肺血栓栓塞症的诊断与治疗

肺血栓栓塞症的诊断与治疗首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所王辰名词与定义•肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）•肺血栓栓塞症（pumonarythromboembolism，PTE）•肺梗死（pulmonaryinfarction，PI）•深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）•静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）流行病学情况•发病率–美国：DVT1‰，PTE0.5‰，年发病60万人–法国：年发病数10万–英国：住院PTE6.5万/年–阜外医院：242例住院肺血管疾病调查，肺栓塞占肺血管病第一位流行病学情况•临床误诊与漏诊情况–漏诊率67％假阳性率63％正确诊断率9％–阜外医院资料，院外肺栓塞的误诊率为79%–国内另一组82例肺栓塞误诊63例（76.8%）–国外报道本病生前诊断率不到50%–国内两组尸检报告，在90例及64例中生前作出诊断者分别为7.8%（7例）及12.5%（8例）。–据国外资料，误诊中60年代主要为漏诊，80年代以后又主要为过诊。流行病学情况•临床治疗情况分析–不治疗PTE死亡率25％－30％；–经治疗死亡率可降至2％－8％。516例肺栓塞的治疗转归生存率复发率抗凝治疗组92%16%非抗凝治疗组42%55%凝血机制•经典瀑布学说：一个凝血因子以另一个凝血因子为底物的连锁反应。–内源性凝血途径：从FⅫ到FⅩa形成过程–外源性凝血途径：组织因子接触血液启动凝血–共同通路：FⅩa到纤维蛋白形成•修正的瀑布学说–启动阶段：强调组织因子途径负责凝血过程启动–放大阶段：少量凝血酶反馈激活血小板与FⅪ,FⅧ和FⅤ接触因子途径激肽酶激肽酶原ⅫⅫaⅪⅪaⅨⅨaHKHKⅦaCa++抗凝血酶Ca++Ⅶa组织因子途径组织损害组织因子ⅦaⅦⅩaTFPIⅩaⅩPLCa++ⅡⅡa纤维蛋白原纤维蛋白单体C1－抑制物肝素辅因子Ⅱ蛋白CAPCⅤⅤaPLCa++Ⅱa蛋白C抑制物蛋白SⅡaTMⅧaⅧⅡa激活抑制凝血机理凝血因子•接触活化凝血蛋白–Ⅻ因子、Ⅺ因子，前激肽释放酶，高分子量激肽原•组织因子•维生素K依赖性凝血因子–因子Ⅱ（凝血酶原）、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ•凝血辅因子–因子Ⅷ和Ⅴ抗凝系统与血栓形成•细胞抗凝机制：单核巨噬细胞系统对激活的凝血因子、组织因子、凝血酶原复合物及可溶性纤维蛋白单体的吞噬作用。•体液抗凝机制–丝氨酸蛋白酶抑制物–蛋白C/蛋白S抗凝系统–表面结合抑制物–组织因子途径抑制物（TFPI）丝氨酸蛋白酶抑制物•抗凝血酶Ⅲ（AT－Ⅲ）•C1抑制物•α1抗胰蛋白酶•α2抗纤溶酶•α2巨球蛋白•肝素辅因子ⅡAT－Ⅲ•产生部位：肝细胞与血管内皮细胞•作用：灭活因子Ⅹa与凝血酶、Ⅸa、Ⅺa、Ⅻa、激肽释放酶、纤溶酶•作用部位：血管内皮细胞表面•作用机制：与被结合到血管内皮表面的激活的凝血因子结合而使之灭活肝素（1）•结构与生理效应–肥大细胞合成，分子量2500－33000之间–抗凝作用•直接抗凝机制•间接抗凝机制：与血浆中肝素依赖性抗凝蛋白（AT－Ⅲ、肝素辅因子Ⅱ）结合•肝素抗凝作用机制–增强血浆中抗凝蛋白活性–增强血管内皮抗凝功能–促进纤溶肝素（2）•肝素的分子量与抗凝活性–是大小不等的多组分复合物–分子量7000，称低分子肝素–分子量不同，生物作用不完全相同：随分子量降低，抗Ⅹa因子活性增强，而抗凝血酶活性降低。肝素（3）•清除：半衰期60－120min，与所用剂量呈正比。–20％肾脏排出–肝素酶降解–细胞清除机制•血管内皮吸附•单核巨噬细胞摄入–液体中和机制：•血小板第4因子（PF4）•富组氨酸糖蛋白（HRG）•肝素的抗血栓形成能力取决于肝素的分子量与剂量•肝素抗凝效力大小与血浆中肝素依赖性抗凝蛋白含量相关•肝素生物活性半衰期除剂量因素外，主要与血浆中HRG和PF4有关•肝素抗血栓形成，剂量应个体化蛋白C系统•组成–蛋白C–凝血酶调节蛋白–蛋白S–蛋白C抑制物蛋白C活化蛋白CCa++凝血酶凝血酶调节蛋白（TM）蛋白C（PC）•作用–灭活凝血辅因子–阻碍因子Ⅹa与血小板结合–促进纤维蛋白溶解•PC与血栓形成–PC减少•先天性•获得性–APC抵抗现象：VLeiden接触因子途径激肽酶激肽酶原ⅫⅫaⅪⅪaⅨⅨaHKHKⅦaCa++抗凝血酶Ca++Ⅶa组织因子途径组织损害组织因子ⅦaⅦⅩaTFPIⅩaⅩPLCa++ⅡⅡa纤维蛋白原纤维蛋白单体C1－抑制物肝素辅因子Ⅱ蛋白CAPCⅤⅤaPLCa++Ⅱa蛋白C抑制物蛋白SⅡaTMⅧaⅧⅡa激活抑制凝血机理纤溶系统与血栓•纤溶：纤维蛋白或纤维蛋白原被纤溶酶水解的过程•纤溶系统：包括纤溶酶原转变为纤溶酶以及纤溶酶降解纤维蛋白（原）过程中有关的作用物、底物、激活物和抑制物。•纤溶过程：–在纤溶酶原激活剂作用下，纤溶酶原激活成纤溶酶；–纤溶酶水解纤维蛋白（原）。纤溶酶原激活剂纤溶酶原激活物抑制剂纤溶酶原纤溶酶α2-抗纤溶酶纤维蛋白（原）纤维蛋白（原）降解产物纤溶系统的基本组成与纤溶过程转变催化抑制静脉血栓形成的危险因素•静脉血栓形成三要素：（1）血液淤滞（2）血液高凝（3）内膜损伤。但也有6%找不到易患因素。静脉血栓形成的危险因素•原发性：遗传变异引起–V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏……•继发性–年龄与性别：随年龄增加而上升，女性深静脉血栓病比同龄男性高。–血栓性静脉炎与静脉曲张：30%DVT发生症状性PE，包括无症状性则达50～60%，PE的82%存在DVT–心肺疾病，特别是房颤、心衰。静脉血栓形成的危险因素–创伤：15%创伤并发肺栓塞。–肿瘤：尸检肿瘤发生肺栓塞在15%以上。–手术、制动、妊娠与分娩、肥胖。–某些疾病：胶元病（白塞病、SLE）、白液病（真性红细胞增多症）、代谢病（糖尿病）应加强预防和及时识别DVT和PTE的意识住院患者肺栓塞发生率的危险性分组组别DVT（％）致命PTE（％）普通内科151普外和妇科手术15－201神经外科15－201泌尿外科15－205全膝置换40－705髋关节置换40－701－2髋部骨折40－701－5Chest1989,95:38s病理与病理生理•PTE的血栓来源–下腔静脉径路：最多见–上腔静脉径路：有增多–右心腔•栓塞部位–单侧–双侧•肺梗死少见对肺循环血流动力学的影响•机械阻塞对肺动脉压的影响–阻塞20-30%:PAP开始升高–阻塞30-40%:MPAP30mmHgMRVP开始升高–阻塞40-50%:MPAP40mmHgLREDP升高–阻塞50-70%:持续的严重肺动脉高压–阻塞85%:出现“断流”征，猝死•神经体液因素对肺循环的影响•反射机制–肺血管反射：导致急性右心衰竭–肺—体循环反射：引起血压下降、心动徐缓、呼吸停止–肺—冠状动脉反射：心肌缺血坏死–肺—肾动脉反射：肾血流减少，甚至急性肾功衰竭•神经体液因素对肺循环的影响•体液因素–栓子在血管内移动时，引起血小板激活并脱颗粒、释放组胺、5-羟色胺、缓激肽、前列腺素等。血小板脂膜可生成花生四烯酸。还可释放血小板活化因子等使血管平滑肌痉挛、支气管强烈收缩。由于上述机制，可出现明显的呼吸生理和血液动力学改变。•对心脏的影响–右心–左心–冠脉–心肌供氧–瓣膜功能–卵圆孔对肺及呼吸功能的影响•肺通气/灌注严重失衡：栓塞区为死腔样通气，非栓塞区血流增加、增快，弥散量下降。•通气受限：反射与体液因素促使气道收缩、肺通气量减少。•表面活性物质减少，发生肺萎陷，肺顺应性下降，又促使肺泡上皮通透性增加，引起局部或弥漫性肺水肿通气和弥散功能进一步下降。影响氧合与二氧化碳排除临床表现•临床表现从无明显症状到突然猝死，取决于栓子大小、数目、部位、多个栓子的递次栓塞间隔时间及基础心肺贮备功能，加上机械、体液和神经反射的作用，使临床表现错综复杂，表现各异。症状——非特异性，务需提高警惕•呼吸困难/气促/劳力性气促•胸痛•咯血•晕厥•休克----肘静脉压监测的重要性•烦躁不安、惊恐•其他，深静脉血栓表现等体征呼吸/肺部体征•呼吸频率增加•紫绀•细湿罗音，哮鸣音•胸膜炎/胸水的体征胸水的性质介乎漏出液与渗出液之间血性胸水时提示肺梗塞•肺野血管杂音•肺实变/肺不张征心血管体征•心动过速•右心扩大征•肺动脉瓣区第二心音亢进及分裂•收缩期喷射性杂音•三尖瓣返流性杂音•右心室奔马律•颈静脉怒张和肝颈返流征/肝大/下肢水肿深静脉血栓的相应体征临床表现•肺栓塞及梗塞症候群•肺动脉高压及右心功能不全症候群•低心排症候群•深静脉血栓症候群肺栓塞分型•轻型：常表现为不能解释的呼吸困难。•肺梗死型：表现为肺炎、哮喘、胸膜炎等。•急性肺心病型。•急性心源型休克型。•猝死型。•慢性肺动脉高压型。肺栓塞的症状、体征均不具有特异性要善于从临床征候群中发现问题——脑中有“弦”需及时行辅助检查确诊肺栓塞的转归•肺梗塞区出血、水肿、坏死，1～2周肉芽增生，坏死吸收继而纤维化•肺栓塞的吸收即机械因素与纤溶的结果•在一份1～7年随诊（10例尸检，33例肺扫描），完全吸收占65%，部分吸收（少量残余）23%，持续未吸收12%。肺栓塞未经治疗者33%出现再发，而18%为致死性再发。肺栓塞的吸收时间作者吸收时间1周内2周3~4周Murphy0~78%30~80%55~100%Dalen56%74%（3月内）动脉血气分析•低氧血症•低碳酸血症•P(A-a)O2增大P（A-a）O2=150-1.25×PaCO2-PaO2正常值为5-15mmHg•注意检查血气的时机对结果的影响•肺血管床堵塞15～20%PaO2可80mmHg50%50mmHg•一组CPA确诊肺栓塞PaO250mmHg占13%50～59mmHg19%60～80mmHg55%80mmHg13%•一组43例CPA证实者14%PaO2≥85mmHg尚有10%大块肺栓塞,PaO280mmHg结论：PaO2正常不支持肺栓塞，但也不能完全除外肺栓塞。•Cvitanic发现肺栓塞76%有低氧血症，93%低碳酸血症，86～95%P（A-a）O2增大，后两者正常是诊断肺栓塞的反指征。心电图•SⅠQⅢTⅢ征•V1-2T波改变和ST段异常•肺型P波•完全或不完全性右束支传导阻滞•注意动态观察心电图的变化胸部X线平片•异常率约占84%。–肺血管纹理变细、稀疏或消失–肺野局部浸润影–以胸膜为基底的实变影(Hampton’s隆起)–患侧膈肌抬高–胸腔积液–右下肺动脉干增宽或伴截断征–肺动脉段膨隆–右心室增大超声心动图•排除威胁生命的其他疾病，如室间隔破裂、夹层主动脉、心包填塞等。•对中央型肺动脉栓塞诊断有一定价值，经食道超声可探察到主肺动脉和左、右肺动脉，敏感性和特异性可达80～90%。•主肺动脉或肺动脉分叉处可见栓子属少见情况。•栓子来源于心脏的肺栓塞，可直接观察到右心系统的血栓。超声心动图•右心室壁局部运动幅度降低•右心室和（或）右心房扩大•室间隔左移和运动异常•近端肺动脉扩张•三尖瓣反流速度增快•下腔静脉扩张血浆D-二聚体•交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物•敏感性92%-10%，特异性40%-43%•检测结果与检测方法有关，ELISA：500ug/L•溶栓治疗过程中，DD升高－疗效判断指标•陈旧血栓，DD不升高－新旧血栓判断•观点：阴性结果对除外急性肺栓塞有价值，如临床高度怀疑，尽管D-二聚体正常，还应进行其它检查，对临床低度怀疑者，如血浆二聚体正常，则增加否定血栓栓塞的可能性。核素肺通气/灌注扫描结果判读•Biello’s评价标准：正常，高度可能，中度可能，低度可能。•高度可能性肺扫描–多段的灌注缺损并与通气不匹配•正常肺扫描：–结合正常X线胸片通常可以排除肺栓塞•不能诊断性肺扫描–需要进行进一步检查通气/灌注扫描结果的意义结果肺栓塞可能性V/Q均正常排除V正常Q典型缺损可诊断V/Q失调QV高度可能90%V/Q失调匹配中度可能50%V/Q失调QV低度可能10%肺扫描和肺栓塞的发生率存在肺栓塞肺扫描结果HullRD,etalPIOPED正常2%4%高度可能性57%88%不能诊断性42%16％