肠瘘的护理新进展

肠瘘的护理新进展普外科吴圣芳概念•肠瘘是指肠与其他空腔脏器、或肠与腹腔、腹壁外存在异常的通道,肠内容物经此通道进入其他空腔脏器、体腔或体表，引起感染、体液丧失、内稳态失衡、器官功能受损及营养不良等病理生理改变。•并发症多，处理难度大，死亡率高。分类一、按原因分类：先天性：脐肠瘘病理性：腹腔或肠道感染、肠道缺血性疾病创伤性：腹部手术或创伤引起的并发症治疗性：空肠造瘘，结肠直肠造瘘二、按肠腔是否与体表想通分类：肠外瘘：肠瘘穿破腹壁与外界相通的为外瘘，如小肠瘘、结肠瘘；肠内瘘：与其它空腔脏器相通，肠内容物不流出腹壁外者称内瘘，如胆囊十二指肠瘘、胃结肠瘘。分类三、按肠道连续性是否存在分类：1、侧瘘：瘘口小，部分肠壁缺失，肠腔仍保持连续性2、端瘘：完全瘘，完全中断，肠道无连续性四、按瘘管所在位置分类：1、高位瘘：距屈氏韧带100厘米以内的消化道瘘如胃十二指肠瘘、十二指肠空肠瘘2、低位瘘：距屈氏韧带100厘米以下的消化道瘘如空肠下段瘘、回肠瘘、结肠瘘病因•1、手术•2、创伤•3、腹腔感染•4、恶性肿瘤•5、放射线损伤•6、化疗•7、感染性疾病病理改变分期•1、腹膜炎期•2、局限性脓肿期•3、瘘管形成期•4、瘘管闭合期病理生理•1、高位电解质紊乱重、低位感染重•水电解质、酸碱平衡失调•营养不良•消化液腐蚀与感染临床表现（一）腹腔感染1、常发生在腹部手术特别是胃肠道手术后2-7天，胃肠道功能未恢复；2、患者有恶心、呕吐、腹胀；3、无排气排便或大便次数增多，为水样稀便，量少，解便后依然腹胀不适；4、体温持续＞38℃，心率＞100次/分；5、体征：腹胀，腹部局限或弥漫性压痛，但一般肌紧张不明显。（二）肠内容物排出1、切口处红肿、破溃，排出多量脓性液体，初为脓性，继为脓血性，1-2天后即为肠内容物；2、原来留置的引流管内引出含有胆汁或食物残渣的消化液；3、高位小肠瘘排出液量多，质稀薄，含胆汁和胰液；4、低位瘘排出液量较少，稠厚，但瘘远侧有梗阻时排液量也较多。临床表现（三）内稳态失衡1、脱水；2、电解质紊乱；3、酸碱平衡紊乱。（四）营养不良一般在2-3周内很快出现，表现为：消瘦、低蛋白血症、贫血、恶液质。（五）瘘口周围皮肤炎表现为瘘口周围皮肤出现潮红、糜烂、疼痛、经久不愈（六）全身脓毒血症及败血症（七）多器官功能衰竭辅助检查•一、实验室检查：•1、血常规：RBC↓HB↓WBC↑N↑•2、肝功能检查：GPT↑GOT↑胆红素↑•3、电解质检查：低钾低钠•4、营养不良指标检查：血清蛋白、转铁蛋白、淋巴细胞计数均下降特殊检查及影像学检查•一、特殊检查：•1、口服美兰或造瘘管注入美兰判断瘘口位置•2、瘘管组织活检及病理学检查判断有无肿瘤•二、影像学检查：•1、B超、CT检查、腹部平片•2、瘘管造影•3、胃肠道钡剂造影治疗原则•1、纠正水电解质和酸碱平衡紊乱•2、控制感染，有效冲洗和充分引流•3、营养支持•4、加强瘘口护理•5、维护重要器官功能和防治并发症•6、基本方法：吸引、封堵手术方式①肠段部分切除吻合术和肠段部分楔形切除缝合术：方法是切除包括肠瘘在内的楔形肠壁或部分肠管后行肠吻合。这是最常用、效果最好的一种方式，其手术创伤小、损失肠管少，适用于大多数空肠瘘、回肠瘘和结肠瘘。②肠瘘修补术和小肠浆膜补片覆盖术：包括带蒂肠浆肌层片覆盖修补术和肠襻浆膜层覆盖修补术。③肠瘘旷置术：适用于粘连严重、无法进行肠瘘部肠襻分离的肠瘘。手术方式A.瘘口的远近侧肠管侧侧吻合。仅在远、近侧肠管游离困难时选用。B.近侧肠管切断，近瘘的一端封闭，另一端与远侧肠段行端侧吻合。C.远、近侧肠段切断，近瘘的两残端封闭，另两端作对端吻合。这种方式转流效果较好，此较常用。④十二指肠空肠Roux-Y式吻合术：当十二指肠瘘的瘘口较大，切除缝合有困难时，可以将空肠上提与十二指肠瘘作端端或端侧吻合术，使十二指肠液进入空肠。⑤其他肠瘘的治疗方式：包括瘘管切除、切开引流和肠造口术等方法。肠瘘治疗护理的新进展•一、治疗策略的改变：1、先行控制感染、营养支持等处理:70年代以前首选治疗为紧急手术修补肠瘘，70年代以后则首选控制感染与营养支持，手术治疗为最后的选择措施。2、营养支持的应用与护理：强调肠外营养支持与肠内营养支持的并重3、应用促进组织愈合的制剂（生长激素的应用），促进蛋白质合成，促进组织愈合。护理措施一.非手术治疗护理（1）一般护理：作好心理护理，增强患者对疾病治疗的信心。（2）禁食禁饮，胃肠减压，回输引流的消化液，静脉输液，维持体液平衡。（3）加强监测，严密观察患者病情变化，准确记录。（4）做好基础护理，鼓励有效咳嗽排痰，协助翻身，加强口腔护理，防止并发症。护理措施二、控制感染：1、取低半坐卧位，有利于引流和呼吸。2、做好负压吸引和灌洗的护理：a正确安置引流管和滴液管的位置，保持引流管通畅。b调节负压4～6.6kPa，每天用等渗盐水冲洗，量为2000~4000ml，温度30~40度，速度40~60滴/分。C做好观察与记录3、合理应用抗生素。（2）护理措施三、营养支持：1、早期行完全胃肠外营养，优先选择中心静脉。2、肠道功能恢复时应用肠道外营养与肠道内营养并举，肠内营养时应由少到多，循序渐进。3、两者均需注意无菌操作，合理控制滴速与量。四、做好造瘘口周围皮肤的护理：1、及时清除溢出的肠液，敞露瘘口，保持干燥。2、造瘘口周围涂抹氧化锌软膏，保护局部皮肤。并发症的预防和护理①胃肠道或瘘口出血：原因是消化液腐蚀瘘附近组织和血管、胃肠黏膜糜烂、应激性溃疡。一旦发生应安慰病人，局部应用血管收缩剂止血，做好病情监测。有效的预防措施是充分引流漏出的肠液、有效的控制感染。②肝肾功能障碍：体液失衡、循环血量减少、腹腔内感染是引起肝、肾功能障碍的主要原因。应定期复查肝肾功能、记出入液量、合理输液、及时纠正水电解质失衡，有效控制感染，减少毒素吸收，以预防肝、肾功能障碍。并发症的预防和护理③腹腔感染及肠瘘：术前3～5天禁食，口服肠道不吸收抗菌药物，术日晨从肛门和瘘口作清洁灌肠，充分做好肠道准备。术后加强营养，合理应用抗生素，做好引流管的护理，加强病情观察，及早发现及早处理。④粘连性肠梗阻：注意取合适体位，鼓励术后早期活动，加强病情观察，有梗阻症状时及早报告医生做对症处理。健康教育（1）指导病人进食：开始进食时以低脂、适量蛋白质、高糖类、低渣饮食为主，随肠功能恢复，逐步增加蛋白质和脂肪量。（2）鼓励和指导病人早期活动：活动在瘘口封闭后进行。先开始肢体被动活动、深呼吸；随着体质增强，指导病人自行床上活动，当瘘口愈合，可指导病人早期离床活动。（3）定期门诊随访，若出现腹痛，腹胀，排便不畅应及时就诊。谢谢大家