肝昏迷的诊治

肝昏迷的诊治一、定义肝昏迷是肝性脑病发展过程中的一个危重阶段或类型。肝性脑病是由严重肝病时肝功能衰竭或门-体静脉分流引起的并发症。临床上以意识改变与昏迷等精神症状为主要表现。二、病因病理1、病因：50%由肝硬化引起30%发生于重症肝炎其余：晚期血吸虫病、阻黄、中毒性肝炎、妊娠急性脂肪肝及肝癌等二、病因病理2、诱因上消化道出血严重感染急性大量利尿和放腹水过食含氨食物饮酒创伤手术和麻醉二、病因病理3、发病机理：肝昏迷的发病机理尚未完全明了。目前以为主要是代谢严重紊乱形成的一些有毒性物质不能被肝脏解毒和清除→→血液循环→→血脑屏障→→脑功能障碍（昏迷）其形成机制主要有以下几个方面3、发病机理（1）氨中毒（2）氨、硫醇和脂肪的协同作用（3）氨基酸代谢失常（4）假神经递质取代正常神经递质（5）γ-氨基丁酸（6）中分子物质3、发病机理（1）氨中毒是目前公认的发病重要原因。有报道肝昏迷时有75%的患者血氨有不同程度的升高，脑细胞对NH3极为敏感，过量的NH3影响乙酰辅酶A的生成和乙酰胆碱的合成，进而影响大脑的功能。3、发病机理（2）氨、硫醇和脂肪的协同作用含硫氨基酸在肠道经脱氨基及脱羧基反应→→硫醇↑→→产生肝臭脂肪酸在血中浓度↑→→辛酸↑大鼠试验证明：当同时给予氨、硫醇和辛酸中任何两种时，可引发脑病，证明三者之间有协同作用。3、发病机理（3）氨基酸代谢失常肝性脑病时，支链氨基酸↓芳香族氨基酸↑，其中的酪氨酸和苯丙氨酸最终会形成假神经递质引发脑代谢紊乱→→昏迷3、发病机理（4）假神经递质取代正常神经递质肠中的芳香族氨基酸→→脱羧→→胺→→门腔侧枝循环→→脑→→鱆胺和苯乙醇胺（假神经递质）其结构与多巴胺相似，可被儿茶酚胺神经原摄取，但其活性只有正常神经递质的1/50，不能起正常的神经传导作用，故称假神经递质。此递质如取代多巴胺可出现扑翼样震颤，取代儿茶酚胺可引发神志改变。3、发病机理（5）γ-氨基丁酸正常的神经递质可分为兴奋性和抑制性两大类，目前研究认为：γ-氨基丁酸是大脑中主要的抑制性神经递质，肝性脑病时在脑中浓度升高，对大脑起抑制作用→→昏迷3、发病机理（6）中分子物质研究发现：肝昏迷时此类物质均有升高。有人认为是肝代谢缺陷或坏死物质的降解产物，如果用滤膜选择性过滤此类物质，可改变患者的神志状态，因此认为与肝昏迷有关。3、发病机理在各型的肝昏迷患者中，甚至同一类型的患者处于不同的病期时，其发病机理可能是不同的，是多样的组合。三、诊断1、临床表现肝昏迷临床表现多种多样，与原发肝病有关急性肝性脑病：骤然起病→→迅速昏迷→→数日死亡慢性肝性脑病：明显诱因→→神志改变或昏迷→→治疗后神志恢复→→昏迷临床上目前对肝性脑病采用5期分型法，肝昏迷属于最后两型，见下表分期主要神经精神表现神经症征脑电图O无正常可正常I性格改变抑郁或欣快行为改变行为改变无意识动作睡眠时间昼夜颠倒震颤或抖动（-）正常反射存在病理反射（-）无明显异常II定向障碍定时障碍简单计数错误书写潦乱语言断续不清人物概念不清扑翼样震颤（+）腱反射亢进肌张力增高锥体束征（-）常出现异常θ波（每秒4-7次）III昏睡状态反应存在（包括能叫醒）狂躁扰动扑翼样震颤（+）腱反射亢进肌张力增高锥体束征（-）常出现明显异常θ波和三相慢波（每秒1-3次）IV完全昏迷反应消失（包括不能叫醒）阵发性抽搐扑翼样震颤（+）反射消失出现δ波2、辅助检查（1）肝功能：总胆红素升高（2）血氨：75%的患者有不同程度的升高（3）凝血酶：时间延长（4）脑电图：改变见上表（5）视觉触发电位：早期诊断的手段（6）氨基酸谱：芳香氨基酸↑支链氨基酸↓3、诊断标准（1）有急性或慢性肝病病史，包括门体分流术史，并有相应的肝病的临床表现及肝病的肝功能试验异常（2）有肝性脑病各期的临床表现，从轻度的肝性脑病的精神异常到肝性昏迷（3）有血氨、血浆氨基酸谱的变化，或血浆色氨酸明显升高（4）有脑电图或视觉诱发电位的异常变化，能排除其他原因者（5）有引起肝性脑病的诱因临床诊断常以1、2、3项为主要依据，4、5两项作为参考4、鉴别诊断（1）与中枢神经系统所致的昏迷鉴别，如脑血管意外、脑外伤所致昏迷（2）与糖尿病、尿毒症所致的昏迷相鉴别5、并发症脑水肿上消化道出血感染肝肾综合症DIC一但出现，死亡率100%四、治疗1、饮食控制2、护理3、支持疗法4、治疗脑水肿5、降低血氨6、支链氨基酸7、取代假神经递质8、减低γ-氨基丁酸9、中成药10、体外人工肝支持系统11、肝移植1、饮食控制禁食蛋白质，神志清醒后，可口服少量植物蛋白如豆浆或少量的动物蛋白如鲜牛奶2、护理（1）加强监测，及时了解病情变化（2）昏迷患者进行鼻饲（3）准确的记入量，一般病人入水量每日2500ml（4）勤翻身，防褥疮，并予床栏护理3、支持疗法（1）深昏迷患者给予吸氧或采用高压氧治疗（2）低血钾者，每日补钾6-9克，浓度0.3%--0.45%，即使血钾正常，如每日尿量〉500ml，在应用排钾利尿剂的情况下，也应补钾每日3克（3）低氯性碱中毒用精氨酸纠正（4）低血糖者随时补糖（5）肌痉挛者，可予10%Ca-GS静注，如不能纠正应注意有无低镁血症，可静滴天冬钾镁20ml或硫酸镁10-20ml（6）少量多次输新鲜全血或血浆，低蛋白血症输白蛋白4、治疗脑水肿（1）限制水盐摄入，抬高头部，冰帽护脑（2）脱水：20%甘露醇与25%山梨醇交替静脉快速滴入，每6小时1次，症状缓解后减量，应用时间一般不超过1周（3）小剂量的皮质激素（4）速尿静注，每日2次，注意补钾5、降低血氨（1）清洁肠道，保持大便通畅，口服或鼻饲硫酸镁10-20g/d或乳果糖30-60ml/d；生理盐水100ml+食醋50ml保留灌肠日1次（2）抑制肠道菌群新霉素2-4g/d，甲硝唑0.6-0.8g/d，每日分4次服用（3）谷氨酸盐→→谷氨酰胺→→血氨↓一般以3：1或2：1的谷氨酸钠与谷氨酸钾混合静滴（4）精氨酸10-20g加入GS中静滴，同时加入ATP及镁盐，可增加疗效以上两药，国外学者认为非但无效，而且有害，已放弃不用；国内主张二者联合应用（5）乙酰谷氨酰胺→→通过血脑屏障→→血氨↓500-1000mg稀释后静滴6、支链氨基酸改善支/芳比例每日250-500ml静滴7、取代假神经递质（1）左旋多巴→→多巴胺→→去甲肾上腺素口服：2-4g/d分次口服静滴：0.3-0.6g加入GS中静滴每日1-2次（2）溴隐亭→→多巴胺开始剂量2.5mg/d每3日增加2.5mg，最大剂量15mg/d，维持8-12周8、减低γ-氨基丁酸氟马西尼（安易醒）、苯二氮卓类受体拮抗剂：对抗中枢抑制性神经递质，1mg稀释缓慢静注，10分钟总剂量不超过2mg有的研究者获得平均7分钟改善脑电图，平均83分钟中度改善临床症状的疗效，也有报道总有效率达76%9、中成药（1）口服或鼻饲：安宫牛黄丸、局方至宝丹（2）清开灵注射液20-40ml加GS或NS中静滴10、体外人工肝支持系统病人血液或血浆→→该系统的体外循环设置→→与肝细胞进行物质交换→→维持肝功能延长生命11、肝移植重型肝炎性肝昏迷为最佳适应症，术后一年存活率40-80%但供体受限、费用昂贵，需要终生服用免疫抑制剂治疗谢谢！