肺炎的治疗--北京协和医院

肺炎的治疗北京协和医院ß内酰胺类青霉素类头孢菌素类头霉素类碳青霉烯类单环菌素类ß内酰胺酶抑制剂抗生素大环内酯类氨基糖苷类四环素类利福霉素类糖肽类合成抗菌药氟喹诺酮类磺胺类抗菌药物一、青霉素类青霉素G类氨基青霉素类耐酶青霉素广谱青霉素（指绿脓杆菌青霉素）青霉素G氨苄青霉素甲氧苯青霉素羧苄青霉素青霉素V羟氢苄青霉素苯唑青霉素替卡西林氧哌嗪青霉素二（1）、第1代头孢菌素：对青霉素酶稳定，对许多革兰阴性菌产生的β-内酰胺酶不稳定主要用于产青霉素酶的金葡菌和某些革兰阴性菌感染。头孢氨苄（4号）头孢唑啉（5号）头孢拉定（6号）头孢羟氨苄二（2）、第2代头孢菌素对多数青霉素酶稳定抗菌谱较第1代为广对革兰阴性菌的作用较第1代强对某些肠杆菌科细菌和绿脓杆菌的抗菌活性差。头孢呋辛：对多数G+菌有较强抗菌作用，对G-菌作用较头孢唑啉强。能通过血脑屏障，为治疗化脓性脑膜炎选用药物。头孢克罗：对G+菌抗菌活性较头孢氨苄强，对大肠、肺炎杆菌，奇异变形杆菌与头孢羟氨苄相仿二（3）、第3代头孢菌素对多种青霉素酶稳对革兰阴性菌的抗菌作用强某些品种对绿脓杆菌有效某些品种的血清半衰期较长头孢噻肟：对肠杆菌科有极强的抗菌活性，对不动杆菌，绿脓杆菌，厌氧菌无效，对阴沟杆菌，产气肠杆菌较差。头孢三嗪：半衰期较长；易透过血脑屏障。头孢他啶：对绿脓杆菌有高度活性为其特点。对肠杆菌科高敏。对金葡菌作用低于头孢唑啉；对MRSA，肠球菌耐药。头孢哌酮：对绿脓杆菌有较好作用，对β-内酰胺酶稳定差，经胆道排泄。头孢哌酮-舒巴坦：β-内酰胺酶稳定，增强对绿脓杆菌。二（4）、第4代头孢菌素1、对细菌通透性及组织渗透能力增加。2、抗菌机制独特，除与大肠杆菌PBP1结合外，与PBP3亲和力强，抗菌活性增强。3、对β-内酰胺酶稳定性增加，对产ESBL细菌的抗菌活性较头孢他啶强。4、增强对革兰阳性抗菌作用。5、有较强抗铜绿假单胞菌活性。1、头孢吡肟2、头孢吡罗三、头霉素类1.抗菌谱似第2代头孢菌素2.对产ESBL菌有效3.对一些厌氧菌有效头孢美唑：头孢西丁：四、碳青霉烯类抗生素亚胺培南：抗菌谱广，对多数葡萄球菌属，多种链球菌均敏感对沙雷，不动，假单胞菌属作用较头孢噻肟强对脆弱类杆菌活性最强对嗜麦芽窄食假单胞菌耐药。美洛培南：抗菌作用增强，不良反应较亚胺培南小。在脑膜炎病人脑脊液中可达到有效浓度。用于细菌性脑膜炎疗效优于头孢噻肟。芽窄食假单胞菌耐药。帕尼培南：抗菌作用与亚胺培南相似。对窄嗜假单胞菌耐药。对各种细菌有1~2h的抗生素后效应。五、单环类抗生素氨曲南：对β-内酰胺酶稳定对G-菌作用强对各种G+菌、厌氧菌耐药不良反应少六、大环内酯类抗生素主要作用于G+球菌，军团菌、支原体、衣原体细菌对不同品种有不完全交叉耐药性药物不易透过血脑屏障血药浓度低，在组织中浓度较高主要经胆汁排泄，进行肠肝循环不良反应为胃肠道反应，静脉给药易引起血栓性静脉炎新大环内酯类阿奇霉素：半衰期长。罗红霉素：克拉霉素：七、氨基糖苷类抗生素抗菌谱广，对葡萄球菌属、需氧G-杆菌均具有良好抗菌活性某些品种对结核杆菌有作用细菌对不同品种之间有交叉耐药胃肠道吸收差有耳、肾毒性前庭功能失调毒性顺序为：庆大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素。耳蜗神经损害程度顺序为：庆大霉素妥布霉素阿米卡星卡那霉素奈替米星。八、喹诺酮类抗菌药物第一代(1962年)奈啶酸仅用于尿路感染。第二代(1970年)吡哌酸可用于尿路、肠道感染。第三代(1980年)氟喹诺酮类可用于各系统感染的治疗。新氟喹诺酮类，可用于厌氧菌治疗。临床如何选择抗菌药物主要根据1、病变部位2、病原菌的药敏3、病情的轻重（一)横隔以上的感染：主要为G+球菌，首选青霉素G，严重感染加氨基糖苷类抗生素。金葡菌首选苯唑青霉素，头孢唑啉、头孢美唑MRSA：首选万古霉素(二）横隔以下的感染：可选哌拉西林，第3代头孢菌素，喹诺酮类抗菌药物，可加用氨基糖苷类抗生素腹腔感染：要考虑厌氧菌感染，加用甲硝唑胆道感染：可选哌拉西林，头孢哌酮；泌尿道感染：喹诺酮类抗菌药物消化道感染：喹诺酮类抗菌药物社区获得性肺炎的初始经验性抗菌治疗（1）青壮年、无基础疾病患者：常见病原体：肺炎链球菌，肺炎支原体，肺炎衣原体，流感嗜血杆菌等。抗菌药物选择：–大环内酯类，青霉素，第1或2代头孢菌素，新喹诺酮类(如左氧氟沙星，司帕沙星等)社区获得性肺炎的初始经验性抗菌治疗（2）老年人或有基础疾病患者：常见病原体：肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，需氧G-杆菌，金黄色葡萄球菌，卡他莫拉菌等。抗菌药物选择：–第2代头孢菌素–β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂，或联合大环内酯类；–新喹诺酮类(如左氧氟沙星，司帕沙星等)。社区获得性肺炎的初始经验性抗菌治疗（3）需要住院患者：常见病原体：肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，复合菌(包括厌氧菌)，需氧G-杆菌，金黄色葡萄球菌，肺炎衣原体，呼吸道病毒等。抗菌药物选择：–(1)第2代头孢菌素单用或联合大环内酯类；–(2)头孢噻肟或头孢曲松，单用或联合大环内酯类。–(3)新喹诺酮类或新大环内酯类；–(4)青霉素或第1代头孢菌素，联合喹诺酮类或氨基糖苷类。社区获得性肺炎的初始经验性抗菌治疗（4）重症患者：常见病原体：肺炎链球菌，需氧G-杆菌，军团菌，肺炎支原体，呼吸道病毒，流感嗜血杆菌等。抗菌药物选择：–(1)大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松；–(2)具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素/β内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类，或前两者之一联合大环内酯类。–(3)碳青霉烯类。–(4)青霉素过敏者选用新喹诺酮类联合氨基糖苷类。支气管扩张症并发肺炎，铜绿假单胞菌是常见病原体，经验性治疗药物选择应兼顾及此。亦有提倡喹诺酮类联合大环内酯类。疑有吸入因素时应联合甲硝唑或克林霉素，或优先选择氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸。医院获得性肺炎(HAP)的初始经验性抗菌治疗（1）轻中症HAP：常见病原体：肠杆菌科细菌，流感嗜血杆菌，肺炎链球菌，MSSA等。抗菌药物选择：–(1)第2，3代头孢菌素(不必包括具有抗假单胞菌活性者)–(2)β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂–(3)青霉素过敏者选用氟喹诺酮类或克林霉素联合大环内酯类医院获得性肺炎(HAP)的初始经验性抗菌治疗（2）重症HAP：常见病原体：铜绿假单胞菌，MRSA，不动杆菌，肠杆菌科细菌，厌氧菌等。抗菌药物选择：氟喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一–(1)抗假单胞菌β内酰胺类头孢他啶，头孢哌酮，哌拉西林，替卡西林等。–(2)广谱β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂(替卡西林/克拉维酸，头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他佐巴坦)。–(3)碳青霉烯类(如亚胺培南)–(4)必要时联合万古霉素(针对MRSA)–(5)当估计真菌感染可能时应选用有效抗真菌药物。第一部分社区获得性肺炎(CAP)的经验治疗影响经验性治疗的综合因素考虑当地、当时病原菌流行情况根据临床资料判断可能的病原菌对病情严重性的判断考虑有无基础疾病CAP患者分入4组I组：门诊病人，无心肺疾病，无修正因子。II组：门诊病人，有心肺疾病和/或修正因子。IIIA组：轻-中度住院病人，有心肺疾病和/或修正因子。IIIB组：轻-中度住院病人，无心肺疾病，无修正因子。IVA组：重度住院病人（ICU），无铜绿假单胞菌危险。IVB组：重度住院病人（ICU），有铜绿假单胞菌危险。CAP患者需要住院治疗的指标（1）年龄＞65岁有基础疾病COPD、支气管扩张、恶性肿瘤、糖尿病、慢性肾衰、心衰、慢性肝病、嗜酒、营养不良、脑血管疾病、脾切除术后等。体检发现呼吸频率≥30次/分；舒张压≤60mmHg或收缩压＜90mmHg；脉搏≥125次/分；体温＜35或≥40℃；神志改变；肺外部位感染的证据。CAP患者需要住院治疗的指标（2）实验室检查包括–白细胞数＜4×109/L或＞30×109/L或白细胞绝对计数＜1×109/L。–PaO2＜60mmHg或Pco2＞50mmHg。–有肾功能异常的证据，Cr＞1.2mg/dl或BUN＞20mg/dl。–有预后不好的胸片提示如有2或2个以上的肺叶受累；出现空洞；病变迅速的扩展和出现胸腔积液。–红细胞压积＜30%或血红蛋白＜9mg/dl。–有脓毒血症或脏器功能不全的表现如代谢性酸中毒或凝血机制异常。重症CAP的临床定义呼吸频率30次/分；低氧血症：PaO2/FiO2250mmHg;需要机械通气支持；胸部X线显示多个肺叶的浸润影；休克：收缩压90mmHg,舒张压60mmHg;需要血管加压药物支持4小时以上；少尿。第一组：门诊患者，无心肺疾病，无危险因素病原体治疗肺炎链球菌新一代大环内酯类肺炎支原体阿奇霉素或克拉霉素肺炎衣原体(单一或混合感染)或流感嗜血杆菌强力霉素其他呼吸系病毒军团菌结核分枝杆菌真菌第二组：门诊患者，伴心肺疾病，有/无危险因素病原体治疗肺炎链球菌(包括DRSP)β-内酰胺酶(口服：头孢呋辛，大剂量阿莫西林，肺炎支原体阿莫西林/克拉维酸肺炎衣原体或混合感染(细菌+非典型病原体、病毒)静脉滴注头孢三嗪-流感杆菌其后使用cefpodoxime）肠道革兰阴性菌加大环内酯类或强力霉素卡他莫拉菌、军团菌、吸入(厌氧菌)、结核分支杆菌、地区性真菌或抗肺炎链球菌的氟喹喏酮(单用)呼吸系病毒第三组：住院患者，未住入ICU病原体治疗A组：心肺疾病和/伴有危险因素肺炎链球菌(包括DRSP)静脉注射β-内酰胺酶流感杆菌(头孢噻肟、头孢三嗪、肺炎支原体阿莫西林/苏巴坦)肺炎衣原体+混合感染(包括非典型病原体)静脉应用大环内酯类肠道革兰阴性菌或强力霉素吸入(厌氧菌)或抗肺链的氟喹喏酮(单用)病毒、军团菌、其他(结核分支杆菌、卡氏肺囊虫)第三组：住院患者，未住入ICU病原体治疗B.无心肺疾病、无危险因素肺炎链球菌单独应用阿奇霉素静脉注射流感杆菌如大环内酯类过敏或不耐受肺炎支原体肺炎衣原体强力霉素和一种β-内酰胺酶混合感染(细菌加非典型病原体)或者病毒应用一种抗肺炎链球菌军团菌的氟喹喏酮作单一治疗其他(结核分枝杆菌、真菌卡氏肺囊虫)第四组：住入ICU的患者病原体治疗A.无绿脓杆菌危险因素静脉注射β-内酰胺酶肺炎链球菌(包括DRSP)(头孢噻斡、头孢三嗪)军团菌加上静脉注射大环内酯类流感杆菌(阿奇霉素)肠道革兰阴性菌或金黄色葡萄球菌静脉注射氟喹喏酮肺炎支原体呼吸系病毒其他(结核分枝杆菌、真菌肺炎衣原体)第四组：住入ICU的患者病原体治疗B.有感染绿脓杆菌的危险因素选择静脉注射抗绿脓杆菌β-内酰胺酶(cefepime、泰能、美洛培南、特治星)所有上述病原体加加上静脉注射抗绿脓杆菌喹喏酮绿脓杆菌或者选择静脉注射抗绿脓杆菌β-内酰胺酶(cefepime、泰能、美洛培南、特治星)加上静脉注射氨基糖甙类或加上静脉注射大环内酯类(阿奇霉素)或者抗绿脓杆菌氟喹喏酮第二部分医院内获得性肺炎的经验性治疗HAP的经验性抗生素治疗疾病严重程度；危险因素；特殊病原体；HAP发生时间等来选择。院内获得性肺炎病人分类:(1)无特异性危险因素、轻中度肺炎，发病时间不论早晚；(2)有特异性危险因素，轻中度HAP，(3)严重HAP伴危险因素；或无危险因素，晚期发病。轻度-中度HAP入院后5天起病的HAP，病原菌为流感杆菌、肺炎链球菌和对甲氧西林敏感的金葡菌。≥5天，EGNB的比例提高。肺炎链球菌和流感杆菌占31%，革兰氏阴性杆菌占24%，金葡菌10%。绿脓杆菌、克雷白杆菌、大肠埃希氏菌、沙门氏菌是革兰氏阴性杆菌肺炎中最常见的致病菌。轻-中度HAP，无特殊危险因素，发病时间不定或早期严重的HAP核心病原菌核心抗生素肠杆菌科---革兰氏阴性细菌-大肠杆菌-克雷白氏菌-变形杆菌-粘滞沙门氏菌·第二代或非抗绿脓杆菌的第三代头孢菌素-头孢呋辛:1.5g,IVQ8h或-头孢塞肟1～2g,IVQ8h或-头孢唑肟1g,Q12h·第四代头孢菌素(cefepime)·β-内酰胺