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1肝脏的部位及结构肝脏是人体中最大的腺体,也是最大的实质性脏器,肝脏主要位于右季肋部和上腹部（图1）。我国成年人的肝脏的重量，男性为1230-1450g，女性为1100-1300g，约占体重的1/40-1/50。在胎儿和新生儿，肝的体积相对较大，可达体重的1/20。我国人肝长径、阔径为25X15cm。因为肝脏有丰富的血液供应，所以肝脏呈棕红色，质软而脆。肝右端圆钝厚重，左端窄薄呈楔形，有上、下两面，前后左右四缘。上面隆凸贴于膈，由镰状韧带分为左、右两叶；下面略凹，邻接附近脏器，此面有略呈H形的左右纵沟及横沟，右侧沟窄而深，沟前部有肝圆韧带，右纵沟阔而浅，前部有胆囊窝容纳胆囊，后部有下腔静脉窝通过下腔静脉。横沟内有门静脉、肝动脉、肝管、神经及淋巴管出入称为肝门。肝的大部分位于右季肋部和上腹部，小部分位于左季肋部。肝上界与膈穹隆一致，成人肝的上界一般在锁骨中线交于第5肋水平。肝大部分为肋弓所覆盖，仅在腹上部左、右肋弓之间露出3-5cm，贴靠腹前壁，所以，正常时在右肋缘下不易触及肝下界。如果肝上界的位置正常，成人如果在右肋缘下触及肝脏，则为病理性肝肿大。小儿肝脏下界可低于肋弓。由于肝上面借冠状韧带连于膈，故当呼吸时，肝可随膈的运动而上下移动，升降可达2-3cm。腹上部以及右季肋区如受到暴力打击或肋骨骨折时，可导致肝脏破裂。肝的邻近脏器为左叶上面膈邻近心包和心脏。右叶上面膈邻近右胸膜腔和右肺，因此肝右叶脓肿有时侵蚀膈面而波及右胸膜腔和右肺。右叶后缘内侧邻近食道，左叶下面接触胃前壁，方叶下接触幽门，右叶下面前边接触结肠右曲，中部近肝门处邻接十二指肠。后边接触肾和肾上腺（图3）。肝以肝内血管和肝内裂隙为基础，可分为五叶、四段：即左内叶、左外叶、右前叶、右后叶尾叶；左外叶又分为左外叶上、下段，右后外又分为右后叶上、下段。肝脏被许多条韧带固定于腹腔内，肝脏表面被灰白色的肝包膜包裹着。肝脏的血液供应3/4来自门静脉，1/4来自肝动脉。门静脉的终支在肝内扩大为静脉窦，它是肝小叶内血液流通的管道。肝动脉是来自心脏的动脉血，主要供给氧气，门静脉收集消化道的静脉血主要供给营养。肝脏在人体中所起的作用肝脏是人体内最大的消化腺。也是体内新陈代谢的中心站。据估计，在肝脏中发生的化学反应有500种以上，实验证明，动物在完全摘除肝脏后即使给予相应的治疗，最多也只能生存50多个小时。这说明肝脏是维持生命活动的一个必不可少的重要器官。肝脏的血流量极为丰富，约占心输出量的1/4。每分钟进入肝脏的血流量为1000-1200ml。肝脏的主要功能是进行糖的分解、贮存糖原；参与蛋白质、脂肪、维生素、激素的代谢；解毒；分泌胆汁；吞噬、防御机能；制造凝血因子；调节血容量及水电解质平衡；产生热量等。在胚胎时期肝脏还有造血功能。1.肝脏的胆汁分泌作用：肝细胞能不断地生成胆汁酸和分泌胆汁，胆汁在消化过程中可促进脂肪在小肠内的消化和吸收。每天有600-1100ml的胆汁，经胆管输送到胆囊。胆囊起浓缩和排放胆汁的功能。2.肝与糖代谢：单糖经小肠粘膜吸收后，由门静脉到达肝脏，在肝内转变为肝糖原而贮存。一般成人肝内约含100g肝糖原，仅够禁食24小时之用。肝糖原在调节血糖浓度以维持其稳定中具有重要作用。当劳动、饥饿、发热时，血糖大量消耗，肝细胞又能把肝糖原分解为葡萄糖进入血液循环，所以患肝病时血糖常有变化。3.肝与蛋白质代谢：由消化道吸收的氨基酸在肝脏内进行蛋白质合成、脱氨、转氨等作用，合成的蛋白质进入血循环供全身器官组织需要。肝脏是合成血浆蛋白的主要场所，由于血浆蛋白可作为体内各种组织蛋白的更新之用，所以肝脏合成血浆蛋白的作用对维持机体蛋白质代谢有重要意义。肝脏将氨基酸代谢产生的氨合成尿素，经肾脏排出体外。所以肝病时血浆蛋白减少和血氨可以升高。4.肝与脂肪代谢：肝脏是脂肪运输的枢纽。消化吸收后的一部分脂肪进入肝脏，以后再转变为体脂而贮存。饥饿时，贮存的体脂可先被运送到肝脏，然后进行分解。在肝内，中性脂肪可水解为甘油和脂肪酸，此反应可被肝脂肪酶加速，甘油可通过糖代谢途径被利用，而脂肪酸可完全氧化为二氧化碳和水。肝脏还是体内脂肪酸、胆固醇、磷脂合成的主要器官之一。当脂肪代谢紊乱时，可使脂肪堆积于肝脏内形成脂肪肝。5.维生素代谢：肝脏可贮存脂溶性维生素，人体95%的维生素A都贮存在肝内，肝脏是维生素C、D、E、K、B1、B6、B12、烟酸、叶酸等多种维生素贮存和代谢的场所。6.激素代谢：正常情况下血液中各种激素都保持一定含量，多余的经肝脏处理失去活性。当患肝病时，可能出现雌激素灭活障碍，醛固醇和抗利尿激素灭活障碍。7.解毒功能：在机体代谢过程中，门静脉收集自腹腔流来的血液，血中的有害物质及微生物抗的性物质，将在肝内被解毒和清除。肝脏解毒主要有四种方式：（1）化学方法：如氧化、还原、分解、结合和脱氧作用。（2）分泌作用：一些重金属如汞，以及来自肠道的细菌，可随胆汁分泌排出。（3）蓄积作用；（4）吞噬作用。肝脏是人体的主要解毒器官，它可保护机体免受损害，使毒物成为无毒的或溶解度大的物质，随胆汁或尿排出休外。8.防御机能：肝脏是最大的网状内皮细胞吞噬系统。肝静脉窦内皮层含有大量的枯否氏细胞，有很强的吞噬能力，门静脉血中99%的细菌经过肝静脉窦时被吞噬。因此，肝脏的这一滤过作用的重要性极为明显。9.调节血液循环量：正常时肝内静脉窦可以贮存一定量的血液，在机体失血时，从肝内静脉窦排出较多的血液，以补偿周围循环血量的不足。10.制造凝血因子：肝脏是人体内多种凝血因子的主要场所，人体内12种凝血因子，其中4种都是在肝内合成的。肝病时可引起凝血因子缺乏造成凝血时间延长及发生出血倾向。11.热量的产生：水、电解质平衡的调节，都有肝脏参与。安静时机体的热量主要由身体内脏器官提供。在劳动和运动时产生热的主要器官是肌肉。在各种内脏中，肝脏是体内代谢旺盛的器官，安静时，肝脏血流温度比2主动脉高0.4-0.8摄氏度，说明其产热较大。12.肝脏的再生能力：动物试验证明，当肝脏被切除70-80%后，并不显示出明显的生理紊乱。而且残余的肝脏可在3周内至8周内长至原有大小。这说明，肝脏具有再生功能。又：肝脏在人体中起的作用1999/11/21（小冈笔记）肝脏好比人体内的一个巨大的“化工厂”，肝内进行的生物化学反应达500种以上，肝脏的功能具有1000种以上，这些生化反应与肝功能是与人的生命活动息息相关的。代谢功能糖代谢当血液中血糖浓度变化时，肝脏具有调节作用。肝脏能将葡萄糖合成肝糖原并储存于肝脏，当需要时，肝细胞又能把肝糖原分解为葡萄糖，维持人体的体温，供给人体活动的能量需要。蛋白质代谢肝脏是体内极强大的蛋白质合成器官。氨基酸代谢的脱氨基反应及蛋白质代谢中不断产生的废物--氨的处理均在肝内进行，氨是机体有严重毒性的物质，肝脏可以把它改造成无毒的尿素，从肾脏经小便排出，达到解毒目的。如果当肝脏病到了晚期，肝功能发生了衰竭，丧失了处理这种氨的能力，即可产生“氨中毒”--肝性昏迷，人事不知，随时有发生死亡的可能。血液凝固功能血液中有一种自然止血的物质--凝血因子，几乎所有的凝血因子都是由肝脏制造。肝脏在人体凝血和抗凝两个系统的动态平衡中起着重要的调节作用。肝病晚期致肝功能衰竭时常死于出血。免疫功能肝内富有巨噬细胞，能吞噬、消化和清除血中及经肠道吸收的微生物、异物等有害物质。肝脏是最大的网状内皮细胞吞噬系统。它能通过吞噬、隔离和消除、改造入侵和内生的各种抗原。因此，肝脏与人体的免疫功能密切相关。其他肝脏参与人体血容量的调节、热量的产生和水及电解质的调节。当肝脏受到损害时，就会对铁、钾、钠等电解质调节失衡，尤其常见的是水钠在人体内滞留引起浮肿。由上所述，肝脏的功能是极其繁多和重要的。肝脏的结构及生理功能一、肝脏的位置和毗邻肝脏是有体最大的实质性器官，亦是人体物质代谢的“化工厂”。我国成年人肝脏的理量，男性为1230—1450g，女性为1100—1300g，约占体重的1/30至1/50。肝的重最在26—40岁时最重，以后逐渐减轻。肝脏在人体腹腔的右上方，占据了右上腹的大部分和左上腹的一部分。其上缘在右锁骨中线相当于第五肋间，下缘达肋缘，儿童可达肋缘下。肝脏的外形象一个锥形，粗端居右，细端居左，成人肝脏长×宽×厚约为25×15×16㎝3。肝脏分左叶、右叶、方叶落归根尾叶四个叶，右叶最大。肝脏由韧带“悬挂”在腹腔内，而韧带又有一定的伸缩性，所以肝脏的位置可随腹腔压力和容积的改变而变化。如深呼吸时肝脏可下移或上抬，医生常利用这种变化触测肝脏的大小、质地、边缘光滑度。另外孕妇、有腹水者肝脏可上移。肝脏最近的“邻居”是胆囊，它附在肝叶之下，其间有胆管相通。祖国医学认为肝主谋虑，胆主决断，它们相互作用，又相互配合，可谓“亲密无间，肝胆相照“。但是“近朱者赤，近墨者墨”，若肝脏受损，胆囊也易被子影响，如病毒性肝炎患者容易合并胆囊炎、胆管炎。相反胆囊有病变时，也可波及肝脏。其次肝脏还与胃、胰腺、脾脏及十二指肠相邻，这些器官多属消化器官，共同调节人的消化功能（图2）。一旦肝脏受损，也可影响“左邻右舍“。如慢性肝炎可有胰腺病变，重型肝炎可诱发胃及十二指肠溃疡，肝硬化可引起脾肿大及食道下端、胃底静脉曲张等。二、肝脏的血管和肝管肝内的管道有两个系统，即门脉系统和肝静脉系统，门脉系统包括门脉系统包括门静脉、肝动脉和肝管。门静脉是来自腹腔内消化道及脾、胰胆囊等部位的静脉血入肝的通道。肝动脉是腹腔动脉的分支，和门静脉一同入肝。因此肝脏的血液供应是双重的，它同时接受动脉和静脉的血液，肝动脉将含氧丰富的血液输入肝脏，门静脉则把来自消化道富含营养成分的血液输入肝脏。二者在肝门处进入，再层层分支，最后形成血窦与肝细胞接触进地物质交换，然后进入肝小叶的中央静脉，再汇合成肝静脉而入下腔静脉。因此肝脏内血管密布，交织成网，血液流向是“二进一出”。一般认为流入肝脏的血液，80%来自门静脉，20%来自肝动脉。另外，与门静脉、肝动脉并行的还有一条管道叫肝管，肝管有左右之分，左肝管由左右之分，左肝管由肝脏左内叶和左外叶肝管汇合而成，主要引流左半肝的胆汁。右肝管由右前叶和右后叶肝管汇合而成，主要引流右半肝的胆汁，左、右肝管汇合成肝总管，然后进入胆总管。三、肝脏的组织结构肝脏分成四叶后，若细分可分成成千上万的小叶，称肝小叶。肝小叶肝小叶是肝脏结构和功能的基本单位。它呈不规则多角棱柱形，长径约为1、5~2mm，横径约为1mm。成人肝脏约有50~100万个肝小叶。肝小叶由肝腺泡、肝细胞、血窦、在央静脉和毛细胆管组成。一个肝小叶包括6个肝腺泡。肝小叶的中轴是中央静泳，小叶内的肝细胞组成海绵状的单层细胞“板块”样结构，在板层之间有血窦穿行，并汇集至中央静脉为中心呈放射状排列，在肝小叶的边缘，肝细胞排列成环形肝板，称为界。切一片肝小叶在显微镜下观察，可见其结构规则，分布均匀，好似一座建筑精巧的“蜂房”。在肝脏对摄入的物质进行“加工”过程中，血窦是代谢的重要场所。在海绵状单层肝细胞板中穿行的血窦，交织成网，汇向中央静脉。因血窦的数量多，容积大，流经的血流缓慢，便于物质交换。血窦壁由内皮细胞及星状细胞构成。星状细胞又叫Kupffer’s细胞，是血窦壁上体积较大，吞噬能力强的巨型细胞。血窦壁内皮细胞和肝细胞之间的空隙称Disse间隙，它属于一种淋巴毛细管，其间的液体可流通至门管区，再汇集成肝门的淋巴管而排出肝脏。四、肝细胞超微结构肝脏最基本的单位是肝细胞，其直径为20~30微米，呈多面形。细胞内有圆形的细胞核，大部分是单核，约有20—25%呈双核。在电子显微镜下肝细胞朝向血窦的细胞膜突出形成许多微绒毛，伸向Disse间隙。细胞质内有各种各样的微小结构，称细胞器。这些细胞器各司其职，进地多种物质的代谢。1、内质网：内质肉由单层囊形成扁囊、小管和小泡。内质肉有粗面和滑面两种，它好似一个物质加工车间，具有极重要而算杂的一生化功能，如各种蛋白质、胆固醇的合成，胆红素、类固醇、药物的代谢，甘油三酯的转化等都在其间进行。2、线粒体：每个细胞内约有1000—1500个线粒体，呈圆形或卵圆形，外膜光滑，内漠向内折