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龙华新区中心医院第一期社康沙龙病例讨论资料一、病历资料患者，男性，51岁，公交车司机主诉：间隙性胸痛7月，再发1月，加重1天现病史：患者于2015年8月25日因“突发胸前区疼痛11小时”急诊住院治疗，住院10天后好转带药出院。出院后在牛湖社康中心门诊随访跟踪治疗。2016年4月1日因“间隙性胸痛7月，再发1月，加重1天”就诊，患者近1月来活动后出现左侧胸痛不适，持续数分钟或休息后缓解，初步处理后经转诊住院治疗，住院5天好转出院并在牛湖社康中心随访治疗。现胸痛消失，恢复工作无不适，坚持规律服药。既往史：2年前办理健康证体检时发现血压升高，以后多次测量也有血压升高，一般在130-148/84-94之间，以舒张压升高为主，自感偶有头痛，未给予用药治疗。否认“糖尿病、脑卒中”病史。个人史：吸烟20余年，每天20-30支，饮酒20余年，每天一餐次饮白酒在半斤左右，在第一次住院后烟酒已经戒断。没有坚持体育锻炼。家族史：否认家族史中高血压病、糖尿病、冠心病。恶性肿瘤病史。体格检查：T：36.2℃P：72次/分R：19次/分Bp：98/74mmHg神志清楚，查体合作，急性病容，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，口唇无紫绀，咽部无充血，颈软，无抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心率72次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。四肢肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出，双下肢无水肿。辅助检查：2015年8月25日：心电图：窦性心律，正常心电图。急诊肌钙蛋白I（cTnI）化学发光法：0.05ng/ml（正常参考值：0-0.5）。随机葡萄糖（GLU）：6.7mmol/L,同型半胱氨酸（HCY）：35.4umol/L，肌酐（CR）：122umol/L，尿酸（UA）：476umol/L肌酸激酶（CK）：386U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）：54U/L糖化血红蛋白（HbA1C）：5.7%彩超：肝胆：肝内胆管结石或钙化可能。颈动脉：双侧颈动脉、椎动脉斑块形成。前列腺:前列腺肥大，心脏：左室心尖搏动减低，左心室收缩功能正常。胸片：双肺纹理增粗，主动脉迂曲增宽。2016年4月1日：床边18导联心电图：窦性心律，正常心电图。肌钙蛋白I（cTnI）：0.01ng/ml。脑利钠肽前体（proBNPII）：70.55pg/ml同型半胱氨酸（HCY）：28.5umol/L肌酐（CR）：108.8umol/L，尿酸（UA）：511umol/L糖化血红蛋白（HbA1C）：5.7%，HCO3-：21.7mmol/L，TC:2.8mmol/L,HDL-C:0.92mmol/L,LDL-C:1.48mmol/L。彩超：肝胆：肝内强回声，考虑肝内胆管结石或钙化可能。颈动脉：右侧颈总动脉斑块形成，STEN（狭窄率）＜50%。肾动脉及腹主动脉：未见明显狭窄及闭塞。前列腺:前列腺肥大。肾上腺：未见明显异常心脏：二尖瓣轻度返流，三尖瓣轻度返流，左心收缩功能正常。胸片：双肺纹理增粗，主动脉迂曲增宽。二、病例讨论问题1、该患者的诊断思路及鉴别诊断？2、为明确诊断还需做哪些检查？3、该患者在社康中心随访，全科医师应注意哪些方面？诊断思路：1.病史:51岁，中年男性患者，公交车司机，病程7月，间隙性胸痛7月，再发1月，加重1天住院治疗，患者胸痛首先考虑什么疾病导致：（1）心血管、肺部、肺动脉栓塞，主动脉夹层、胸壁疾病、胃食管疾病、骨骼肌肉、肋间神经等，（2）现有的症状、体征、检查初步考虑：胸痛查因：冠心病？胃食管反流病？患者突发胸前区疼痛11小时急诊入院治疗，患者胸前区疼痛，部位是胸前区，不是很明确，疼痛的性质，持续时间，诱因，缓解方式，伴随症状未描述，很重要。是否有反酸、嗳气、烧心感等不详。患者起病年龄，检查CK/CK-MB升高，支持冠心病的诊断很勉强，急诊肌钙蛋白、入院心电图正常，