肝脏疾病病人的护理

肝脏疾病病人的护理病例•【病史】•患者，男性，52岁，已婚，退休干部，因体检发现肝部包块1周入院。•病人1周前体检时B超发现肝右叶有一3×2cm大小的结节，就诊于我院，给予收治入院。•既往有慢性乙型肝炎病史20余年。•【体格检查】•病人神志清晰，焦虑不安，营养良好，微胖体型，全身皮肤粘膜无黄染，肝区叩痛（±）。•【辅助检查】•AFP:1200ug/L•肝功能:丙氨酸氨基转移酶105.0总蛋白77.5,白蛋白48.2球蛋白29.3a/g比1.64总胆红素40.93~4直接胆红素4.82间接胆红素36.11N!I7Y9X:\%•CT:平扫肝右叶见一约3×2cm大类圆形混杂密度影，中心可见更低密度，肿块边缘不清；增强扫描病变呈不均匀轻度强化，内见扭曲血管影。胆囊壁增厚，大小尚可，周围未见明显积液。胰腺形态大小密度未见异常。腹膜后未见肿大淋巴结。•【医学诊断】原发性肝癌•【住院经过】•病人入院后在完善术前各项检查和给予较充分的术前准备后（包括心理护理﹑有关疾病和手术方式介绍﹑病人手术前后的具体配合方法及其意义等），病人情绪较稳定，一般情况尚好。于入院后第3天在硬膜外麻醉下行右肝癌根治切除术,术后严密观察病人病情变化，尤其是生命体征的变化和伤口引流及愈合状况；给予持续吸氧﹑预防性应用抗生素﹑半卧位和静脉吗啡止痛；加强病人营养补充﹑心理护理﹑伤口及引流管护理﹑导尿管护理﹑生活护理﹑并发症预防和观察﹑术后康复指导等一系列治疗和护理措施；病人术后恢复良好，生命体征稳定，于术后术后第3d上午开始进流食；第4d拔除伤口引流管；术后第11d伤口拆线，愈合良好，病人无术后并发症。病人于术后第12d起实施化疗，于术后第22天出院，继续门诊治疗与随访。学习目标•了解原发性肝癌的病因、病理•熟悉临床表现与诊断、治疗原则、护理评估•掌握护理诊断/合作性问题、护理措施、健康教育前言•需要外科治疗的肝脏疾病主要有以下几类：•1.肿瘤：如肝血管瘤、原发性肝癌、继发性肝癌等。•2.脓肿：如细菌性和阿米巴性肝脓肿。•3.囊肿：如多发或单发肝囊肿。•4.寄生虫病：如肝棘球蚴病又称肝包虫病。•本次课主要讨论原发性肝癌病人的护理。•其他内容，请按照讨论课布置的题目进行讨论和自学。•原发性肝癌，简称肝癌，是指肝细胞或肝内胆管细胞所发生的癌肿。•是我国常见的恶性肿瘤之一，高发于东南沿海地区。分别占男、女性恶性肿瘤的第三、四位。年死亡率位居我国恶性肿瘤第二位。可发生于任何年龄组，以40～49岁多见，男女之比为2～5：1。学习目录•病因•病理•临床表现•辅助检查•处理原则•护理诊断•护理措施病因原发性肝癌的病因和发病机制迄今未明，流行病学调查和临床研究表明可能与病毒性肝炎、肝硬化、黄曲霉菌、亚硝胺类致癌物、水土等因素有关。此外，遗传因素与肝癌的发病也有一定的关系。病理•1.大体病理•（1）大体类型：分为结节型、巨块型和弥漫型，以结节型多见。•（2）组织学类型：分为肝细胞型、胆管细胞型和混合型，我国以肝细胞型为主，约占91.5％。•2.转移途径•（1）直接蔓延：癌肿直接侵犯邻近组织和器官如膈、胸膜等。•（2）血行转移：多为肝内转移，癌细胞直接侵犯门静脉分支形成门静脉内癌栓，癌栓沿门静脉系统在肝内播散，可阻塞门静脉主干导致门静脉高压；肝外血行转移依次见于肺、骨、脑等。•（3）淋巴转移：主要累及肝门淋巴结，其次为胰周、腹膜后及主动脉旁淋巴结，晚期可至锁骨上淋巴结。•（4）种植转移：癌细胞脱落可造成腹腔、盆腔或胸腔等处种植性转移。临床表现•（1）肝区疼痛和肝大：肝区疼痛为最常见的主要症状，半数以上病人以此为首发症状；表现为持续性隐痛、刺痛或胀痛，夜间或劳累后加重。肝大为中、晚期肝癌的主要体征，肝质地较硬、表面高低不平、结节感或触及肿块。•（2）消化道症状：如食欲减退、腹胀、恶心、呕吐或腹泻等。•（3）全身症状：晚期可表现为低热、体重明显减轻、贫血、黄疸、腹水、出血、浮肿等，甚至出现恶病质。•（4）并发症：主要有肝性脑病、上消化道出血、癌结节破裂出血及继发性感染等。•（5）转移症状：若发生胸膜、肺、骨、脑等肝外转移，可表现出相应的症状和体征。辅助检查•（1）AFP测定：•原发性肝癌定性诊断的首选方法；若AFP≥500μg/L持续4周或AFP≥200μg/L持续8周，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤等，即应高度怀疑肝细胞癌。•（2）血清酶学测定：•为辅助指标；常测定血清碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶、乳酸脱氢酶同工酶、血清5’-核苷酸磷酸二酯酶同工酶等，多种酶的联合检测可提高诊断价值。•（3）B超：•是原发性肝癌定位诊断的首选方法，诊断正确率可达90%，能发现直径为2～3cm或更小的病变。•（4）CT和MRI：•能检出直径1cm左右的小肝癌，诊断符合率达90％以上。•（5）放射性核素扫描：诊断的阳性符合率为85％～90％，但直径小于3cm的肿瘤显示不出来；放射性同位素发射电子计算机体层扫描（ECT），可分辨1～2cm直径的肿瘤，能提高诊断符合率。•（6）X线腹部透视或摄片：•可见肝脏阴影扩大、右侧膈肌抬高等。•（7）选择性腹腔动脉或肝动脉造影：•可发现直径小于2cm的小肝癌，诊断符合率可达90％；选择性肝动脉造影或数字减影肝血管造影（DSA），可发现直径小于1cm肿瘤，使诊断阳性率进一步提高。•（8）肝活组织检查：B超引导下行细针穿刺、腹腔镜或剖腹探查组织活检，适用于经过各种检查仍不能确诊，但又高度怀疑肝癌的病例。处理原则•原发性肝癌应采取以手术为主的综合性治疗。•1.非手术治疗•（1）肝动脉栓塞化疗：为不能手术切除肝癌病例的首选治疗措施，即先做肝动脉结扎和插管，再经导管注入栓塞剂和化疗药物的方法。•（2）局部治疗：可在B超引导下经皮穿刺肝肿瘤，注入无水酒精或抗癌药物；也可采用微波加热、射频治疗等方法。2.手术治疗•对早期病例实施肝切除术是最有效的方法。依病人的全身情况、肝硬化程度、肿瘤大小和部位、肝功能损害程度等，可行肝叶切除、半肝切除、肝三叶切除或局部肝切除等术式。但明显黄疸、腹水、下肢浮肿、远处转移及全身衰竭等晚期症状者，应列为手术禁忌证。•对术中不能切除者，可视病情可应用液氮冷冻、激光气化、微波热凝、肝动脉栓塞、肝动脉结扎插管化疗等方法治疗。•对根治性手术后复发者，在病灶局限、病人尚能耐受手术的情况下，可再次施行手术切除。护理诊断•1.预感性悲哀与担忧疾病预后和生存期限有关。•2.疼痛与肿瘤迅速生长导致肝包膜张力增加或放疗、化疗后的不适等有关。•3.营养失调：低于机体需要量与食欲减退、出血及肿瘤导致的代谢异常和消耗等有关。•4.潜在并发症：肝性脑病、上消化道出血、癌结节破裂出血、继发感染、术后出血等。护理措施•1.非手术治疗病人的护理•（1）心理护理鼓励病人说出内心的感受和最关心的问题，针对具体情况采用疏导、鼓励、教育、解释、安慰、保护等护理语言，帮助病人减轻焦虑和恐惧，树立战胜疾病的信心，在最佳心态下接受治疗和护理。（2）营养支持和保肝•遵医嘱给予富含热量、蛋白、维生素和纤维素食物，对合并肝硬化有肝功能损害者，应适当限制蛋白质的摄入；必要时给予肠内或肠外营养支持；对凝血功能不良者，应补充维生素K，减轻出血倾向。•（3）控制疼痛遵医嘱按三级止痛原则给予镇痛药物，用药期间应观察疗效和副作用如解热镇痛药能引起胃肠道不适，吗啡类镇痛药可引起呼吸抑制、尿潴留、便秘等，一旦发现上述情况，及时协助处理。•（4）预防感染•做好皮肤、口腔、外阴及各种导管护理，并遵医嘱使用抗菌药物，预防感染性并发症。•（5）经股动脉穿刺肝动脉插管化疗病人的护理•1)插管前护理向病人说明插管的方法与可能的感受、插管的目的与插管后的注意事项、插管化疗可能出现的并发症及处理方法等；遵医嘱做好插管前准备，包括皮肤准备、局麻药物过敏试验、穿刺包及消毒用物准备等。••2)插管后护理•①妥善固定和维护导管；•②严格遵守无菌原则，每次注药前消毒导管，注药后用无菌纱布包扎，防止发生逆行性感染；•③注药后用肝素稀释液（25U/m1）2～3ml冲洗导管，以防导管堵塞；•④观察并发症，如发现腹痛、恶心、呕吐、食欲不振及血白细胞减少等，应遵医嘱减量用药或暂停化疗；若出现因胃、胆、胰、脾等动脉栓塞而引起的上消化道出血及胆囊坏死等表现，应及时通知医师，并协助处理；•⑤化疗结束后或导管阻塞时,可拔除导管，拔管后压迫穿刺点15分钟，且卧床24小时，以防局部形成血肿。•（6）并发症护理•1）肝癌结节破裂•是原发性肝癌常见的并发症。•应协助病人消除剧烈咳嗽、用力排便等诱因；•若突然出现腹痛，且伴腹膜刺激征，应高度怀疑此症，积极配合抢救；•少数出血可自行停止，多数需手术止血；•对不能手术的晚期病人，给予输液、输血、止血药物、支持治疗等对症处理。••2）上消化道出血•是晚期肝癌伴肝硬化的常见并发症。•见内科护理学•3）肝性脑病•见于肝功能失代偿或濒临失代偿的原发性肝癌病人，应以防为主。•见内科护理学•2.手术治疗病人的护理•（1）手术前护理心理护理、营养支持和保肝、控制疼痛、预防感染等同非手术治疗病人的护理，还应做好交叉配血、术中化疗药物准备等。•（2）手术后护理•基本同门静脉高压手术后护理。但应注意：•①为防止肝断面出血，24小时内不宜多活动，更应避免剧烈咳嗽和用力动作；•②实施半肝以上切除者，应间歇给氧3～4日，以维护肝功能，必要时遵医嘱使用保肝药物。【护理】•（一）手术前护理•1.焦虑与被诊断为原发性肝癌、担心疾病的预后等因素相关；病人表现为情绪急躁、偶尔哭泣、进食量少、心率增快、睡眠较差。•（1）护理目标：病人能正确对待疾病，使用有效的应对方式，焦虑减轻。•（2）护理措施•1）提供舒适的病房环境，减少不必要的外界刺激。•2）关心病人，鼓励病人诉说对癌症、即将接受治疗的感受，并发泄不良情绪。•3）告诉病人患病后出现这些情绪反应是正常的，协助病人使用以前成功的应对措施。•4）让病人了解真实的病情，以其他病友为例，说明早期原发性肝癌的预后一般是比较好的，使病人树立信心，安心接受治疗。•5）帮助病人寻找可靠的心理支持系统。•（3）护理评价：病人焦虑程度明显减轻，表现为情绪较稳定，饮食量增加，心率减慢，睡眠改善。•2.知识缺乏与对将进行的手术不了解、综合治疗的意义不明确和对医学信息的曲解有关。•（1）护理目标：病人能够正确描述原发性肝癌相关治疗知识，主动配合完成术前准备，了解术后可能出现情况的应对方法。•（2）护理措施•1）向病人介绍手术前有关检查项目的目的和注意事项。•2）讲解手术方式，术后注意事项和配合要求。•3）告诉病人原发性肝癌综合治疗的重要意义和具体治疗方法。•4）让病人有充分的时间询问问题，澄清其错误的观念，促进病人适应性反应。•5）做好术前的准备工作：①皮肤准备：包括原发性肝癌根治术的皮肤；②教会病人有效咳嗽排痰的方法；③练习床上大小便等。•（3）护理评价：病人经上述措施后，理解原发性肝癌治疗的方法，能主动配合完成术前各项检查和准备，于入院后第3天顺利进行手术。（二）手术后护理•1.有体液不足的危险与术中失血、术后手术也可能有出血倾向和伤口引流量多有关。•（1）护理目标：病人保持体液量平衡，表现为血压和心率平稳，尿量＞30ml／h.•（2）护理措施•1）评估病人体液状况及术后有无出血，包括监测病人面色、皮肤弹性、口干情况，血压和心率，出入水量，伤口敷料及其引流量等。•2）病人术后若有出血倾向，应及时通知医生，共同处理。•3）根据医嘱给予静脉输液，并根据病情需要，及时追加液体输入量。•2.疼痛与手术所致的组织创伤、腹部手术切口疼痛、导尿管的移动和牵拉有关。•（1）护理目标：通过应用镇痛剂，病人疼痛减轻。•（2）护理措施•1）协助病人采取相对舒适的半卧位。•2）术后早期通过静脉麻醉泵止痛，剂量根据病人个体耐受力而定。•3）再进行加重疼痛的操作，如换药前可适量增加镇痛药剂量，以减轻病人的疼痛。•4）病人咳嗽排痰时，应协助用双手按压伤口，避免伤口震动引起疼痛。•5）妥善固定导尿管及引流管，保持引流管通畅，避免引流管移动、牵拉所引起