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股骨粗隆间骨折诊疗方案（2011版）一、定义及概况：参照《骨与关节损伤》定义：股骨粗隆部骨折系指由股骨颈基低至小粗隆水平以上部位的骨折，包括粗隆间骨折，大粗隆骨折和小粗隆骨折，其中常见者为粗隆间骨折。股骨粗隆间骨折的发生率与股骨颈骨折相同，而患者的平均年龄则稍后于股骨颈骨折的患者，由于粗隆部的血运丰富，无论何种类型的骨折，均极少不愈合，即使不处理亦可愈合，主要的问题是常遗留有髋内翻、下肢外旋和短缩畸形。二、诊断标准：(一)中医诊断：1、中医诊断标准（ZY/T001.1-94）⑴有外伤史。⑵多发于老年人。⑶髋部疼痛，肿胀明显，大粗隆处压痛，功能障碍。⑷X线摄片检查可明确诊断及类型。2、证候分类：⑴顺粗隆间型：伤肢有短缩，内收，外旋畸形，骨折线自大粗隆顶点开始，斜向内下方行走，达小粗隆部。⑵反粗隆间型：伤肢有短缩，外展，外旋略形，骨折线自大粗隆下方斜向内上方，达小粗隆的上方。（二）西医诊断1、西医诊断标准（全国高等学校教材《外科学》第7版，主编：吴在德、吴肇汉，人民卫生出版社出版）：⑴外伤史。⑵转子区出现疼痛，肿胀，瘀斑，伤肢不能活动。⑶检查发现转子间压痛，伤肢外旋畸形明显，达90°，有轴向叩击痛，测量可发现伤肢短缩。⑷X线摄片可明确诊断、骨折类型及移位情况。2、病情程度分级标准（Evans分型法）：⑴I型：单纯无移位骨折⑵II型：单纯有移位的骨折，可有小转子撕脱，但股骨距尚完整。⑶III型：合并小转子骨折及股骨距骨折，有移位，常伴有后部的粉碎骨折。⑷IV型：合并大小转子间骨折，并可伴有股骨颈和/或大转子冠状面爆裂骨折。⑸V型：为大转子下外向小转子内上行走的反转子间骨折。三、治疗方案：（一）中医治疗：1、无移位骨折：患者卧床休息将患肢置于外展30°——45°中立位，可在患足穿一丁字鞋，亦可用轻重量的皮肤牵引固定6——8周，局部外敷中药（院内制剂），小夹板外固定，其方式：外侧小夹板上端超过髂嵴，下端到达足踝部，前侧夹板上端至腹股沟，下端至髌骨上缘，内侧夹板上端到达大腿根部，下端至髌骨上缘水平，后侧夹板上端至臀横纹，下端超过膝关节至小腿中端，四块夹板两端及骨突部均放置适应垫，四块夹板用三道扎带固定后再用绷带缠绕，近端用“8”字绷带过腰固定。2、有移位骨折：（1）手法复位：以右侧股骨粗隆骨折为例，患者仰卧位，第二助手站于患者患侧，双手掌放于两侧髂前上棘固定骨盆，第一助手骑跨于患者右下肢，并将右小腿下段夹于胯下，以右手前臂握其腘窝，左手握于患者右小腿上段，使膝、髋屈曲90°，术者位于右髋外侧，用右手掌根放于大转子顶部向下推挤大转子顶部，同时嘱第一助手向上牵引并利用杠杆原理，纠正短缩畸形，然后在持续轴向牵引的同时徐徐伸髋、伸膝、内旋、外展45°中立位以纠正成角畸形，并使骨折面紧密接触，复位后做手掌试验，如患肢外旋畸形消失，表示已复位。（2）小夹板外固定：外侧小夹板上端超过髂嵴，下端到达足踝部，前侧夹板上端至腹股沟，下端至髌骨上缘，内侧夹板上端到达大腿根部，下端至髌骨上缘水平，后侧夹板上端至臀横纹，下端超过膝关节至小腿中端，四块夹板两端及骨突部均放置适应垫，四块夹板用三道扎带固定后再用绷带缠绕，近端用“8”字绷带过腰固定，患肢“丁字鞋”防旋制动，固定8—12周。（3）牵引：可纠正残余移位及固定的作用，根据具体情况给予行患肢持续皮牵引，重约3KG，或胫骨结节或股骨髁上骨牵引，重量根据患者体重1/7——1/8，牵引时间6—8周。（4）中药外敷：外固定前采用院内制剂散寒活血止痛散外敷患处，二日一次。3、药物治疗：早期（骨折后１——２周）使用院内制剂损伤初期合剂40mlTid、复方三七消肿胶囊1.6Tid以活血化瘀、消肿止痛；也可使用三七片2-3片Tid、中药汤剂桃红四物汤煎服，100mlTid，活血化瘀，消肿止痛等。中期（骨折后3——6周）使用损伤中期合剂40mlTid、接骨疗伤胶囊1.6Tid以活血化瘀、舒筋活洛、接骨续筋；也可使用接骨片或伤科接骨片等中成药内服；中药汤剂接骨续筋汤煎服，100mlTid，接骨续筋等。后期（骨折6周以后）使用损伤后期合剂40mlTid、龟甲健骨胶囊0.8Tid以补益肝肾、强壮筋骨；可使用六味地黄丸口，汤剂可给予补中益气汤煎服，100mlTid，补益肝肾等。对高龄病人可直接行中期或后期药物治疗。（二）、手术治疗1、明确诊断，确定手术指征术者必须全面掌握病史、临床表现和影像、化验检查资料，包括：髋正位片、胸片、血常规、大便常规、小便常规、输血前免疫全套、血生化、心电图。将资料归纳分析后得出明确的诊断，并复验入院诊断是否正确，提出有力的手术指征。2、术前综合评估在确定患者是否需要手术治疗后，需要对患者进行术前综合评估，评价手术的风险，除外手术禁忌。评估病史和有重点系统回顾的体格检查，然后决定是否需要进一步检查。根据患者的疾病程度、主要脏器功能状态以及全身健康状态，将手术危险分层化，将病人对手术的耐受性分成二类四级。病人耐受性的分类、分级病人情况一类二类I级II级III级V级骨科疾病对机体的影响局限，无或极小较少，易纠正较明显严重主要脏器功能变化基本正常早期，代偿期较度，失代偿期严重，失代偿对于第一类病人，经过一般准备后即可进行手术。而对于第二类病人，由于其对手术的耐受性差，手术风险非常高，且有可能高于手术的益处，需要多科室（例如麻醉科医生、内科医生等）会诊，请麻醉师及内科医生各自提出自己的见解，并最终确定是否存在手术禁忌。如果无手术禁忌，需要对主要脏器的功能进行认真检查，有针对性地做好细致的特殊准备后，才能考虑手术。3、术前讨论在明确患者诊断、确定其具备手术指征并除外手术禁忌后，提请术前讨论。在术前讨论中，首先由主管医师介绍患者的病史，重要体征以及辅助检查等资料，作出诊断，提出强有力的手术指征，同时提出手术治疗的目的及手术方案（包括术前准备情况、手术操作步骤、需要准备的特殊器械、术后结果评价以及术后护理注意事项等）。科内医生对此提出建议及评价，首先需要再次确认诊断是否正确，是否需要进一步检查；最后确定内固定器械的选择(DHS)。4、术前交待一旦医生对治疗意见达成一致，就需要在术前向患者本人及家属或监护人交待清楚疾病的治疗原则、手术方案以及预后等，与其协商治疗方案，使患者方面从心理上认清接受手术的必要性，对手术要达到的目的及可能发生的并发症与意外事项等有所了解。如果医生与患者两方最终对手术方案达成一致，应嘱患者或其监护人、委托人签好手术同意书。5、调整患者的健康状态最佳化（1）病人心理方面的准备手术对病人是一极严重的心理应激，多数病人怀有恐惧感。病人住院后，由于生活环境的改变和工作，家庭联系的暂时中断，特别是对自身疾病的种种猜疑，病人的思想是很复杂的。对即将进行的手术治疗，怀着各种各样的顾虑；害怕麻醉不满意而术中疼痛；担心手术后不能坚持工作和丧失劳动力。医护人员应和家属、亲友一起共同做过细的思想工作，有针对性地解除病人的各种忧虑，增强病人与疾病斗争的决心。同时，医生和护士要优质服务和满腔热忱、无微不至地关怀，使病人对手术充满信心，让病人从医护人员的言行中，建立起对手术的安全感和必胜的信念。（2）适应性锻炼长期吸烟者，住院后应立即戒烟。术前应进行卧床大、小便的练习。（3）特殊病人的术前正准备a、营养不良血浆白蛋白测定值在30—35g/L,应补充富含蛋白质饮食予以纠正；如果低于30g/L，则需通过输入血浆、人体白蛋白制剂，纠正低蛋白血症。b、心血管病病人血压在160/100mmHg以下，可不必作特殊准备。血压在160/100mmHg以上者，术前应选用合适的降血压药物，使血压平稳在一定水平，但不要求降至正常后才作手术。对原有高血压病史，进入手术室血压急聚升高者，应与麻醉师共同处理，根据病情和手术性质，抉择实施或延期手术。对伴有心脏疾病的病人，施行手术的死亡率明显高于非心脏病者。有时甚至需要外科医生、麻醉医生和内科医生共同对心脏危险因素进行评估和处理。Goldman等提出的心脏危险指数系统（cardiacriskindexsystem,CRIS）是对年龄≥40岁，接受非心脏手术的病人，对心脏功能进行量化评估，具有一定的临床价值。具体分级是：CRIS1级：0—5分；2级：6—12分，3级：13—25分；4级≥26分。如果为4级，提示禁忌进行择期手术。CRIS的优点是半数以上的积分是可以控制的，例如充血性心力衰竭得到纠正可减少11分，心肌梗死延期手术减10分等。CRIS分级与较小手术及非心脏大手术时严重并发症的发生率见表。其分级与严重并发症的发生率相关。心脏危险指数系统危险因素得分病史年龄＞70岁5心肌梗死发病＜6个月10主动脉瓣狭窄3体格检查充血性心力衰竭表现（第三心音奔马律，颈静脉怒张）11卧床不起3实验室检查氧分压＜8.0kPa(60mmHg)3二氧化碳分压＞6.7kPa(50mmHg)3血钾＜3mmol/L3血尿素氮＞18mmol/L3血肌酐＞267mol/L3手术急诊4胸腔内3腹腔内3主动脉3CRIS分级与严重并发症发生率（%）CRIS分级1级2级3级4级较小手术0.31319大手术（非心脏）141248c、肺功能障碍术后肺部并发症和相关的死亡率仅次于心血管系统居第二位。有肺病史，术前应对肺功能进行评估。危险因素包括慢性阻塞性肺疾病、吸烟、年老、肥胖、急性呼吸系统感染。无效咳嗽和呼吸道反射减弱，会造成术后分泌物的贮留，增加细菌侵入和肺炎的易感性。如果病人每天吸烟超过10支，停止吸烟。术前鼓励病人呼吸训练，增加功能残气量，可以减少肺部并发症。急性呼吸系统感染者，手术应推迟至感染控制后。d、肾疾病麻醉、手术创伤都会加重肾的负担。实验室检查血钠、钾、钙、血尿素氮、肌酐等，对评价肾功能很有帮助。根据血尿素氨、肌酐测定值判断肾功能损害程度，如表。术前准备应最大限度地改善肾功能。选择对肾有毒性的药物如氨基糖甙类抗生素、非甾体类抗炎药和麻醉剂时，都应特别慎重。肾功能损害程度测定法肾功能损害轻度中度重度血清肌酐清除（ml/min）51—8021—50＜20血尿素氮（mmol/L7.5—14.314.6—25.025.3—35.7e、糖尿病糖尿病病人在整个围手术期都处于应激状态，其并发症发生率和死亡率较无糖尿病者上升50%。糖尿病影响伤口愈合，感染并发症增多，常伴发无症状的冠状动脉疾患。对糖尿病人的术前评估包括糖尿病慢性并发症（如心血管、肾疾病）和血糖控制情况，并作相应处理：①仅以饮食控制病情者，术前不需特殊准备。②口服降糖药的病人，应继续服用至手术的前一天晚上；如果服长效降糖药如氯磺丙脲（chlorpropamide），应在术前2~3日停服。禁食病人需静脉输注葡萄糖加胰岛素维持血糖轻度升高状态（5.6~9.8mmol/L）较为适宜。③平时用胰岛素者，术前以葡萄糖和胰岛素维持正常糖代谢。在手术日晨停用胰岛素。④对糖尿病病人在术中应根据血糖监测结果，静脉滴注胰岛素控制血糖。f、凝血障碍仔细询问病史和体格检查尤为重要。病史中询问病人及家族成员有无出血和血栓栓塞史；是否曾输血，有无出血倾向的表现，如手术和月经有无严重出血，是否易发生皮下瘀斑、鼻出血或牙龈出血等；是否同时存在肝、肾疾病；有无营养不良的饮食习惯，过量饮酒，服用阿司匹林、非甾体抗炎药物或降血脂药（可能导致维生素K缺乏），抗凝治疗（如心房纤颤、静脉血栓栓塞、机械心瓣膜时服华法令）等。如果临床确定有凝血障碍，手术前应作相应的治疗处理。（4）饮食的管理必须在术前12小时禁食，术前6小时禁饮，以防麻醉和手术过程中发生呕吐而误吸入肺。（5）老年患者术前常规备红细胞悬液400ml以备术中用。（6）手术部位的皮肤准备病人在手术前一日应擦澡，洗头和修剪指（趾）甲，并更换清洁的衣服，手术前一日剃去手术部位的毛发，以髋部为中心，上至脐下，下及髌上5cm(包括阴部备皮)，清水擦洗手术野，75%的酒精消毒2次，无菌敷料包扎，剃毛时应避免损伤皮肤。手术前日晚主管医师应该仔细检查皮肤准备情况，如发现切口附近皮肤有破损或/和毛囊炎，应推迟手术日期。（7）术前2小时留置尿管。（8）手术前用药术前半小时