肝移植术中不同时期应用新鲜冰冻血浆对凝血功能的影响

肝移植术中不同时期应用新鲜冰冻血浆对凝血功能的影响天津市第一中心医院麻醉科300192贺永进刘伟华翁亦齐许建刚杜洪印【摘要】目的观察肝移植患者手术中不同时期应用新鲜冰冻血浆(FFP)对凝血功能的不同影响。方法随机选取择期行肝移植手术、伴有凝血功能障碍的终末期肝病患者60例，ASAII或III级，年龄30～65岁，体重45～89kg，随机分为三组（每组20例），I组手术切皮开始输入FFP，并在无肝期结束（即肝门脉血管开放即刻）输完全部FFP；II组在无肝期开始应用FFP，至手术缝皮即刻输完全部FFP；III组将全部FFP均分为三份，无肝前期（手术切皮即刻开始）、无肝期和新肝期（手术缝皮即刻结束）各应用全部FFP的三分之一。分别在切皮前即刻（T0）、肝门脉血管阻断即刻(T1)、肝门脉血管开放即刻（T2）、手术缝皮即刻（T3）由桡动脉抽取动脉血检测凝血全项、电解质、血气和血红蛋白浓度并进行TEG检测。分别用计算法统计每个患者无肝前期、无肝期、新肝期的出血量和总的出血量。结果TEG检测结果：R时间在T1和T2时点II组长于III组长于I组；MA在T1时点II组短于III组和I组，T2时点II组短于I组短于III组（P0.05）；α角在T1时点II组小于III组小于I组，T2和T3时点II组小于III组和I组（P0.05），III组和I组间差别无统计学意义（P0.05）。PT和TT在T1～3时点，APTT在T1和T2时点I组短于II组和III组；PT在T3和TT在T2时点III组长于II组，APTT在T1和T2时点II组长于III组。在无肝前期，I组出血量和总出血量少于II组和III组，III组少于II组（P0.05）。其它两期三组间比较差异无统计学意义（P0.05）。结论无肝前期和无肝期是影响出血量的关键时期，将FFP集中应用于该两时期是经济有效的方法。【关键词】血浆；血液凝固；肝移植；血液凝固试验Influenceoffreshfrozenplasmoncoagulationinpatientsundergoinglivertransplantationsurgery.HEYong-jin,LIUWei-hua,WENGYi-qi,etal.DepartmentofAnesthesiology,TianjinFirstCentralHospital,Tianjin300192,China【Abstract】ObjectiveToevaluatetheeffectsoftransfusionoffreshfrozenplasm(FFP)oncoagulationduringdifferentphaseoflivertransplantationMethodsSixtyASAIIorIIIpatientswithend-stageliverdiseaseandcoagulationdysfunctionaged30-65yrweighting45-89kgwererandomlyallocatedtooneofthreegroups(n=20each):groupIFFPwastransfusedfromskinincisiontoendofanhepatic,groupIIFFPwastransfusedfromthebeginningofanhepatictoskinclosure.GroupIIIFFPwastransfusedaveragelyduringpreanhepatic,anhepaticandneohepaticphase.Bloodsamplesweretakenfromradialarteryforprothrombintime(PT),activatedpartialthromboplastintime(APTT),thrombintime(TT),bloodgasanalysis,haemoglobinandTEGbeforeskinincision(T0,baseline),immediatelybeforeportalveinocclusion,portalveinreleaseandskinclosure.Thetotalbloodlossandbloodlossduringpreanhepatic,anhepaticandneohepaticphasewascalculatedbycalculationmethod.ResultsAtT1andT2thereactiontime(R)wassignificantlylongeringroupIthaningroupIIandIII,longeringroupIIthaningroupI（P0.05）.MAingroupIIwassignificantlyshorterthaningroupIandIII,andingroupIshorterthaningroupIII（P0.05）.AtT1-3αangleingroupIIandIwaswiderthangroupII,andingroupIsignificantlythaningroupIII（P0.05）.PTandTTatT1-3,APTTatT1andT2ingroupIwassignificantlyshorterascomparedwithgroupIIandIII.PTatT3andTTatT2ingroupIIIwerelongersignificantlythaningroupII.APTTatT1andT2ingroupIIwaslongersignificantlythaningroupIII.ThebloodlossduringpreanhepaticphaseandthetotalbloodlossingroupIweresignificantlyfewerthaningroupIIandIII,ingroupIIthaningroupIII（P0.05）.ConclusionItiseconomicalandefficienttotransfuseFFPduringpreanhepaticandanhepaticphase.【KeyWords】Plasma;BloodCoagulation;LiverTransplantion;BloodCoagulationTests肝移植手术对象大多为存在不同程度的凝血功能障碍的终末期肝病患者，术中对凝血功能的调控是关系到手术成功与否的关键。在对凝血功能的调节中新鲜冰冻血浆（FFP）几乎可提供正常血液中所有的凝血因子[1]，故FFP在纠正肝移植患者凝血功能障碍中起着十分重要的作用。但由于肝移植手术操作复杂，各期出血量不同，如何在适当的时机应用血浆才能达到最好的止血效果，又能最大限度地节省血浆是目前肝移植麻醉面临的又一问题。本研究应用血栓弹性描记仪（TEG）以及常规实验室检查来评估FFP用于肝移植不同手术时期对凝血功能的影响，以便找出肝移植术中应用FFP的最佳时期。资料与方法择期行肝移植手术、伴有凝血功能障碍的终末期肝病患者60例，ASAII或III级，年龄30～65岁，体重45～89kg，男43例，女17例。术前将血小板和纤维蛋白原根据实验室检查纠正到正常范围。60例患者随机分为三组（每组20例）：I组手术切皮即刻开始输入FFP，并在无肝期结束即肝门脉血管开放即刻输完全部FFP；II组在无肝期开始应用FFP，至手术缝皮即刻输完全部FFP；III组将全部FFP均分为三份，无肝前期（手术切皮即刻开始）、无肝期和新肝期（手术缝皮即刻结束）各应用全部FFP的三分之一。排除标准为：手术过程中由于手术操作原因短时间（1h）内出血量超过1000ml。麻醉方法所有患者均于麻醉前30min静脉注射东莨菪碱0.3mg，行有创动脉压监测后，采用静脉注射咪唑安定0.04mg/kg、舒芬太尼1µg/kg（或芬太尼2～5µg/kg）、异丙酚1～2mg/kg和维库溴铵0.1mg/kg麻醉诱导后行气管插管，以异丙酚、维库溴铵和异氟醚静吸复合维持麻醉；常规监测有创动脉压（ABP）、中心静脉压（CVP）、肺动脉压（PAP）、肺毛细血管楔压（PCWP）、持续心排量（CCO）、心排指数（CI）、混合静脉血氧饱和度（SVO2）、呼气末二氧化碳分压（PETCO2）、体温等。每组患者均按30ml/kg应用血浆。实验室检测血气、电解质、血常规、血生化、凝血全项。TEG评价凝血功能。血红蛋白（Hb）维持在80g/L以上，当Hb低于80g/L时，静脉输注浓缩红细胞补充；三组患者术中均输入醋酸钠林格液稀释的5%白蛋白和胶体聚明胶肽，使中心静脉压(CVP)在无肝前期和新肝期均保持在6～8mmHg，白蛋白保持在30g/L以上，必要时可应用利尿剂调节；三组均常规应用氨基己酸类药物抑制纤维蛋白溶解[2]；及时应用电解质和5%碳酸氢钠，使电解质、酸碱度维持在正常范围。用电热变温毯、液体加温仪、红外线照射加温仪保温，必要时温水冲洗腹腔，使体温维持在35.5℃以上。分别在切皮前即刻（T0）、肝门脉血管阻断前即刻(T1)、肝门脉血管开放即刻（T2）、手术缝皮即刻（T3）由桡动脉抽取动脉血检测凝血全项、电解质、血气和Hb浓度并进行TEG检测，分别用计算法统计每个患者总的出血量和无肝前期、无肝期、新肝期的出血量[3]。采用SPSS12.0统计软件处理数据。计量资料以均数±标准差（xs）表示，组间比较采用单因素方差分析，组内比较采用双因素方差分析。计数资料组间比较采用卡方检验。P0.05为差异有统计学意义。结果三组间年龄、性别比、体重、手术时间、麻醉时间组间比较差异无统计学意义(P0.05)。（见表1）与T0相比，I组患者的R在T1～3时点、MA在T2和T3时点缩短，α角在T1时间点增大；II组患者的R在T3时点缩短、T2时点延长，MA在T1～3时点缩短，α角在T1～3时点变小；III组患者的R在T3时点、MA在T2和T3时点缩短，α角在T2时间点变小，（P0.05）。R时间在T1和T2时点II组长于III组长于I组；MA在T1时点II组短于III组和I组，T2时点II组短于I组短于III组（P0.05）；α角在T1时点II组小于III组小于I组，T2和T3时点II组小于III组和I组（P0.05），III组和I组间差别统计学意义（P0.05）。（见表2）。与T0相比，I组患者的PT、APTT和TT在T1～3时点均缩短，II组PT、APTT和TT在T1和T2时点均延长，T3时点APTT和TT缩短，III组PT和TT在T2时点延长，APTT则在T1和T3时点缩短，（P0.05）。PT和TT在T1～3时点，APTT在T1和T2时点I组短于II组和III组；PT在T3和TT在T2时点III组长于II组，APTT在T1和T2时点II组长于III组。（见表3）在无肝前期，I组出血量和总出血量少于II组和III组，III组少于II组（P0.05）。其它两期三组间比较差异无统计学意义（P0.05）。（见表4）讨论肝移植是目前外科最复杂、对内环境干扰最大的手术之一，手术过程中血液动力学和血液流变学的变化较大，干扰因素很多，实验流程较难控制，本研究采用随机、对照的方法，力求减少组间非观察指标的差异。三组术中血液动力学稳定，患者所用血浆量是根据本院多年肝移植麻醉的经验按公斤体重来计算。三组患者无大量出血对凝血功能带来的影响。但由于三组血浆应用时机的不同，三组在相同时点的凝血指标不同，相同时期的出血量不同，总的出血量也不同。I组血浆应用主要集中在无肝前期和无肝期；II组主要集中在无肝期和新肝期；III组则是将全部血浆平均应用于三个时期。由本文结果可以看出，I组TEG检测结果，阻断血管前的凝血指标最接近正常值，无肝前期出血量和总出血量均最少；II组TEG检测结果，阻断血管前的凝血指标最差，切肝期出血量和总出血量均多于其他两组。肝移植患者大多为终末期肝病患者，术前即有凝血功能异常。