肝癌切除术后复发患者行肝移植后移植肝再发肝癌的治疗对策

肝癌切除术后复发患者行肝移植后移植肝再发肝癌的治疗对策--1例长期存活病例报道并相关文献复习发表者：徐新保(访问人次：982)摘要:目的总结原发性肝癌切除术后复发患者行肝移植后新肝再发肝癌的治疗经验。方法2003年11月14日空军总医院肝胆外科为1例肝癌切除术后复发患者施行了同种异体原位肝移植。肝移植术后（以下简称术后）3个月时曾返院化疗。术后19个月时发现移植肝首次出现肝癌复发，随后依次施行经皮肝穿刺射频消融、肝动脉化疗栓塞、术中射频消融及肝左内叶肿瘤切除术等序贯综合治疗。术后31个月时发现移植肝再次复发肝癌，依次给予经肝动脉化疗栓塞、术中肝右前叶肿瘤射频治疗及肝右后叶肿瘤切除等综合治疗。术后5年时发现门静脉血栓，出现肝功能异常，经保肝、抗凝、补充白蛋白等治疗后肝功能逐渐恢复。患者肝移植围手术期及术后接受常规抗乙肝病毒治疗。术后常规服用抗排异药物。结果该患者肝移植手术及术后恢复较为顺利。肝移植术后2次肝癌复发均成功治愈，第2次复发治愈后无肿瘤复发。乙肝病毒脱氧核糖核酸定量均小于103copies/ml，患者至今仍然健康生存，肝功能基本正常。结论对原发性肝癌切除术后肝癌复发的病例，只要复发肝癌符合中国杭州标准，仍应积极进行肝移植。对于肝移植术后新肝复发肝癌的患者，积极的序贯综合治疗及手术切除仍可能获得治愈。关键词：原发性肝癌；切除；复发；肝移植Livertransplantationforrecurrenceofprimarylivercarcinomaafterresectionandtherapyofrecurrenthepatocellularcarcinomaatthelivergraft(along-termsurvivingcasereportandrelatedliteraturereview).Abstract:ObjectiveOutlinetheexperienceof1caseoflivertransplantationforrecurrenceofprimarylivercarcinomaafterresectionandthetherapeuticmeasuresforrecurrentprimarylivercarcinomaofthenewlytransplantedliver.MethodsOnepatientunderwentlivertransplantationbecauseofrecurrenceoflivercarcinomaafterresectioninAirforcegeneralhospitalofChinesePLAonNovember14,2003.Thepatientacceptedvenouschemotherapy3monthslater.19monthsafterlivertransplantation,recurrentprimarylivercarcinomawasfoundinthetransplantedliver,andthenthesequentialtherapyofradiofrequencyablation,hepaticarterychemotherapyandembolization,introperativeradiofrequencyablationandtumorectomywereperformedrespectively.31monthsafterlivertransplantation,recurrentprimarylivercarcinomawasagainfoundinthetransplantedliver,andthenthesequentialtherapyofhepaticarterychemotherapyandembolization,introperativeradiofrequencyablationandtumorectomywereperformedalsorespectively.5yearslaterafterlivertransplantation,dysfunctionofliveremergedduetoportalveinthrombus,thenthepatientunderwenthepatoprotection,anticoagulation,supplementofalbuminandothertreatments,andgraduallygainedrestorationofliverfunction.Anti-HBVtherapywasgiventothepatientduringperioperativeandpostoperativeperiod.Anti-rejectiontherapywasalsogivenafterlivertransplantation.ResultsLivergraftingandpostoperativerecoverywassuccessful.Therapeuticeffectsfortwicerelapsesofprimarylivercarcinomainthetransplantedliverweresatisfactory,andfromthenonnolivercancerrelapsehasemerged.TheserumHBVDNAlevelofthepatientwasalwayscontrolledlowerthan103copies/ml.Uptonow,thepatientisstillaliveandhealthyandhasnormalliverfunction.ConclusionForthepatientwithrecurrenceofprimarylivercarcinomaafterresection,livertransplantationcanbeundertakenifHangzhoucriteriawasmet.Ifthelivergraftrecurrshepatocellularcarcinoma,activesequentialtherapyandtumorectomymayattainsatisfactoryresultsandprolongthepatient’slifespan.Keywords:Primarylivercarcinoma;Resection;Recurrence;Livertransplantation空军总医院肝胆外科于2003年11月14日为1例肝癌切除术后复发患者施行了同种异体肝移植治疗，该患者移植后新肝再发肝细胞癌2次，经综合治疗效果良好，现报告如下。1临床资料1.1一般资料患者，男，50岁。因“肝癌切除术后7年，发现肝占位性病变3天”于2003年10月28日收入院。于1996年在外院行肝动脉造影检查发现肝脏占位性病变，诊为“原发性肝癌”，当时行病灶“栓塞”治疗。后行“肝方叶切除、化疗泵植入术”。术后恢复良好。经化疗泵间断注射“白介素－Ⅱ、香菇多糖”治疗2月。此后分别于1997年及2001年3月经化疗泵注射“白介素－Ⅱ”治疗，疗程1月。2001年5月复查发现肝右叶多发占位，行介入“栓塞”治疗2次，病灶缩小。2002年在CT定位下行经皮肝穿剌肝癌无水酒精注射治疗2次，肿瘤坏死。患者于2003年10月25日复查时发现肝左叶占位性病变，考虑肝癌复发，为进一步治疗入我院。入院前半月来自觉轻度腹胀、纳差，大、小便正常，体重较前无明显减轻。患者1981年患“乙型肝炎”，间断服保肝药治疗。2001年行栓塞治疗后出现十二指肠球部溃疡（胃镜诊断），经治疗好转。入院查体：消瘦。皮肤巩膜无黄染。腹平坦，无腹壁静脉曲张，右上腹可见肋缘下切口瘢痕长约20cm，切口中部下可见前次手术置入的化疗泵突出于腹壁皮下。腹软，无压痛及反跳痛，可触及化疗泵泵体，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性。肝肺浊音界位于右锁骨中线第五肋间，双季肋区及双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。肠鸣音正常。腹部B超示：肝癌部分切除术后，肝内多发实性占位性病变；胆囊切除术后；脾、双肾图形未见异常；肝静脉、门静脉、下腔静脉血流未见异常。入院后复查腹部CT：肝癌切除术后，肝内弥漫多发大小不等的占位病变，直径1.0cm~6.5cm不等，最大者位于肝右叶，考虑为肝癌复发。化验血型“A”，AFP338.31ng/ml，HBsAg、抗HBe、抗HBc阳性，GPT47U/L，GOT58U/L，血氨65umol/L。诊断：原发性肝癌切除术后，肝癌复发并肝内多发转移。胸部X光片正常，各项检查未发现肝外转移。1.2肝移植手术2003年11月14日在全麻下行同种异体原位肝移植术（背驮式）。供体为1位26岁的脑死亡男性患者，血型为“A”型。手术历时11小时，供体肝脏冷缺血时间为8小时，热缺血时间为3分钟；无肝期时间为87分钟。术中出血约800毫升，输注红细胞1200毫升，血浆1400毫升，凝血酶原复合物3000单位。手术过程顺利。术后病理：高、中分化结节型肝细胞肝癌。1.3术后免疫抑制方案普乐可复胶囊3mg口服2次/日，强地松片15mg口服1次/日。1.4抗乙肝病毒方案阿昔洛韦片0.4口服3次/日，贺普丁片100mg口服1次/日，人乙型肝炎免疫球蛋白800IU肌注1/周。1.5术后抗凝药物阿斯匹林肠溶片40mg口服3次/日，潘生丁片25mg口服3次/日。1.6术后拔除T管及化疗术后3月返院复查，经T管造影显示胆道通畅，拔除T型胆道引流管。给予外周静脉全身化疗，方案如下：第一天5F-U0.5g+丝裂霉素8mg；第二天表阿霉素10mg。无不良反应。1.7肝移植后第1次肝癌复发治疗2005年6月体检时发现肝左、右叶交界靠近脏面处有1个大约3cm的占位性病变。2005年8月行射频消融治疗后肿瘤未见消失。2005年9月行经肝动脉栓塞化疗后肿瘤仍然存在。2005年10月20日超声检查示左内叶2.8cm×3.3cm占位，考虑肝癌复发。遂于2005年10月24日在全麻下行左内叶肿瘤射频治疗及肝部分切除术，术中见肝脏基本正常，肝左内叶可见直径约3cm左右的肿瘤向脏面突出，首先行射频治疗，然后切除。手术顺利。术后病理：中分化肝细胞癌。1.8肝移植后第2次肝癌复发治疗2006年7月10日超声示：门脉右前支后方高回声及左、右肝交界处低回声灶；肝肾之间低回声结节病变。2006年7月13日CT：肝右叶低密度灶（约2.2cm大小）；肝裂旁方叶可疑病变（约1.0cm），性质待定；肝肾之间软组织影（约1.0cm），门脉增宽；左肾小囊肿。2006年8月1日行“肝动脉化疗、栓塞”治疗。2006年8月29日复查腹部CT示：肝癌栓塞术后，肝右叶多处碘油栓塞剂沉积，与2006-07-13CT片比较，肝右叶低密度区略增大（2.2cm×2.5cm），肝肾之间结节（约1.0cm）及肝方叶低密度影（约1.0cm）无明显变化。2006年9月1日复查超声示：移植肝的肝右叶可见2个大小分别为2.0cm×1.9cm、1.6cm×1.4cm的实性占位性病变，右后叶肝肾间隙可见1个1.4cm×1.0cm的占位病变，考虑肝癌复发。2006年9月5日在全麻下行肝右后叶部分切除、肝右前叶肿瘤射频治疗。术中见探查肝肾间隙，在肝脏右后叶表面可见一约1.1×1.2cm的占位病变，局部切除送病理显示为：中分化肝细胞癌。行术中B超检查显示：肝右前叶见两个1.6×1.5cm、2.1×2.2cm大小的占位病变。对肝右前叶的2个占位病变行射频消融治疗。2结果患者肝移植术后恢复顺利，术后31天出院。出院后一般状况良好，能够正常生活、工作。于2004年曾赴武汉参加肝移植人员体育运动会，获得二等奖。肝移植术后患者长期服用抗乙肝病毒药物、抗排异药物及抗凝药物，乙肝病毒HBV-DNA控制在103copies/ml以下，肝功能基本正常。肝移植术后胆道T型引流管放置了3个月后经造影显示供、受体胆总管吻合处无狭窄，胆道通畅。随即拔除。肝移