肠内营养在食管癌术后早期的应用

肠内营养在食管癌术后早期的应用LOGO前言有文献⑴表明恶性肿瘤患者中有80℅伴随营养不良，大多与摄入不足、肿瘤消耗以及吸收不良等因素有关。食管癌是一种常见的消化道癌肿，我国每年平均病死约15万人。食管癌病人手术创伤大，术后机体处于高分解和高代谢状态，术后早期做好病人的营养支持尤为重要。现代营养支持的原则是：当肠道有功能，且能安全使用时，尽量应用肠内营养。近年来，肠内营养(enteralnutrition，EN)支持越来越受到重视，国内同行通过临床实践，对食管癌术后早期EN进行了大量研究。现将早期EN的时机、方法、途径、营养制剂的选择及临床护理综述如下。LOGO主体1.EN的时机2.早期EN的方法3.早期EN的途径4.营养制剂的选择5.临床护理5.1心理护理5.2营养管护理5.3营养液输注过程中的护理5.4加强鼻腔、口腔护理5.5常见并发症的观察及护理LOGO主体1.EN的时机关于EN开始的时间存在争议。外科手术后6—8h。小肠即恢复肠蠕动，在肠蠕动恢复前，肠道已恢复一定的吸收功能。因此，目前普遍认为，胃肠道手术的病人术后12h能够耐受〔2〕。曾慰等〔3〕研究认为，病人术后12h给予EN是可行的。葛晶等〔4〕报道，术后15—18h开始给予早期EN，绝大多数病人可以较好地耐受，无明显腹胀、腹泻、呕吐等症状。王化勇〔5〕等研究显示，过早地给予EN，常会导致病人腹胀、腹痛、腹泻等不适，造成病人的精神紧张、影响休息，不利于恢复，认为于术后24h给病人行EN是合适的。LOGO主体2.早期EN的方法营养液通过重力或肠内营养泵匀速滴注，开始时滴注速度较慢，20～40ml／h，逐渐过渡至100～120ml／h，剂量由500ml／d，逐渐过渡至1500～2000ml／d，可根据病人情况，适当调整速度和用量。杨淑英〔6〕研究表明，肠内营养泵可保证输注速度，从而减少病人的腹胀、腹泻等症状，大大提高了输注的质量，促进了营养的吸收，减少了许多危险的并发症，还可以加速肠道功能的恢复并且有助于维持肠道黏膜细胞的功能与结构的完整性。李良辉〔7〕等研究表明，术前用糖预处理联合EN可形成“良性互动”，不仅有助于减轻以胰岛素抵抗(IR)为特征的围手术期应激反应，而且还为营养支持创造了条件，提高了营养支持的效率，可显著地改善病人的营养状况和免疫功能，增强抗感染和创伤修复的能力。LOGO主体3早期EN的途径主要有鼻肠管营养、空肠造口管营养。临床常用的鼻肠管是复尔凯螺旋型鼻肠管，由完全不透放射线的聚氨酯制成，长度145cm，头部有4个侧孔，鼻肠管头部和引导钢丝外包有特殊材料，经水激活后可使导管头部更加柔韧，不易损伤黏膜，管壁薄而光滑，并有多个侧孔，不易堵管，管径细，对局部黏膜的刺激性小，利于肠内营养的吸收〔8〕。有报道称M，用一次性输液管或输血管制成鼻肠管也能进行有效的早期EN。吴红云等〔9.10〕报道，病人术中置三腔胃肠管行早期EN得满意效果，该管近端有三个孔，分别为空肠营养输入孔、胃减压压力调节孔、胃减压孔，它的最大特点就是能同时进行胃肠减压和空肠营养输入。LOGO主体4营养制剂的选择从组成特点角度可分为普通型(基本型)、疾病代谢型和免疫强化型3种。临床用于食管癌术后的肠内营养液主要有能全力、百普素、瑞能等，也有因经济原因用自制匀浆膳的。李羽中〔11〕研究表明，术后给予病人富含精氨酸、谷氨酰胺及脂肪酸的肠内免疫营养支持比普通的肠内营养支持能更快地恢病人的免疫状态，从而更有效地避免术后感染和并发症发生，改善预后。纪俊标等〔12〕旧的研究也表明了这点，同时还发现生态营养与免疫营养物质具有协同作用，两者合用，对术后病人蛋白质合成、免疫功能恢复、纠正负氮平衡以及肠道菌群失衡方面，效要明显优于生态营养和免疫营养的单独使用。LOGO主体5临床护理5．1心理护理许多病人对EN有惧怕心理，尤其是经鼻插管的不适感，使病人不易接受，甚至产生抵触情绪；也有病人对EN持怀疑态度。5．2营养管护理①妥善固定营养管，防止滑脱②保持营养管通畅③营养管堵塞的处理方法。王刘晓等〔13〕报道，可用碳酸钙及酶溶液冲洗管道6~8h．再用灭菌水或温开水冲洗，也可用含碳酸的饮料，如可乐等，冲洗堵塞的导管。都收到了很好的效果。LOGO主体5．3营养液输注过程中的护理①体位：滴注时，床头抬高30～40度或取半坐卧位，以免呛咳、呕吐。滴注完毕后维持体位30min一1h，防止因体位过低、食物逆流，发生误吸〔14〕。②行肠内营养前必须摄片，证实营养管在空肠内．输注前必须检查十二指肠营养管是否在胃内，可用20ml注射器抽吸胃液以确定。③严格执行无菌操作。④严格掌握营养液的“三度”，即温度、浓度、速度。姚秀英等〔15〕研究显示，使用输液加温器将其夹持于距离鼻孔50枷cm处进行持续加温，使营养液温度控制在33℃～36℃，既能达到病人营养支持需要的温度要求，又能有效减少胃肠道不良反应的发生；LOGO主体⑤配合胃肠动力学监测|⑥营养液配制按医嘱严格执行。⑦监测水、电解质的变化及尿素氮水平，记录24h出入量，预防水、电解质失衡，加强血糖的监测，预防血糖紊乱。⑧在早期EN时，应注意有无乳糜胸，一旦怀疑有乳糜胸，进行肠内营养时应该慎重，甚至停止。5．4加强鼻腔、口腔护理5．5常见并发症的观察及护理5．5．1胃肠道并发症是肠内营养最常见的并发症。徐丽英等〔16〕，报道的发生率为6．7％。这些并发症包括：①腹泻②腹胀③恶心、呕吐。LOGO主体5．5．2反流、误吸经鼻肠管营养时，采用抬高床头300一400，鼻饲后保持半卧位0．5一lh，经常检查胃潴留情况，能有效防止吸人性肺炎的发生。5．5．3营养管脱出①营养管管端脱到胃内②肠内营养管完全脱出体外。5．5．4代谢性并发症①高糖血症和低糖血。②电解质紊乱和高碳酸血症。5．5．5机械性并发①喂养管放置不当②鼻咽、食管、胃损伤LOGO小结目前，国内外学者部强悯EN的重要作用，提出只要肠道功能存在．就尽量用EN〔17〕。早期EN是一种安全、经济、有效的营养补给方法，其作用已远不限于单纯营养的范围，还可保持胃肠道粘膜细胞结构和功能的完整，减少细菌移位，进行腹腔内脏复苏，从而阻止多脏器功能衰竭发生、发展的一种有效途径。护士在实施EN的过程中应加强责任心，不断提高技术和服务水平，防止不良反应的发生，保证早期EN的顺利实施，促进病人早日康复。LOGO参考文献〔1〕欧阳卫东，卞守华肠内营养支持对恶性肿瘤患者术后的影响及其临床价值[1]内蒙古医学杂志．2006，38(9)：805．〔2〕李幼生．围手术期病人的营养支持阴．肠外与肠内营养，2006，13(3)：135-141．〔3〕曾慰，邓宏军，郑达扬，等．食管癌术后经鼻十二指营养管肠内营养的临床应用〔J〕．临床外科杂志2008，16(12)：840～841．LOGO〔4〕葛晶。翟伟，王建军，等．早期肠内营养促进老年食管责门癌患者术后的康复[J]．中国康复，2008，23(1)：42—44．〔5〕王化勇，胡正群，李勇，等．食管癌病人术后早期肠内营养的临床研究〔J〕．肠外与肠内营养，2008，15(5)：295—297〔6〕杨淑英．172例食管贲门癌切除术后病人应用肠内营养泵治疗的观察及护理叨．护理研究，2008，22(1o)2763．〔7〕李良辉，罗琪。魏黎煜，等．糖预处理联合肠内营养对胃癌手术病人的治疗意义叨．肠外与肠内营养，2009，16(3)：141—145．．LOGO〔8〕梁炜．复尔凯螺旋型鼻肠管在危重患者肠内营养中的应用及护理〔J〕．广西医学，2009，31(5)：682～684．〔9〕陈波，贾萌，郑孝清，等．食管癌术中制备喂养管并早期肠内营养(附43例报道)叨．中国医药指南，2009，7(4)：48—49．〔10〕谢秀飞．胃、食道大手术后病人早期肠内营养的护理〔J〕．国际医药卫生导报，2008，14(18)：100—102．LOGO〔11〕李羽中．肠内免疫营养对胃癌切除术后患者免疫功能的影响〔J〕．临床医药杂志，2008，17(11)：886～888〔12〕纪俊标，陈涛，徐皓，等．应用肠内免疫营养与生态营养对胃癌术后患者营养支持疗效的前瞻、随机、对照临床研究〔J〕．南京医科大学学报，2008，29(3)：338～344．〔13〕王刘晓，郭江英．食管癌术后肠内营养导管护理〔J〕．齐鲁护理杂志，2009，15(4)：81—82．LOGO〔14〕赵玉芹．食管贲门癌术后早期肠内营养216例临床护理〔J〕．齐鲁护理杂志，2008，14(22)：30—31．〔15〕姚秀英，秦玉荣，华玉环．肠内营养时输液加温器夹持位置的探讨〔J〕．临床护理杂志，2009，8(2)：24—25．〔16〕徐丽英．早期肠内营养在胃癌根治术患者中的应用及护理〔J〕．山东医学高等专科学校校报，2008，30(3)：211～213．〔17〕蒋文瑞，胡自苗．常明全胃切除术后经空肠造口行早期肠内营养的临床研究〔J〕：．肠外与肠内营养，z002，9(3)；165一167．谢谢！