肺结核的诊断

肺结核的诊断北京市结核病胸部肿瘤研究所马玙写在课前的话结核病是由结核分枝杆菌感染所引起的传染病，感染结核分枝杆菌后约有十分之一的感染者发病。2000年我国第四次流调结果：全人口感染率44.5%，肺结核患病率367/10万人口。我国是全球22个结核病高负担国家之一，患者总数仅低于印度而居第二位。如何正确诊断肺结核具有重要临床意义，本课件系统介绍肺结核的各种诊断方法，对临床医师大有裨益。一、结核病概述（一）结核病感染现状结核病是由结核分枝杆菌感染所引起的传染病，感染结核分枝杆菌后约有十分之一的感染者发病。2000年我国第四次流调结果：全人口感染率44.5%，肺结核患病率367/10万人口。我国是全球22个结核病高负担国家之一，患者总数仅低于印度而居第二位。结核病可侵及全身各系统、各脏器，结核病是临床各科常需注意鉴别的重要病种之一。肺结核是最常见的类型（85%左右），菌阳肺结核是主要传染源。（二）肺结核的诊断包括：A、临床表现；B、胸部X线表现；C、痰结核菌检查；D、结核菌素皮肤试验；E、纤支镜检查及通过纤支镜所获的分泌物、刷检、支气管肺泡灌洗液的检查及活检等激惹试验。F、肺、胸膜、淋巴结及其它脏器的活检；G、血清学诊断；H、分子生物学诊断（PCR、生物学探针RFLP）等；I、诊断性治疗。（三）结核病诊断存在的“困难”1、痰涂片及/或培养阳性率低（30～50％）。2、痰涂片AFB（＋）对肺结核诊断特异性降低。3、结核菌培养生长缓慢，需与NTM鉴别。4、肺结核与肺外结核的临床表现无特征性，易与其它疾病混淆。5、胸片不能或难于发现隐蔽区病变。6、HIV/AIDS及非AIDS免疫缺陷宿主可有不典型改变。7、PPD皮试、血清学诊断的特异性、敏感性均不理想、分子生物学方法有待改进。8、抗结核药物可能有不良反应，诊断性治疗受限。二、肺结核的诊断（一）临床表现1、主要症状及发生比例：发热：37～80％；盗汗：63％；体重下降：85％；疲乏、无力：77％；超敏感症候群：10～20％。87～100％粟粒性结核病患者出现发热，抗结核治疗后2～4周（1～109天）退热。2、肺结核可疑症状：（1）咳嗽、咳痰、咯血或痰中带血、胸痛、呼吸困难等。（2）咳嗽咳痰2～3周，即应考虑有肺结核可能，应进一步检查。3、临床资料：结核病接触史传染源0～4岁家庭接触者感染率培(十)伴咳嗽咳痰31.3％培(十)伴干咳无痰19.0％培(十)无咳嗽咳痰5.5％涂(十)患者培(十)患者培(一)患者家庭接触者感染率1.2％1.0％0.9％来往密切亲友感染率3.7％00.5％同办公室同事0.3％004、既往及现病史：结核超敏感症候群：疱疹性结膜、角膜炎；结节性红斑；结核变态反应性关节炎；结核性浆液膜炎等。肺外结核病。5、结核病易感人群：（1）糖尿病；（2）矽肺；（3）糖皮质激素及其它免疫抑制剂长期使用者；（4）HIV（+）/AIDS；（5）慢性营养不良、慢性酗酒等；（6）肝硬变；（7）胃切除术后；（8）肾功能不全、透析治疗者；（9）甲状腺功能低下；（10）肿瘤患者；（11）精神病患者；（12）病毒感染后；（13）妊娠、分娩等。6、特殊人群的结核病：（1）AIDS并发结核病；（2）DM与TB；（3）矽肺与TB；（4）老年结核病；（5）类固醇性结核病。7、不同年龄性别活动性肺结核患病率如下图所示：8、老年结核病特点：（1）症状隐蔽；（2）伴发症、并发症多；（3）PPD（OT）反应低下或后移；（4）X线表现不典型；（5）易被延误诊断或漏诊；（6）传染源；（7）复发病例多、耐药病例多。9、并发糖尿病的肺结核的临床特点（1）起病较急、较重、呈亚急性临床经过，初诊时易被误诊为急性肺炎或肺化脓性炎。（2）胸部X线表现：①病变以浸润、渗出、干酪病变为主；②易融合、干酪液化、空洞形成；③空洞发生频率较高（70%），常伴支气管扩散；④下肺叶或下肺野结核发生率较高；⑤糖尿病如控制不良，病变吸收好转较慢；⑥复发率较高（50%）；⑦手术并发症较高（32％）。（3）肺结核合并糖尿病空洞发生率：镰田等研究结果显示：84.9%（65.9%）；龟田等：87.7%（74.7%）；佐藤等：64.9%（55%）。（4）肺结核与肺结核合并糖尿病CT或HRCT对比，非节段性分布和多个空洞在合并糖尿病的肺结核患者更为多见。PTB（71）PTB-DM（31）结节性病变4415肺实变117肺实变+体积缩小1315非节段性分布3%30%卫星灶93%—多个空洞5%44%上叶前段、中叶或下叶17～18%10、HIV（+）者结核病临床表现（Hopewell）（1）HIV感染早期，出现结核典型表现：①肺部病变为主；②上叶为主；③空洞形成；④PPP(+)：50～80％；⑤抗结核治疗效果好。（2）HIV感染后期，出现结核不典型表现：①肺外病变常见：淋巴系统、血、骨髓、CNS、肾、胸膜、肝脾等，②胸部X线表现不典型：弥漫性浸润、中下肺野浸润病变、胸内淋巴结肿大、胸腔渗液、空洞少见；③PPD(+)＜40％；④常伴有其他混合感染，如NTM、PCP等；⑤痰结核病检出率低，分枝杆菌血症(+)；⑥如无耐药，抗结核治疗效果好。（二）影像学检查影像学诊断技术包括：CR、DR、CT、HRCT、UFCT、Spiro-CT、MSCT、MRI、PET以及PET-CT。1、原发性肺结核影像学表现105名结核患者单个钙化原发灶部位204名结核患者单个空洞部位2、继发性肺结核的胸部X线表现：（1）病变部位：以上叶尖后段、下叶尖段多见；（2）病变呈多形态性改变：渗出、干酪、空洞、纤维化、钙化等；（3）空洞及支气管播散灶；（4）动态变化：短期内无变化，病变吸收后常残留纤维；（5）增殖灶、纤维干酪灶。3、不典型结核病（1）胸部X线检查不能发现或不易发现：①急性粟粒性肺结核早期；②纵隔肺门淋巴结结核（包括隆凸下）（＜1.0cm）；③早期胸膜炎、心包炎（包括缩窄性心包炎）；④隐蔽区结核病变：肺尖、胸膜下、心脏后、后肋膈窦、限局性胸膜炎、脓胸、胸椎椎旁脓肿、胸水掩盖区等；⑤支气管结核；⑥肺外结核：肝、脾、腹腔、盆腔、骨关节、泌尿生殖系及脑结核等。（2）病变部位不典型：如中叶舌段、下叶结核。（3）无反应性结核病：全身播散、病变发展迅速、结核菌素皮试（—），结核病灶周围无或仅有轻度炎性肉芽肿性反应。4、中下野肺结核的发生频率ChangC65例肺结核5.1％KhanMA88例肺结核6.8％李亚军等1208例肺结核7.9％我所111例肺结核16.8％Pitthenik等17例AIDS/TB29％Morris等93例老年肪结核46％SemaUmut（37）DM+TB38%Khanna等DM+TB20%SPENCER1（42）DM+TB6.3%（S3）Kunban（273）DM+TB10.3%（S3）Perez-GuzmanDM+TB（192）19%（下野空洞29%）PTB（130）7%（下野空洞3%）（三）细菌学检查1、细菌学诊断涂片和培养：涂片和培养是结核病最基本的细菌学检查方法。痰涂片检查不仅可以明确结核传染源，而且十分经济，符合我国国情。2、罗氏培养优点：灵敏度略高于涂片法；可以鉴定死菌与活菌；可进一步进行菌种鉴定和药敏试验。3、细菌学诊断技术：包括液体培养基培养、双相培养基培养、噬菌体法检测。美国HarvellJD等研究143例430份标本，涂片AFB（+）占32％（46/143）。Bactec-460阳性率在第一份占82％（117）；第二份占10％（14），累计阳性率92％；第三份占8％（2），累计阳性率100％。西班牙EstebanJ等研究405份血培养中阳性率4.7%（19例），其中HIV（+）15例，HIV（-）4例。1989年ShaferRW等研究HIV（+）/TB病例，其中分枝杆菌血症占14%。1993年BouzaE等研究HIV（-）/TB病例，其中结核分枝杆菌血症占15%。1997年GrinszteinB等研究HIV（+）/TB病例，其中分枝杆菌血症占60%，结核分枝杆菌血症占15%。1992年MattarS等研究AIDS/TB病例，其中结核分枝杆菌血症占100%。菌阴肺结核患者中，L型分枝结核杆菌培养阳性率介于18.2%～23％（18.2%，14/77；23%，14/61；17.0%，9/53，CSF），结核菌培养的假阳性率分别为0.54％、2.4％、7.3％。可以鉴定死菌与活菌的结核菌培养方法是（）？A.液体培养基培养B.噬菌体法检测C.罗氏培养D.双相培养基培养答案：C解析：罗氏培养优点：灵敏度略高于涂片法；可以鉴定死菌与活菌；可进一步进行菌种鉴定和药敏试验。（四）分子生物学诊断方法1、美国已批准Accuprobe（Genprobe）、Amplicor（RocheDiagnosticsystem）试剂盒为直接扩增试验（DATS）所用。ATSWorkshop观察结果：AFB（+）标本敏感性95～96%，AFB（-）标本48～53%，平均77～80%。AFB（+）标本特异性100%，AFB（-）标本96～99%，平均96～99%。2、陈效友等采用TaqMan-PCR检测168例活动性肺结核，57例肺癌及34例健康人。总例数阳性率（痰）阳性率（外周血）TaqMan-PCR16853%61.3%PCR16848.2%43.5%涂片16833.3%Bactec法14636.3%改良罗氏法14221.8%肺癌假阳性率（痰）3.5%肺癌假阳性率（血）5.3%3、细菌学与分子生物学结合技术MusialCE等采用微小菌落法（Microcolony），7H11培基（平板）培养2周，40～100倍镜检，探针鉴定微小菌落。鸟胞内分枝杆菌114例，敏感性97%，特异性99.2%；结核分枝杆菌102例，敏感性100%，特异性100%。4、武炜、潘毓萱等采用7H12半流培基与PCR结合（痰涂片阴性患者29例），培养4、7、10、14、28天的累计阳性率各为79.3%、86.2%、89.7%、93.1%、100%，显著高于同期的LJ固体及半流培基培养结果。（五）纤支镜检查纤维支气管镜检查主要用于：1、支气管结核的诊断与治疗；2、涂阴或涂阳肺结核的诊断；3、激惹试验：纤支镜检查后留痰、阳性率提高；4、咯血的诊断；5、鉴别诊断。（六）免疫学诊断1、PPD皮肤试验即结核菌素皮肤试验。限局性：（1）活动性结核病患者中，有一部分呈阴性反应（无反应性）；（2）结素反应阳性，仅是感染过结核的指标，不能表明发病、病变活动、恶化；（3）结素反应强阳性，提示机体处于超敏感状态，需具体分析；（4）免疫电泳结果表明：PPD至少含6～7种抗原，其中多数与非结核分枝杆菌（MOTT）所共有，因此结素反应阳性，不能区别是人型结核感染亦或是其它分枝杆菌感染，也不能区别是BCG接种所致亦或自然感染。2、D-PPD（1）美国Campos-NetoA等合成一种重组的结核分枝杆菌蛋白皮肤抗原：D-PPD。（2）D-PPD编码基因是结核分枝杆菌复合群特异的，其它分枝杆菌属则无。（3）感染结核杆菌的豚鼠100%可诱导明显DTH，而其它9种NTM感染的豚鼠则无反应。（4）临床观察：26例肺结核患者PPD（+）24例，D-PPD24例；25例PPD（-）健康者PPD（+）0例，D-PPD（+）0例。（5）270例临床健康者PPD：皮肤反应呈偏斜的矩形图（skewedhistogram），D-PPD皮肤反应呈双峰的矩形图（bimodelhistogram）。3、结核菌皮肤抗原包括ESAT-6、Ag85complex、MPT-32、MPB-70、MPB-83、MPT-51、MTC-28、MPT-64、19kDa、MPT-63、38kDa、KatG、35kDa，以及GroES等。4、血清学诊断1889年Arloing已报道结核病的血清凝集试验。近年来发展的有RIA、IFA、ELISA、胶体金等。1987年Daniel曾综合28篇报道，其中敏感性31.7～94％，特异性78.6～100％。评价：（1）辅助性诊断；（2）初筛性诊断；（3）肺外结