肩周炎诊疗方案--模板

1肩周炎诊疗方案肩周炎是以肩关节疼痛和活动不便为主要症状的常见病症。本病的好发年龄在50岁左右，女性发病率略高于男性，多见于体力劳动者，相当于中医所谓的“漏肩风”、“冻结肩”、“五十肩”等。如得不到有效的治疗，有可能严重影响肩关节的功能活动。一、诊断（一）疾病诊断1．中医诊断标准：参照“中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准》（ZY/T001.9-94）”。（1）50岁左右发病，女性发病率高于男性，右肩多于左肩，多见于体力劳动者，多为慢性发病。（2）肩周疼痛，以夜间为甚常因天气变化及劳累而诱发，肩关节活动功能障碍。（3）肩部肌肉萎缩，肩前、后、外侧均有压痛，出现典型的“扛肩”现象。（4）X线检查多为阴性，病程久者可见骨质疏松。2．西医诊断标准：参照《新编实用骨科学》第二版（陶天遵主编，军事医学科学出版社，2008年）。（1）症状与体征：该病呈慢性发病，多数无外伤史，少数仅有轻微外伤。主要症状是逐渐加重的肩部疼痛及肩关节活动障碍。a疼痛位于肩前外侧，有时可放射至肘、手及肩胛区，但无感觉障碍。夜间疼痛加重，影响睡眠，不敢患侧卧位。持续疼痛可引起肌肉痉挛和肌肉萎缩。肩前、后方，肩膀峰下，三角肌止点处有压痛，而以肱二头肌长头腱部压痛最明显，当上臂外展、外旋、后伸时疼痛加剧。b早期肩关节活动仅对内、外旋有轻度影响，检查时应固定肩胛骨，两侧比较。晚期上臂处于内旋位，各个方向活动均受限，但以外展、内外旋受限明显，前后方向的活动一般是存在的。此时肩部肌肉明显萎缩，有时因并发血管痉挛而发生上肢血循环障碍，出现前臂及手部肿胀，发凉及手指活动疼痛等症状。（2）X线检查：可无明显异常。肩关节造影则有肩关节囊收缩、关节囊部皱褶消失，肩周炎后期可出现严重的骨质疏松改变，特别是肱骨近端，重者有类似“溶骨性”破坏的表现，但通过病史及局部查体很容易与骨肿瘤鉴别开来。（二）疾病分期：2参照《肩周炎》（李平华主编，人民军医出版社，1995年）1．粘连前期：主要表现为肩周部疼痛，夜间加重，甚至影响睡眠，肩关节功能活动正常工轻度受限。2．粘连期：肩痛较为减轻，但疼痛酸重不适，肩关节功能活动受限严重，各方向的活动范围明显缩小，甚至影响日常生活。3．恢复期：疼痛改善，肩关节功能活动改善。（三）证候诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准》（ZY/T001.9-94）。1．风寒湿型：肩部窜痛，遇风寒痛增，得湿痛缓，畏风恶寒，或肩部有沉重感。舌淡，舌苔薄白或腻，脉弦或弦紧。2．瘀滞型：肩部肿胀，疼痛拒按，以夜间为甚。舌暗或有瘀斑，舌苔白或薄黄，脉弦或细涩。3．气血虚型：肩部酸痛，劳累后疼痛加重，伴头晕目眩，气短懒言，心悸失眠，四肢乏力。舌淡，少苔或舌苔白，脉细弱或沉。二、治疗方法（一）针灸疗法1．粘连前期主穴：肩前、肩髎、肩髃、臑俞、外关、合谷配穴：若风寒重可用风门、风池穴；若湿重，可加用曲池、阴陵泉或采用平衡针疗法；若有瘀滞可加用肩贞、阳陵泉、条口穴。治疗方法：（1）经皮穴位电刺激：选用韩氏经皮神经刺激仪。采用两对电极（带有直径为3厘米的不干胶电极板）分别粘贴连接患侧肩部二穴（肩前与肩髎或肩髃与臑俞，隔次交替使用），和合谷、外关二穴，刺激参数为：连续波、高频（100Hz）刺激10分钟后转为低频（2Hz）刺激30分钟，强度10±2mA(合谷、外关刺激强度可适当降低)。隔日治疗，10次为一个疗程。（2）电针刺激：选用韩氏经皮刺激仪。施泻法或平补平泻，得气后肩前、肩髎（或肩髃、臑俞），两组穴交替使用电针刺激，合谷、外关分别接电针，刺激参数为疏密波（2Hz/100Hz）、强度5±2mA（合谷、外关刺激强度可适当降低），留针至30min。3（3）温针灸：在肩前、肩髎、肩髃、臑俞等局部腧穴针刺得气后，选用2~3个腧穴实施温针灸，连续施灸2~3壮（每壮3克艾绒）；合谷、外关采用毫针刺激，用泻法、留针30~45分钟。（4）平衡针疗法主穴：疼痛及项加颈痛穴。（肩痛穴：位于腓骨小头与外踝连线的上1/3处。颈痛穴：在手背部，握拳第四掌骨与第五掌骨之间，指掌关节前凹陷中。）取穴原则：肩痛穴与颈痛穴采用交叉取穴，即右侧患病针刺左侧穴位，左侧患病针刺右侧穴位。针刺方法：取坐姿膝直位，选用3寸无菌毫针，肩痛穴与颈痛穴直刺激1.5寸左右，提插针刺手法，强度以患者能耐受为度，同时令患者活动肩部，动作由慢到快，用力不宜过猛，不留针。针感要求：肩痛穴以触电似针感向足背、足趾和踝关节传导出现的麻、胀感为宜。颈痛穴以局部出现酸、麻、胀感为宜。（5）拔罐：针灸后可在压痛点或局部腧穴加拔罐1~3只，留罐10~15分钟。若瘀带严重可刺络拔罐：采用皮肤针叩刺或粗针点刺压痛点，使少量出血，再加拔火罐1~2只，留罐10~15min。（6）穴位注射：选取以上穴位1-3个，用当归注射液或香丹注射液，注射至每穴1ml，每周注射1次，4次为一个疗程。（7）TDP照射：肩部局部或针刺部局部神灯照射，每次30分钟。（8）还可采用腹针疗法和热敏灸疗法。2．粘连期主穴：肩前、肩髎、肩髃、臑俞、外关、合谷配穴：若有瘀滞可加用肩贞、阳陵泉、条口穴，气血虚加足三里、气海、血海。治疗方法：（1）温针灸：取肩髃穴多方向透刺（向肩髎、向肩前穴、向臂臑穴方向），在肩前、肩髎、肩髃、臑俞局部腧穴针刺得气后，选用2~3个腧穴实施温针焦，连续施灸2~3壮（每3克艾绒）；合谷、外关采用毫针刺激，用泻法、留针30~45分钟。（2）经皮穴位电刺激：选用韩氏经皮神经刺激仪。采用两结电极（带有直径为3厘米的不干电极板）分别粘贴连接患侧肩部二穴（肩前与肩髎或肩髃与臑俞，隔次交替使用），和合谷、外关二穴，刺激参数为：连续波、高频（100Hz）刺激10分钟后转为低频（2Hz）4刺激30分钟，强度102mA（合谷、外关刺激强度可适当降低）。（3）电针刺激：选用韩氏经皮神经刺激仪。施泻法或平补平泻，得气后肩前、肩髎（或肩髃、臑俞），两组穴位交替使用电针刺激，合谷、外关分别接电针，刺激参数为疏密波（2Hz/100Hz）、强度5±2mA(合谷、外关刺激强度可适当降低)，留针至30min。（4）平衡针疗法主穴：肩痛穴。配穴：疼痛及项加项痛穴、正气亏虚加升提穴。（肩痛穴：位于腓骨小头与外踝连线的上1/3处。颈痛穴：在手背部，握拳第四掌骨与第五掌骨之间，指掌关节凹陷中。升提穴：两耳尖向上与正中线交点前1-2寸。）取穴原则：肩痛穴与颈痛穴采用交叉取穴，即右侧患病针刺左侧穴位，左侧患病针刺右侧穴位。针刺方法：取坐姿膝直位，选用3寸无菌毫针，肩痛穴与颈痛穴直刺1.5寸左右，提插针刺手法，强度以患者能耐受为度，责令患者活动肩部，动作由慢到快，用力不宜过猛，不留针。升提穴向前平刺1~2寸，可留针。针感要求：肩痛穴以触电似针感向足、足趾和踝关节传导出现的麻、胀感为宜。颈痛穴、升提穴以局部出现酸、麻、胀感为宜。（1）拔罐：针灸后可在压痛点或局部腧穴加拔火罐1~3只，留罐10~15分钟。若瘀滞严重可络拔罐：采用皮肤针叩刺或粗针点刺压痛点，使少量出血，再加拔火罐1~2只，留罐10~15min。（2）穴位注射：选取以上穴位1-3个，当归注射液或香丹注射液，注射至每穴1ml，每周1次，4次为一个疗程。（3）TDP照射：肩部局部或针刺部位局部神灯照射，每次30分钟。（4）还可采用腹针疗法、火针疗法等。（二）辨证选择口服中药汤剂、中成药1．风寒湿型治法：祛风散寒，利湿通络推荐方药：蠲痹汤加减，羌活、独活、秦艽、当归、川芎、桂枝、木香、乳香、茯苓、防风、桑枝、海风藤、炙甘草。中成药：大活络丹等。2．瘀滞型5治法：活血祛瘀，舒筋通络推荐方药：舒筋活血汤加减，当归、川芎、熟工、川牛膝、威灵仙、苍术、陈皮、白芍、木防已、防风、羌活、白芷、茯苓、醋元胡、生姜。3．气血虚型治法：补气养血，通络止痛推荐方药：黄芪桂枝五物汤加减，黄芪、桂枝、当归、川芎、白芍、白术、细辛、秦艽、防风、炙甘草。中成药：归脾丸，补中益气丸等。（三）其他疗法1．小针刀：针刀疗法，带刃针疗法、铍针疗法、钩活术疗法等。2．传统针灸仪器：针刺手法针疗仪、智能通络治疗仪、多功能艾灸仪、智能型中药熏蒸汽自控治疗仪、数码经络导平治疗仪、经络导平治疗仪等治疗。3．物理治疗：TDP照射或红外线照射、超激光治疗、低周波治疗、立体动态干扰电治疗和磁热疗法等。4．推拿治疗：以理筋通络为主，如滚法、拿法等及肩周炎松解术。三、护理调适（一）生活调理生活能自理的病人要适当运动，但避免过劳，要保持充足的睡眠，注意保暖。以下的运动锻炼可增加关节的活动能力，病友须按康复治疗师的指导，恒心地练习，才可达到预期的效果：1.屈肘甩手--患者背部靠墙站立，或仰卧在床上，上臂贴身、屈肘，以肘点作为支点，进行外旋活动。2.手指爬墙--患者面对墙壁站立，用患侧手指沿墙缓缓向上爬动，使上肢尽量高举，到最大限度，在墙上作一记号，然后再徐徐向下回原处，反复进行，逐渐增加高度。3.体后拉手--患者自然站立，在患侧上肢内旋并向后伸的姿势下，健侧手拉患侧手或腕部，逐步拉向健侧并向上牵拉。4.展臂站立--患者上肢自然下垂，双臂伸直，手心向下缓缓外展，向上用力抬起，到最大限度后停10分钟，然后回原处，反复进行。5.后伸摸棘--患者自然站立，在患侧上肢内旋并向后伸的姿势下，屈肘、屈腕，中指指腹触摸脊柱棘突，由下逐渐向上至最大限度后呆住不动，2分钟后再缓缓向下回原处，反复进行，逐渐增加高度。6.梳头--患者站立或仰卧均可，患侧肘屈曲，前臂向前向上并旋前(掌心向上)，尽量用肘部擦额部，即擦汗动作。6家居护理：在粘连前期可参考以下之提出议：1.除适当运动外，尽量减少使用痛手提举重物或过份活动肩关节。2.避免侧睡在痛手的一边。3.如肩关节感到疼痛，可用热或冰敷，以减轻痛楚。4.日常生活如穿衣，梳头等，可多使用好手。在粘连期和粘连后期，可参考以下之提议：1.尽量使用痛手、运动应以大幅度为原则。2.日常生活，要多用痛手。（二）饮食指导适宜吃些清淡、易消化、富有营养的食物，如猪瘦肉、猪肝、猪脚、羊肉、兔肉、鸡肉等。多吃含有维生素的新鲜蔬菜和水果，如西红柿、苹果、雪梨、哈密瓜等。饮食应禁忌生冷寒凉的食物，如冻汽水、冻西瓜、冻果汁、雪条、雪糕等。少吃或不吃辛辣刺激的食物，如辣椒、油条、油炸辣蚕豆、咖喱牛肉、咖喱鸡肉等。禁喝烈酒、浓咖啡、浓茶等。（三）精神调适正确对待疾病，积极配合治疗，帮助患者消除紧张恐惧心理，坚定治病信心，对有悲观、绝望、烦躁、焦虑等不良情绪的患者，根据具体情况进行心理治疗。四、疗效评价（一）评价标准整体疗效评定参照≤中药新药临床研究指导原则≥（卫生部制定发布，1997年第三辑）有关“肩周炎”的疗效标准：1.治愈（临床痊愈）：肩部疼痛消失，肩关节活动范围恢复正常。2.显效：肩部疼痛缓解明显，肩关节活动范围改善明显。3.有效：肩部疼痛基本缓解，肩关节活动范围部分改善。4.无效：症状无改变。（二）评价方法肩部疼痛和功能障碍为肩凝证两大主症，故本方案以疼痛和肩关节活动度为疗效评定的依据。①肩部疼痛变化采用视觉模拟评分法(VAS)或VAT法评价患者的疼痛变化，进行积分计算。②肩关节活动范围变化采用《颈肩痛》（周秉文主编）推荐的肩部活动功能评定指标，即使用卷尺和旋转测量肩关节内旋和外旋的角度，摸背实验和摸口（耳）实验，将以上4项指标测定结果按评分标准换算。具体见肩关节功能评定方案：7A：肩部活动功能评定指标内旋：肩外展90度，达不到90度者采取最大外展。肘屈90度，前臂旋后将角度盘缚于前臂背面正中，将前臂被动转向中部记录肩内旋角度。外旋：准备如上，将前臂旋向头部，记录肩外旋的度数。摸背：正坐于凳上，反手用拇指端背面触及背中线，尽量向上移动，用卷尺测量指端至第七颈椎棘突之距离，以厘米计。摸耳（口）：正坐，头保持正直，举手屈肘，经头顶摸对侧耳，记录中指尖端触及处。B：肩关节活动评分：分数内旋（度）外旋（度）反手摸背（cm）左手摸耳00057左头外侧10101052左耳20202047左耳上方30303042左顶部40404037头顶中线50505032左顶部60606027右耳上方70