：不易检出局灶性脂肪肝影响因素较多：肥胖、胃肠胀气、大量腹水、肋骨•和呼吸运动、操作者技术5%~25%的结果不满意CT扫描（一）•平扫、增强扫描（包括门脉造影CT扫描）•高分辨率CT机结合增强扫描检出病变直径：5～10mm•确诊率B超(79%：57.5%)CT扫描（二）•肝血管瘤：平扫为低密度病变，均匀增强巨大肝血管瘤：不规则或周边增强•肝癌：为低密度病变，不规则、不均匀增强或无明显变化5%仅能通过增强扫描显示间接征象：肝硬化、肝内外肿瘤转移、门静脉受侵局限性脂肪肝：非球形、扇形或区域性低密度病变，CT值低CT扫描（三）•优点：CT受影响因素较少，快速照相技术的出现•缺点：口服胃肠对比剂、注射增强剂的不良反应•误诊漏诊原因：所用仪器性能较差检查目的与要求不明确片面强调经济效益多不做Topo片扫描层距过大口服或静脉注射造影剂时机把握不当忽略肝脏和肝脏以外的情况检查者和阅片者技术水平有限肝核素显像•肝胶体显像•肝血流血池显像•肝癌阳性显像及•肝癌放射性免疫显像•检出率较低，直径2cmB超、CT和肝核素显像检出率的比较（直径3cm）•B超97％•CT77％•肝核素显像50％•单光子计算机断层显像(SPECT)：三维显像、分辨率高•肝血管瘤(血流血池显像)：平衡后血池期放射性过度填充磁共振成像(MRI)•多方位成像、改变软组织的信号强度：清淅地显示肝脏的内部解剖结构、肝占位性病变以及肝占位性病变与肝血管的关系。•检出率高：1cm肝囊肿与肝血管瘤95%2cm肝癌95%•区别肝硬化再生结节与肝癌病灶•鉴别原发性肝癌和转移性肝癌：高信号晕环，注射Gd-DTPA后信号不增强，不侵犯肝血管•能清楚显示左肝病变•磁共振成像(MRI)•多方位成像、改变软组织的信号强度：清淅地显示肝脏的内部解剖结构、肝占位性病变以及肝占位性病变与肝血管的关系。•检出率高：1cm肝囊肿与肝血管瘤磁共振成像(二)•原发性肝癌：–T1权重像为低信号、高信号、混杂信号–T2权重像为不同程度的增强，信号强度不均匀，假包膜环–病灶内的血管结构：动脉、静脉主要分支分散、短少、缺如，血管轮廓模糊、不规则磁共振成像(三)•区别肝硬化再生结节与肝癌病灶•鉴别原发性肝癌和转移性肝癌：高信号晕环，注射Gd-DTPA后信号不增强，不侵犯肝血管•能清楚显示左肝病变选择性肝动脉造影•是实性肝占位性病变鉴别诊断最敏感、最可靠的手段不作为常规检查手段•检出病变直径51.0cm选择性肝动脉造影（二）•适用：–少数经过上述方法仍未能确诊者–明确病变的血液供应情况–明确肝占位性病变侵犯周围血管情况–为选择治疗（介入和手术）提供依据–同时进行介入性治疗选择性肝动脉造影（三）•肝血管瘤：供血动脉正常/增粗，动脉相中晚期,造影剂在病变处潴留形成环状或C形肿瘤染色区，持续30秒钟以上，肿瘤周围的血管可以受压、移位选择性肝动脉造影（四）•肝细胞肝癌：供血动脉明显增粗、扭曲，新生血管，血管包绕征，动-静脉瘘，实质期肿瘤染色呈不规则状，门静脉受侵犯而狭窄、中断或门静脉内血栓形成•胆管细胞型肝癌：少血管型肿瘤•转移性肝癌：单个或多个团块状肿瘤染色或染色缺损区选择性肝动脉造影（五）•缺点：造影剂的不良反应、插管本身的创伤性及并发症临床诊断和病理诊断病理诊断才是真正的确诊对AFP阴性、影像学表现不典型者——力争取得病理诊断腹腔镜•直接观察肝占位性病变•同时观察有无合并肝硬化、腹膜转移•直视活检•适用：–对左肝和右肝左半部分肝占位性病变的检查–对位于肝脏内部、后部以及膈面的病变不能窥见肝活检•盲目性经皮肝穿•B超或CT引导下的肝穿•腹腔镜下直视活检•剖腹探查肝活检剖腹探查•经过上述诸多检查仍不能确诊、病变又不能排除恶性肿瘤的可能性、且无手术禁忌症者可以考虑剖腹探查明确诊断，同时争取手术治疗。其它有关检查•腹水检查、腹平片、胃肠道造影、消化内镜检查以及对腹、盆腔内其他器官的检查影像学检查对原发性肝癌的诊断和鉴别诊断–•肝占位性病变•↓•B超•┌──────┐•囊性病变实性病变•┌────┐│•肝囊肿其他囊性病变│•↓↓↓•确诊CT扫描•(平扫→增强)•┌────────┬──────────┐•局限性脂肪肝非均匀增强/不增强均匀增强,不伴其他征像•肝脓肿等│││•↓│││•可以确诊↓└→MRI──血管瘤→可以确诊•肝核素显像│•┌─────┬─────┐│•有血运病变无血运病变平衡期过度充盈•││↓•↓└─→经皮肝穿刺活检┐•血管造影↓(-)│•│腹腔镜┤─→病理诊断(肝癌)•肝细胞性肝癌↓(-)│•↓剖腹探查┘•可以确诊•指不伴有肿瘤的间接征象，(-)指活检病理未发现肿瘤证据