肺病科诊疗方案

肺病科中医诊疗方案-1-哮病（支气管哮喘）中医诊疗方案（2013版）一、诊断（一）疾病诊断1、中医诊断标准：参照中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T5-2008）。（1）发作时喉中哮鸣有声，呼吸困难，甚则张口抬肩，不能平卧，或口唇指甲紫绀。（2）呈反复发作性，常因气候突变、饮食不当、情志失调、劳累等因素而诱发。发作前多有鼻痒、喷嚏、咳嗽、胸闷等症状。（3）有过敏史或家族史。（4）两肺可闻及哮鸣音或伴有湿啰音。（5）血嗜酸性粒细胞可增高。（6）痰液涂片可见嗜酸细胞。（7）胸部X线检查一般无特殊改变，久病可见肺气肿征。2、西医诊断标准：参照《支气管哮喘防治指南》（中华医学会呼吸病学分会哮喘学组修订，2008年）。（1）反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽,多与接触变应原、冷空气、物理及化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运肺病科中医诊疗方案-2-动等有关。（2）发作时在双肺可闻及散在或弥漫性,以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长。（3）上述症状可经治疗缓解或自行缓解。（4）除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。（5）临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），应至少具备以下1项试验阳性：支气管激发试验或运动激发试验阳性；支气管舒张试验阳性FEV1增加≥12%，且FEV1增加绝对值≥200ml；呼气流量峰值（PEF）日内（或2周）变异率≥20%。符合1～4条或4、5条者,可以诊断为支气管哮喘。（二）病期诊断1、急性发作期：指喘息、气急、咳嗽、胸闷等症状突然发生,或原有症状急剧加重,常有呼吸困难,以呼气流量降低为其特征,常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致。2、慢性持续期：是指每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）。3、缓解期：指经过治疗或未经治疗症状、体征消失,肺功能恢复到急性发作前水平,并维持3个月以上。（三）证候诊断1、发作期（病期诊断中属急性发作期和部分慢性持续期患者）肺病科中医诊疗方案-3-（1）风哮：宿有痰浊伏肺，风邪自口鼻皮毛而入犯肺，或阴虚血少，虚风内动，或肝木郁而化风，致风盛痰阻，气道痉挛而发病。风盛痰阻，气道挛急，肺气上逆，故喉中哮鸣有声，呼吸急促，不能平卧；痰浊伏肺，肺失宣降，则咳嗽痰少；正邪交征于咽喉，故鼻痒、喷嚏；风善行而数变，故哮喘反复发作，时发时止，止如常人；风邪侵袭，腠理疏松，故恶风，汗出；舌苔薄白脉浮为风邪为患之象；肝木郁而不疏，则精神抑郁，情绪不宁，脉弦；素体阴血不足，失于濡养，故见形体消瘦，咽干口燥，面色潮红或萎黄不华；舌质淡或舌质红少津，无苔，脉细为阴血不足之征。时发时止，发时喉中哮鸣有声，反复发作，止时又如常人，发病前多有鼻痒、咽痒、喷嚏、咳嗽等症，舌淡苔白，脉浮紧。（2）寒哮：寒痰伏肺，遇感触发，痰升气阻，以致呼吸急促而哮鸣有声。寒痰郁闭，肺气不得宣畅，则见胸膈满闷如塞，咳反不甚而咳痰量少，或咯清稀泡沫痰。阴盛于内，阳气不能宣达，故面色晦暗带青，形寒怕冷。病因于寒，内无郁热，故口不渴或喜热饮。外寒每易引动饮，故天冷或受寒则发。外寒诱发则见恶寒、无汗、身痛。小便清，舌质淡，苔白滑，脉弦紧或浮紧，皆为寒盛之象。喉中哮鸣如水鸡声，呼吸急促，喘憋气逆，痰多、色白多泡沫，易咯，口不渴或渴喜热饮，恶寒，天冷或受寒易发。肢肺病科中医诊疗方案-4-冷，面色青晦，舌苔白滑，脉弦紧或浮紧。（3）热哮：痰热壅肺，肺失清肃，肺气上逆，故喘而气粗息涌，痰鸣如吼，胸高胁胀，咳呛阵作。热蒸炼液成痰，痰热胶结，故痰粘浊稠厚，或黄或白，咯吐不利。痰火郁蒸，则烦闷，自汗，面赤，口苦。病因于热，热伤津液，故不恶寒而口渴喜饮。舌质红，苔黄腻，脉滑数，皆痰热内盛之征。喉中痰鸣如吼，咯痰黄稠，胸闷，气喘息粗，甚则鼻翼煽动，烦躁不安，发热口渴，或咳吐脓血腥臭痰，胸痛，大便秘结，小便短赤，舌红苔黄腻，脉滑数。（4）虚哮：喉中哮鸣如鼾，声低，气短息促，动则喘甚，发作频繁，甚至持续喘哮，咳痰无力，舌质淡或偏红，或紫暗，脉沉细或细数。2、缓解期（病期诊断中属缓解期和部分慢性持续期患者）（1）肺脾气虚证：气短声低，喉中时有轻度哮鸣，痰多质稀，色白，自汗，怕风，常易感冒，倦怠乏力，食少便溏，舌质淡，苔白，脉细弱。（2）肺肾两虚证：气短息促，动则为甚，吸气不利，咳痰质黏起沫，脑转耳鸣，腰膝酸软，心慌，不耐劳累，或五心烦热，颧红，口干，舌质红，少苔，脉细数；或畏寒肢冷，面色苍白，舌苔淡白，质胖，脉沉细。二、治疗方案肺病科中医诊疗方案-5-（一）辨证选择口服中药和中成药1、发作期（病期诊断中属急性发作期和部分慢性持续期患者）（1）风哮治法：祛风涤痰，降气平喘。推荐方药：黄龙舒喘汤加减，炙麻黄、地龙、蝉蜕、紫苏子、石菖蒲、白芍、五味子、白果、甘草、防风。（2）寒哮治法：宣肺散寒，化痰平喘。推荐方药：射干麻黄汤加减，射干、麻黄、细辛、半夏、杏仁、生姜、紫菀、冬花、甘草。（3）热哮治法：清热宣肺，化痰定喘。推荐方药：定喘汤加减，麻黄、黄芩、桑白皮、苏子、半夏、银杏、杏仁、款冬花、甘草。（4）虚哮治法：补肺纳肾，降气化痰。推荐方药：调补肺肾方合补肾益气颗粒方加减，五味子、党参、丹参、茯苓、山茱萸、淫羊藿、黄芪、生地。2、缓解期（病期诊断中属缓解期和部分慢性持续期患者）（1）肺脾气虚证肺病科中医诊疗方案-6-治法：健脾补肺益气。推荐方药：玉屏风散和六君子汤加减，黄芪、白术、防风、党参、茯苓、甘草、陈皮、半夏。（2）肺肾气虚证治法：补益肺肾，纳气平喘。推荐方药：补肾益气颗粒方和生脉地黄汤，黄芪、淫羊藿、茯苓、葶苈子、白术、山药、山萸肉、，枸杞子、甘草、熟地黄、川贝等。中成药：金水宝、补肾防喘片、六味地黄丸等。（二）静脉滴注中药注射液1、痰热证可选取清开灵注射液。2、阳虚证明显可选用参附注射液。3、气虚或气阴两虚证明显可选用生脉注射液、黄芪注射液。（三）针灸治疗可根据不同分期、不同证候选择针刺清喘穴（急性期）、火针疗法、热敏灸疗法（缓解期）、雷火灸（缓解期）和拔罐等。采用传统针、灸、拔罐方法需辨证取穴和（或）循经取穴，在选择治疗方案的同时，根据急性期常见症状如痰多、发热、气喘等加减穴位。如实证选用肺俞、膻中、天突、尺泽。风寒者配风门，风热者配大椎、曲池、肝郁者配太冲，痰盛者配丰隆，喘甚者配定喘；虚证选用肺俞、肾俞、膏肓、肺病科中医诊疗方案-7-太渊。肺气虚配气海、肾气虚配太溪、盗汗配阴郄，喘甚配定喘、天突。（四）其他疗法根据病情可选择其他有明确疗效的治疗方法，如：穴位贴敷、穴位注射、穴位埋线、电磁波治疗、经络（针）刺激法等。经络刺激法可选用数码经络导平治疗仪、经络导平治疗仪、针刺手法针疗仪。电磁波治疗可选用特定电磁波治疗仪等设备。对于证属寒哮证、肾虚寒哮证者,在口服中药的同时,在肺俞、肾俞等穴位外敷固本咳喘膏、注射喘可治注射液、埋线。（五）当患者喘憋严重，缺氧的情况下，及时吸氧；痰粘难咯可视情况采取雾化吸入、机械辅助排痰；喘憋持续不缓解，出现呼吸衰竭时可选用：BIPAP呼吸机辅助通气、有创机械通气。（六）内科基础治疗参照《支气管哮喘防治指南》（中华医学会呼吸病学分会哮喘学组修订，2008年）。主要包括：呼吸功能维持与并发症的预防和治疗、某些缓解药物的使用、合并感染及发热的处理原则与方法等。（七）护理1、起居护理：哮喘发作时卧床休息，重者取半卧位或端坐位；寒哮、虚哮证患者的病室宜向阳温暖，胸背部保暖；肺病科中医诊疗方案-8-热哮证患者的室温宜偏凉；痰黏稠难以咯出时，注意翻身拍背。2、给药护理：中药汤剂一般宜温服，寒哮证宜热服；哮喘发作有规律者，可在发作前1～2小时服药以缓解症状，服药后观察其效果和反应。3、饮食护理：注意饮食调护，保持大便通畅；饮食宜清淡、富营养，不宜过饱、过甜、过咸，忌生冷、辛辣、鱼腥发物、烟酒等食物；喘憋多汗者，嘱多饮水。4、情志护理：解除患者思想顾虑，消除紧张心理；满足患者的心理需求，积极配合治疗与护理。5、健康指导（1）通过耐心、细致的交谈，评估病人对疾病知识的了解程度，确认妨碍治疗的因素。（2）避免哮喘的诱发因素，如避免摄入引起过敏的食物，室内不种花草，不养宠物，经常打扫房间，清洗床上用品等。（3）帮助病人理解哮喘发病机制及其本质、发作先兆、病症等。指导病人掌握峰流速仪的使用方法，自我监测症状，预防发作，通过定期肺功能监测，客观评价哮喘发作的程度。（4）帮助病人学会在急性发作时能简单、及时地处理，掌握正确的药物吸入技术，如MDI、干粉吸入等，讲解常用药物的用法、剂量、疗效、副作用，与病人共同制定长期管肺病科中医诊疗方案-9-理、防止复发的计划。（5）积极参加体育锻炼，尽可能改善肺功能，最大程度恢复劳动能力，并预防疾病发展为不可逆性气道阻塞，防止发生猝死。三、疗效评价（一）评价标准1、哮喘控制测试（ACT表）完全控制：25分；部分控制：20～24分；未得到控制＜20分。2、中医证候疗效判定标准临床痊愈临床症状、体征消失或基本消失，中医证候积分减少≥95%显效临床症状、体征明显改善，中医证候积分减少≥70%有效临床症状、体征均有好转，中医证候积分减少≥30%无效临床症状、体征无明显改善，甚或加重，中医证候积分减少不足30%（二）评价方法1、临床控制测试（ACT表）哮喘治疗的目标是达到并维持哮喘控制。一些经过临床肺病科中医诊疗方案-10-验证的哮喘控制评估工具如：哮喘控制测试（ACT）、哮喘控制问卷（ACQ），哮喘治疗评估问卷（ATAQ）等，也可用于评估哮喘控制水平。哮喘评估工具ACT经国内多中心验证表明，不仅易学易用且适合中国国情。参照《支气管哮喘防治指南》（中华医学会呼吸病学分会哮喘学组修订，2008年）。过去四周内，在学习，工作或家中，有多少时间哮喘防碍您正常工作得分1．所有时间2．大多数时候3．有些时候4．很少时候5．没有过去四周内，您有多少次呼吸困难1．每天不止一次2．一天一次3．每周3-6次4．每周1～2次5．完全没有过去四周内，因为哮喘症状（喘息、咳嗽、呼吸困难、胸闷或疼痛）您有多少次夜间醒来或早上比平时早醒1．每周4晚或更多2．每周2～3晚3．每周1次4．1～2次5．没有过去四周，您有多少次使用急救药物（如沙丁胺醇）1．每天3次以上2．每天1～2次3．每周2～3次4．每周1次或更少5．没有肺病科中医诊疗方案-11-您如何评估过去四周内您的哮喘控制情况1．没有控制2．控制很差3．有所控制4．控制很好5．完全控制哮喘控制测试（ACT表）2、中医证候量化评分，各种证候的评价具体参照《中药新药临床研究指导原则》。四、难点分析1、2012年版诊疗方案的辨证分型、治法方药，部份不能与临床实际相符，还需长时间的临床应用、分析、评价、和总结出更新更具体更贴合临床实际应用的方案。2、2012年版诊疗方案，患者对疾病认识不足，应该对患者宣教，护理，避免影响患者治疗的信心，导致治疗效果较差。五、难点解决措施基于以上问题，我们通过一年的临床实践和查阅国内外资料，同时借鉴其他医院的临床经验，对2012年版诊疗方案进行优化，使2013版诊疗方案更加全面，中医诊疗特色突出，主要针对2012年不足之处的几个方面进行了优化：1、在哮病中医证型的的基础上，贴合实际临床症状、体征、理法方药，在临床实践中增减药物，是辨证治疗达到最佳效果。2、患者入院后，医护人员增加宣教，加深患者对哮病的了解并高度重视，做到预防-治疗-保健一体化。肺病科中医诊疗方案-12-哮病（支气管哮喘）中医诊疗方案（2012版）一、诊断（一）疾病诊断1、中医诊断标准：参照中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T5-2008）。（1）发作时喉中哮鸣有声，呼吸困难，甚则张口抬肩，不能平卧，或口唇指甲紫绀。（2）呈反复发作性，常因气候突变、饮食不当、情志失调、劳累等因素而诱发。发作前多有鼻痒、喷嚏、咳嗽、胸闷等症状。（3）有过敏史或家族史。（4）两肺可闻及哮鸣音或伴有湿啰音。（5）血嗜酸性粒细胞可增高。（6）痰液涂片可见嗜酸细胞。（7）胸部X线检查一般无特殊改变，久病可见肺气肿征。2、西医诊断标准：参照《支气管哮喘防治指南》（中