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肾病科优势病种中医诊疗方案劳淋(再发性尿路感染)诊疗方案尿路感染是指病原微生物在尿路中生长繁殖，并侵犯尿路粘膜，所引起的炎症病变。引起尿路感染的病原微生物有细菌、病毒、支原体、霉菌、寄生虫等，其中以细菌最为多见。临床上常说的尿路感染主要是指由细菌引起的非特异性尿路感染，发生的部位的不同，又可分为尿道炎、膀胱炎、肾盂肾炎。再发性尿路感染是指半年内尿路感染发作2次或2次以上，或1年内尿路感染发作3次或3次以上。一、诊断(一)疾病诊断1．中医诊断标准：参照普通高等教育“十一五”国家级规划教材《中医内科学》(周仲瑛主编，中国中医药出版社，2007年)和《实用中医内科学》第二版(王永炎、严世芸主编，上海科学技术出版社，2009年)。(1)小便频数，淋沥涩痛，小腹拘急引痛，为各种淋证的主症，是诊断淋证的主要依据。(2)劳淋：病程较长，缠绵难愈，时轻时重，遇劳加重或诱发。尿液赤涩不甚，溺痛不著，淋沥不已，余沥难尽，乏力，不耐劳累。(3)病久或反复发作后，常伴有低热，腰痛、小腹坠胀等。2．西医诊断标准：参照《内科学》第七版(陆再英等主编，人民卫生出版社，2008年)和《肾脏病临床与进展》(郑法雷等主编，人民军医出版社，2006年)。尿路感染诊断标准：①清洁中段尿(要求尿停留在膀胱中4～6小时以上)细菌定量培养，菌落数≥105／ml。②清洁离心中段尿沉渣白细胞数10个／HP，有尿路感染症状。具备上述两项可以确诊。如无第二项，则应再作尿菌计数复查，如仍≥105／m1，且两次的细菌相同者，可以确诊。③作膀胱穿刺尿培养，细菌阳性(不论菌数多少)，亦可确诊。④作尿菌培养计数有困难者，可用治疗前清晨清洁中段尿(尿停留于膀胱4～6小时以上)离心尿沉渣革兰染色查找细菌，如细菌l／油镜视野，结合临床症状亦可确诊。⑤尿细菌数在104一105／ml之间者，应复查。如仍为104—105／ml，需结合临床表现诊断，或作膀胱穿刺尿培养确诊。⑥当女性有明显尿频、尿急、尿痛、尿白细胞增多、清洁中段尿细菌定量培养≥102／ml，并为常见致病菌时，可拟诊为尿路感染。⑦老年男性，如有尿路感染症状，清洁中段尿培养菌落计数≥103／m1时，可以诊断；对于存在尿路复杂情况，如前列腺肥大、尿路结石或留置导尿管等，清洁中段尿培养菌落计数≥104／ml时，可以诊断。再发性尿路感染是指半年内尿感发作2次或2次以上，或1年内尿感发作3次或3次以上。再发性尿路感染包括重新感染和尿路感染复发。①重新感染：治疗后症状消失，尿细菌定量培养阴性，但在停药6周后再次出现真性细菌尿，菌株与上次不同，称为重新感染。②复发：治疗后症状消失，尿细菌定量培养阴转后在6周内再出现菌尿，菌种与上次相同(菌种相同且为同一血清型)，称为复发。(二)证候诊断1．气阴两虚，膀胱湿热证主症：①尿频：②倦怠乏力；③小腹不适。次症：①尿色黄赤；②遇劳加重或复发；③手足心热；④舌质红、少津和／或脉沉细或弦数或滑数。具备主症三项，或主症二项兼次症二项者，即可诊断。2．肾阴不足，膀胱湿热证主症：①尿频而短；②腰酸痛/手足心热；③小腹不适。次症：①尿热；②口干舌燥；③小便涩痛；④舌红、少苔和／或脉细数或滑数。具备主症三项，或主症①③兼次症②①或②③，或兼次症④①或④③者，或主症②③兼次症①或③者，即可诊断。3．阴阳两虚，湿热下注证主症：①尿频；②欲出不尽；③遇冷加重。次症：①小腹凉；②腰酸痛；③夜尿频：④舌质淡苔薄白和／或脉细弱或沉细。具备主症三项，或主症二项兼次症二项者，即可诊断。二、治疗方案(一)辨证选择口服中药汤剂1．气阴两虚，膀胱湿热证治法：益气养阴，清利湿热。推荐方药：清心莲子饮加减。方药：黄芪20g，党参20g，石莲子12g，茯苓15g，麦冬12g，车前子20g，柴胡12g，黄柏15g，地骨皮15g，甘草10g。2．肾阴不足，膀胱湿热证治法：滋补肾阴，清利湿热。推荐方药：知柏地黄丸加减。方药：知母12g，黄柏15g，生地15个，熟地15g，山茱萸12g，山药20g，茯苓15g，丹皮12g，泽泻15g，车前子20g，瞿麦15g，萹蓄15g。3．阴阳两虚，湿热下注证治法：滋阴助阳，清利湿热。推荐方药：肾气丸加减。方药：熟地15g，山茱萸12g，枸杞子12g，山药20g，巴戟天12g，淫羊藿15g，制附子10g，车前子20g，瞿麦15g，萹蓄15g，薏苡仁20g，败酱草20g。(二)辨证选择口服中成药根据病情，辨证选择三金片、银花泌炎灵、热淋清、知柏地黄丸、补中益气丸、济生肾气丸等。三、疗效评价(一)评价标准1．证候评价标准参照《中药新药临床研究指导原则》(中国医药科技出版社，2002年)的“中药新药治疗泌尿系感染的临床研究指导原则”而制定。(1)临床治愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少1≥95％。(2)显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥170％。(3)有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30％。(4)无效：中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30％。2．疾病疗效评价标准参照钱桐荪主编《肾脏病学》(第三版，华夏出版社，2001年)和林善琰主编《当代肾脏病学》(上海科技教育出版社，2001年)。(1)治愈：疗程结束后症状消失，尿细菌培养阴性，并于第2周、第6周各复查尿细菌培养1次。如均为阴性，可诊为近期治愈；追踪6个月无再发者为完全治愈。(2)有效：疗程结束后症状消失，尿细菌培养阴性。(3)无效：①疗程结束后，尿细菌培养定性检查仍阳性；或者于6周复查时尿细菌培养为阳性者。②疗程结束后症状不久又再现(多在6周内)，而且尿菌数≥105／m1。(二)评价方法参照《中药新药临床研究指导原则》(中国医药科技出版社，2002年)的“中药新药治疗泌尿系感染的临床研究指导原则”而制定。主要症状尿频、尿急、尿痛、小腹胀痛每周记录1次，轻度计2分，中度计4分，重度计6分，症状消失计0分。(1)尿频轻度：小便次数略有增加，每天增加2～3次。中度：小便次数有所增加，每天增加4～6次。重度：小便次数增加，时时都有尿感。(2)尿急轻度：小便急迫，可忍耐。中度：小便急迫，仅可忍耐片刻。重度：小便急迫，迫不及待。小腹不适轻度：小腹胀痛不适／小腹凉感轻微。中度：小腹胀痛／小腹凉感明显。重度：小腹胀痛／小腹凉感甚。尿痛轻度：小便时尿道隐隐作痛，不影响排尿。中度：小便时尿道痛较重，排尿不爽。重度：小便时尿道疼痛难忍。腰酸痛轻度：腰酸软，时而作痛。中度：隐隐痛，须常变换体位。重度：腰痛如折，持续不已。(6)口干轻度：轻微口干。中度：口干饮水可缓解。重度：口干欲饮水，饮而不解。(7)乏力轻度：劳则即乏。中度：动则即乏。重度：不动亦乏。慢性肾衰(慢性肾功能衰竭)诊疗方案一、诊断：(一)疾病诊断1．中医诊断标准：参照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语疾病部分》(GB／T16751．1——1997)。2．西医诊断标准：参照《肾脏病学》(王海燕主编，第2版，人民卫生出版社，1996)及美国肾脏基金会2002年制订的K／DOQI“慢性肾脏病临床实践指南”(王海燕，王梅，译．慢性肾脏病及透析的临床实践指南Ⅱ，人民卫生出版社，2005年)。症状：有慢性肾脏病史，出现食欲不振、恶心、呕吐、头痛、倦怠、乏力、嗜睡等；体征：当病人某一系统损害时，就可有该系统的体征。如：浮肿、贫血貌、心动过速、心包摩擦音等。不明原因的高血压、贫血等，应考虑本病的可能；经过肾活检或检测损伤标记物证实的肾脏损伤或肾小球滤过率(910merularfiltrationrate，GFR)持续60m1／min／1.73m2≥3个月。肾脏损伤的标志物包括蛋白尿、尿试纸条或尿沉渣异常或肾脏影像学检查异常。(二)病期诊断1．代偿期：肾单位受损超过50％(GFR50—80ml／min)，血肌酐维持在133一177umol／L，临床上无症状。2．失代偿期：肾单位受损，剩余肾单位低于正常之50％(GFR50—20ml／min)，血肌酐达186—442umoi／L，临床出现乏力、轻度贫血、食欲减退等症状。3．衰竭期：血肌酐升至451-707umoi／L，病人出现贫血，代谢性酸中毒；钙、磷代谢紊乱；水电解质紊乱等。4．尿毒症期：血肌酐达707umoi／L，肌酐清除率在10ml／min以下，酸中毒症状明显，全身各系统症状严重。(三)证候诊断本病可分为正虚证及邪实证，临床上多表现为虚实夹杂。1．正虚诸证：①脾肾气虚证：主症：倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，腰酸膝软。次症：脘腹胀满，大便烂，口淡不渴，舌淡有齿痕，脉沉细。②脾肾阳虚证：主症：畏寒肢冷，倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，腰酸膝软。次症：腰部冷痛，脘腹胀满，大便烂，夜尿清长，舌淡有齿痕。脉沉弱。③气阴两虚证：主症：倦怠乏力，腰酸膝软，口干咽燥，五心烦热。次症：夜尿清长，舌淡有齿痕，脉沉。④肝肾阴虚证：主症：头晕，头痛，腰酸膝软，口干咽燥，五心烦热。次症：大便干结，尿少色黄，舌淡红少苔，脉弦细或细数。⑤阴阳两虚证：主症：畏寒肢冷，五心烦热，口干咽燥，腰酸膝软。次症：夜尿清长，大便干结，舌淡有齿痕，脉沉细。2．邪实诸证：①湿浊证：主症：恶心呕吐，肢体困重，食少纳呆。次症：脘腹胀满，口中粘腻，舌苔厚腻。②湿热证：主证：恶心呕吐，身重困倦，食少纳呆，口干，口苦。次症：脘腹胀满，口中粘腻，舌苔黄腻。③水气证：主证：全身浮肿，尿量少。次证：心悸、气促，甚则不能平卧。④血瘀证：主证：面色晦暗，腰痛。次症：肌肤甲错，肢体麻木，舌质紫暗或有瘀点瘀斑、脉涩或细涩。⑤浊毒证：主证：恶心呕吐、口有氨味、纳呆、皮肤搔痒、尿量少。次症：身重困倦，嗜睡，气促不能平卧。二、治疗方案：(一)辨证论治口服中药汤剂、中成药中医辨证治疗主要针对慢性肾衰代偿期、失代偿期、衰竭期患者，依据中医辨证原则，一般在本虚辨证基础上，结合标实证进行药物加减，药物加减不超过3昧。医生需根据中成药的组成，注意药物之间的相互作用，避免重复用药，并结合患者的具体情况酌量使用。1．正虚诸证(1)脾肾气虚证治法：补脾益肾推荐方药：香砂六君子汤加减。党参20g、北黄芪30g、白术15g、淮山药20g、茯苓15g、山萸肉12g、首乌15g、砂仁12g(后下)、陈皮15等。中成药：金水宝、百令胶囊、海昆肾喜胶囊等。(2)脾肾阳虚证治法：温补脾肾推荐方药：实脾饮合肾气丸加减。白术15g、茯苓15g、党参20g、草果12g、仙灵脾15g、山萸肉12g、熟地15g、菟丝子20g等。中成药：金水宝、百令胶囊、海昆肾喜胶囊、尿毒清颗粒等。(3)气阴两虚证治法：益气养阴推荐方药：参芪地黄汤加减。北黄芪30g、山萸肉12g、太子参20g、熟地15g、淮山药20g、茯苓15g、丹皮12g、首乌15g、菟丝子20g等。中成药：肾炎康复片、金水宝、百令胶囊等。(4)肝肾阴虚证治法：滋补肝肾推荐方药：六味地黄汤合二至丸加减。山萸肉12g、熟地20g、淮山药20g、茯苓15g、丹皮15g、女贞子12g、旱连草20g、白芍15g、泽泻15g、枸杞15g等。中成药：金水宝、百令胶囊等。(5)阴阳两虚证治法：阴阳双补推荐方药量：金匮肾气丸合二至丸加减。肉桂(另焗)10g、仙灵脾15g、山萸肉12g、熟地15g、茯苓15g、泽泻15g、淮山药20g、女贞子12g、旱连草20g、熟附子9g(先煎)等。中成药：金水宝、百令胶囊、尿毒清颗粒等。2．邪实诸证(1)湿浊证治法：祛湿化浊药物：法香砂六君子汤加减,半夏12g、白术15g、陈皮15g、白蔻仁12g、春砂仁15g(后下)等。中成药：海昆肾喜胶囊、尿毒清颗粒等。(2)湿热证治法：清热利湿药物：以黄连温胆汤加减，黄连12g、黄芩12g、大黄15g、枳实15g、竹茹12g。中成药：黄葵胶囊等。(3)水气证治法：行气利水药物：以猪苓汤加减治疗，猪苓15g、泽泻15g、茯苓皮15g、薏苡仁20g等。中成药：海昆肾喜胶囊、尿毒清颗粒等。(4)血瘀证治法：活血化瘀药物：以桃红四物汤加减，丹参15g、桃仁10g、当归15g、红花12g、赤芍15g、泽兰12g、田七3g(