肺血栓栓塞症的诊断与治疗

肺血栓栓塞症的诊断与治疗首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所邝土光名词与定义肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）肺血栓栓塞症（pumonarythromboembolism,PTE）肺梗死（pulmonaryinfarction,PI）深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT）静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）PTE与DVT共属于VTE,为VTE的二种类别流行病学情况发病率–美国：DVT1‰，PTE0.5‰，年发病60万人–法国：年发病数10万–英国：住院PTE6.5万/年–阜外医院：242例住院肺血管疾病调查，肺栓塞占肺血管病第1位流行病学情况•临床误诊与漏诊情况–漏诊率67％假阳性率63％正确诊断率9％–阜外医院资料，院外肺栓塞的误诊率为79%–国内另一组82例肺栓塞误诊63例（76.8%）–国外报道本病生前诊断率不到50%–国内两组尸检报告，在90例及64例中生前作出诊断者分别为7.8%（7例）及12.5%（8例）。–据国外资料，误诊中60年代主要为漏诊，80年代以后又主要为过诊。流行病学情况临床治疗情况分析–不治疗PTE死亡率25％－30％；–经治疗死亡率可降至2％－8％。静脉血栓形成的危险因素静脉血栓形成三要素：---血液淤滞---血液高凝---内膜损伤但也有6%找不到易患因素。静脉血栓形成的危险因素原发性：遗传变异引起–V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏等继发性–年龄与性别：随年龄增加而上升，女性深静脉血栓病比同龄男性高。–血栓性静脉炎与静脉曲张：30%DVT发生症状性PE，包括无症状性则达50～60%，PE的82%存在DVT–心肺疾病，特别是房颤、心衰。静脉血栓形成的危险因素–创伤：15%创伤并发肺栓塞。–肿瘤：尸检肿瘤发生肺栓塞在15%以上。–手术、制动、妊娠与分娩、肥胖。–某些疾病：胶原病（白塞病、SLE）、血液病（真性红细胞增多症）、代谢病（糖尿病）应加强预防和及时识别DVT和PTE的意识病理与病理生理PTE的血栓来源–下腔静脉径路：最多见–上腔静脉径路：有增多–右心腔栓塞部位–单侧–双侧肺梗死少见对肺循环血流动力学的影响机械阻塞对肺动脉压的影响–阻塞20-30%:PAP开始升高–阻塞30-40%:MPAP30mmHgMRVP开始升高–阻塞40-50%:MPAP40mmHgLREDP升高–阻塞50-70%:持续的严重肺动脉高压–阻塞85%:出现“断流”征，猝死神经体液因素对肺循环的影响•反射机制–肺血管反射：导致急性右心衰竭–肺—体循环反射：引起血压下降、心动徐缓、呼吸停止–肺—冠状动脉反射：心肌缺血坏死–肺—肾动脉反射：肾血流减少，甚至急性肾功衰竭神经体液因素对肺循环的影响•体液因素–栓子在血管内移动时，引起血小板激活并脱颗粒、释放组胺、5-羟色胺、缓激肽、前列腺素等。血小板脂膜可生成花生四烯酸。还可释放血小板活化因子等使血管平滑肌痉挛、支气管强烈收缩。由于上述机制，可出现明显的呼吸生理和血液动力学改变。对肺及呼吸功能的影响肺通气/灌注严重失衡：栓塞区为死腔样通气，非栓塞区血流增加、增快，弥散量下降。通气受限：反射与体液因素促使气道收缩、肺通气量减少。表面活性物质减少，发生肺萎陷，肺顺应性下降，又促使肺泡上皮通透性增加，引起局部或弥漫性肺水肿通气和弥散功能进一步下降。影响氧合与二氧化碳排除临床表现临床表现从无明显症状到突然猝死，取决于栓子大小、数目、部位、多个栓子的递次栓塞间隔时间及基础心肺贮备功能，加上机械、体液和神经反射的作用，使临床表现错综复杂，表现各异。症状——非特异性呼吸困难/气促/劳力性气促胸痛咯血晕厥休克----肘静脉压监测的重要性烦躁不安、惊恐其他，深静脉血栓表现等体征呼吸/肺部体征呼吸频率增加紫绀细湿罗音，哮鸣音胸膜炎/胸水的体征胸水的性质介乎漏出液与渗出液之间血性胸水时提示肺梗塞肺野血管杂音肺实变/肺不张征心血管体征心动过速右心扩大征肺动脉瓣区第二心音亢进及分裂收缩期喷射性杂音三尖瓣返流性杂音右心室奔马律颈静脉怒张和肝颈返流征/肝大/下肢水肿深静脉血栓的相应体征肺栓塞的转归肺梗塞区出血、水肿、坏死，1～2周肉芽增生，坏死吸收继而纤维化肺栓塞的吸收即机械因素与纤溶的结果在一份1～7年随诊（10例尸检，33例肺扫描），完全吸收占65%，部分吸收（少量残余）23%，持续未吸收12%。肺栓塞未经治疗者33%出现再发，而18%为致死性再发。动脉血气分析低氧血症低碳酸血症P(A-a)O2增大P（A-a）O2=150-1.25×PaCO2-PaO2正常值为5-15mmHg注意检查血气的时机对结果的影响肺血管床堵塞15～20%PaO2可80mmHg50%50mmHg一组CPA确诊肺栓塞PaO250mmHg占13%50～59mmHg19%60～80mmHg55%80mmHg13%一组43例CPA证实者14%PaO2≥85mmHg尚有10%大块肺栓塞,PaO280mmHg结论：PaO2正常不支持肺栓塞，但也不能完全除外肺栓塞。Cvitanic发现肺栓塞76%有低氧血症，93%低碳酸血症，86～95%P（A-a）O2增大，后两者正常是诊断肺栓塞的反指征。心电图SⅠQⅢTⅢ征V1-2T波改变和ST段异常肺型P波完全或不完全性右束支传导阻滞注意动态观察心电图的变化胸部X线平片异常率约占84%。–肺血管纹理变细、稀疏或消失–肺野局部浸润影–以胸膜为基底的实变影(Hampton’s隆起)–患侧膈肌抬高–胸腔积液–右下肺动脉干增宽或伴截断征–肺动脉段膨隆–右心室增大超声心动图排除威胁生命的其他疾病，如室间隔破裂、夹层主动脉、心包填塞等。对中央型肺动脉栓塞诊断有一定价值，经食道超声可探察到主肺动脉和左、右肺动脉，敏感性和特异性可达80～90%。主肺动脉或肺动脉分叉处可见栓子属少见情况。栓子来源于心脏的肺栓塞，可直接观察到右心系统的血栓。超声心动图右心室壁局部运动幅度降低右心室和（或）右心房扩大室间隔左移和运动异常近端肺动脉扩张三尖瓣反流速度增快下腔静脉扩张血浆D-二聚体交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物敏感性92%-10%，特异性40%-43%检测结果与检测方法有关，ELISA：500ug/L溶栓治疗过程中，DD升高－疗效判断指标陈旧血栓，DD不升高－新旧血栓判断观点：阴性结果对除外急性肺栓塞有价值，如临床高度怀疑，尽管D-二聚体正常，还应进行其它检查，对临床低度怀疑者，如血浆二聚体正常，则增加否定血栓栓塞的可能性。核素肺通气/灌注扫描结果判读Biello’s评价标准：正常，高度可能，中度可能，低度可能。高度可能性肺扫描–多段的灌注缺损并与通气不匹配正常肺扫描：–结合正常X线胸片通常可以排除肺栓塞不能诊断性肺扫描–需要进行进一步检查肺扫描和肺栓塞的发生率存在肺栓塞肺扫描结果HullRD,etalPIOPED正常2%4%高度可能性57%88%不能诊断性42%16％~33%是否必需都做通气扫描？V/Q扫描复查问题通气扫描本身并无诊断价值，但有利于对灌注扫描价值的判定，在胸片正常，无呼吸道病史等可免，特别是对临床低度怀疑者。对有复发高危因素的病人应复查时间最好在急性肺栓塞后的三个月，这对以后评估复发有好处。螺旋CT、电子束CT敏感性70-100%，特异性76-100%可显示肺血管和栓子对段以下PE检出率低---直接征象：①部分充盈缺损；②附壁充盈缺损；③完全闭塞；④“轨道征”即中心充盈缺损；⑤肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀（纵隔窗）。---间接征象：①“马赛克”征；②肺梗死灶；③肺动脉高压，心脏增大，右心功能不全肺动脉造影敏感性98%，特异性95-98%主要征象–血管内不规则充盈缺损–血管树修剪征–造影剂排空延迟间接征象–造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟DVT的影像学诊断下肢静脉超声：对于有症状的近端DVT，敏感性95%，特异性98%肢体阻抗容积图（IPG）：北美普遍应用，国内较少使用下肢静脉造影：DVT诊断的金标准，适用于无创检查不能确定诊断时。MRI核素静脉造影肺栓塞的临床分型大面积PTE：临床表现休克或低血压–标准：ABPS90mmHg或下降幅度≥40mmHg，持续15min以上。除外其它引起血压下降的因素。非大面积PTE–次大面积PTE：有右心功能不全表现或超声心动图表现有右心室运动功能减弱急性PTE的治疗一般处理–严密监测–绝对卧床–镇静–对症处理呼吸循环支持–吸氧–扩容问题–正性肌力药物的应用溶栓治疗优点：1.溶栓迅速，血液动力学和气体交换迅速改善；2.清除静脉血栓，减少复发；3.可防止肺动脉高压的发生；4.减少或消除血栓负荷，减少不良体液反应对肺血管和气道的作用。适应证：大面积PTE及次大面积PTE；无肺动脉高压的小块肺栓塞，溶栓风险大于获益。溶栓时机掌握：6-14天与0-5天的溶栓效果一样，时间窗扩展到14天，但PE溶栓在诊断成立后应尽早进行。溶栓并发症：出血溶栓禁忌症绝对禁忌:活动性内出血，近期自发性颅内出血相对禁忌:----2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺----1个月内的神经外科或眼科手术----2个月内的缺血性中风----10天内的胃肠道出血，----15天内的严重创伤----难于控制的重度高血压----近期曾进行心肺复苏----血小板计数低于10万----妊娠----细菌性心内膜炎，----严重肝肾功能不全----出血性疾病----糖尿病出血性视网膜病变溶栓治疗药物：尿激酶(UK）链激酶(SK）rtPA溶栓方案：–UK：4400IU/kg，静推10min,2200IU/kg静滴12小时；2万IU/kg静滴2小时–SK：25万IU静注30min,10万IU/h静滴24h–rtPA：50mg静滴2h监测：2～4h监测PT或APTT，2倍正常值时，使用肝素。抗凝治疗目的：防止血栓再形成和复发药物：普通肝素，低分子肝素，华法林治疗时机：临床疑诊PTE时开始使用禁忌症–活动性出血–凝血功能障碍–血小板减少–未控制的严重高血压肝素的应用方法负荷量：2000－5000IU或80IU/kg静注维持量：18IU/kg/h剂量调整：根据APTT进行目标：APTT达到并维持1.5~2.5倍正常值副作用：血小板减少症，注意复查血小板以APTT结果调整肝素剂量的方法APTT初始剂量及调整剂量下次APTT监测时间（h）治疗前基础APTT80IU/kg静推，18IU/kg/h静滴4－6APTT35s80IU/kg静推，加4IU/kg/h静滴6APTT35-45s40IU/kg静推，加2IU/kg/h静滴6APTT46-70s无需调整剂量6APTT71-99s减少静滴剂量2IU/kg/h6APTT90s停药1h，减3IU/kg/h静滴6华法林使用时机：肝素应用后第1－3天内开始口初始剂量：3－5mg/d治疗目标：INR达2.0-3.0监测方法：达治疗水平前，每日测INR；后2周每周测2－3次，以后每周测1次；长期治疗者，每4周测1次INR。抗凝时间：3－6个月副作用：出血介入治疗导管吸栓碎栓术（1）抽吸式取栓导管（2）手动搅拌式碎栓导管（3）机械旋转式碎栓导管（4）肺动脉内激光碎栓术（尚未应用于临床）指征：具血液动力学障碍的急性大块肺栓塞，或溶栓禁忌、溶栓无效者。肺动脉内支架安置术腔静脉滤网安置术目的：阻止脱落的血栓上行，防止PE发生。指征：（1）抗凝治疗禁忌或复发者；（2）复发PE可能致命者。注意：放置滤器预防PE的初期好处，被复发性深静脉血栓增加所抵销。仅根据有持续DVT倾向，不是放置滤网的适应症。临床诊治路径--病史采集肺栓塞及梗塞症候群肺动脉高压及右心功能不全症候群低心排症候群深静脉血栓