肾性贫血的治疗

肾性贫血的治疗2014-5-162019/12/19内容•肾性贫血的诊断•肾性贫血的原因•何时开始贫血的检查•贫血的监测指标•铁剂的应用•红细胞生成刺激剂的应用2019/12/19贫血的诊断标准•成年男性130g/L成年女性120g/LWHO，2001•成年男性120g/L成年女性（非妊娠）110g/L（妊娠）100g/L《内科学》，第7版2019/12/19肾性贫血的临床诊断•①患者患有慢性肾脏病(CKD)，并已有肾功能损害；•②Hb已达到上述贫血诊断标准；•③能够除外CKD以外因素所致贫血2019/12/19肾性贫血的原因•红细胞生成减少–促红细胞生成素（EPO）产生减少–铁缺乏–红细胞生成抑制因子–其它造血原料的缺乏–继发性甲状旁腺功能亢进–铝中毒•红细胞破坏增加•失血2019/12/19何时开始贫血的检查•存在慢性肾功能不全（Scr≥2mg/dl)•出现下述情况之一：–成年女性血红蛋白11g/dl–绝经期后女性及成年男性病人血红蛋白12g/dl2019/12/19评价贫血的指标•血红蛋白•红细胞压积–血样在室温下贮存时Hgb的稳定性较Hct好•网织红细胞计数•铁参数–血清铁蛋白–转铁蛋白饱和度•大便潜血2019/12/19铁剂的应用2019/12/19铁状态的评价•铁状态的评价指标–血清铁蛋白(SF)–转铁蛋白饱和度(TSAT)–网织红细胞血红蛋白含量（CHr），目标值29pg/cell。2019/12/19铁状态的监测频率•每3个月监测一次•当出现以下情况时需要增加铁状态的监测频率，以决定是否开始、继续或停止铁剂治疗–开始ESA治疗时–调整ESA剂量时–有出血存在时–静脉铁剂治疗后监测疗效时–有其他导致铁状态改变的情况，如合并感染未控制2019/12/19铁剂治疗的指征CKD贫血患者如果出现以下情况应给予铁剂治疗：•绝对铁缺乏，即TSAT20%，非透析和腹膜透析患者SF100μg/L，血液透析患者SF200μg/L。•SF在200~500μg/L间，和（或）TSAT≤30%时，如果血红蛋白有望升高，ESA用量有望降低，应给予补铁治疗。•原则上SF500μg/L不应推荐使用静脉补铁治疗。2019/12/19•应用静脉铁剂的注意事项：–首次使用注意有无过敏反应，先给小剂量，观察1小时，应有监护和抢救条件–使用静脉铁期间，血清铁参数的测定应该在停用铁剂至少1周后进行，如果一次静脉铁剂的剂量1000mg，应在停用后2周进行–有全身活动性感染时，禁用静脉铁剂治疗–铁蛋白是急性时相反应蛋白，在炎症、肿瘤、肝病的时候也会升高2019/12/19铁剂的用法和用量•原则–非透析患者及腹膜透析患者可先试用口服途径补铁，或根据铁缺乏状态直接应用静脉铁剂治疗。–血液透析患者起始应优先选择静脉途径补铁。2019/12/19补铁治疗一：口服补铁口服补铁•剂量：成人剂量：200mg元素铁/d，分2-3次服用•制剂–硫酸亚铁（含20%元素铁）–葡萄糖酸亚铁（含12%元素铁）–琥珀酸亚铁（含33%元素铁）2019/12/19铁剂的用法和用量补铁治疗二：静脉铁剂静脉补铁•种类：–右旋糖苷铁–葡萄糖酸铁–蔗糖酸铁•治疗剂量–绝对铁缺乏（TFS20%，SF100ng/ml）的成年血透病人，每次透析时静脉注射100mg（放在100ml生理盐水中静脉点滴，时间30分钟）共10次–维持性铁剂治疗及功能性铁缺乏的病人，推荐每周静脉注射静脉铁剂25mg-100mg2019/12/19铁剂的用法和用量铁过量的危害•增加细菌感染的发生率•氧化应激反应增加，增加动脉粥样硬化的危险•过多铁沉积在脏器，影响脏器功能2019/12/19红细胞生成刺激剂的应用2019/12/19红细胞生成刺激剂（ESA）的种类•第1代ESA：重组人红细胞生成素（EPO）•第2代ESA：达依泊汀（Darbepoetin）•第3代ESA:持续性红细胞生成素受体激活剂（甲氧聚二醇重组人促红素注射液）2019/12/19•EPO治疗前准备–处理好各种导致贫血的可逆性因素（包括铁缺乏和炎性状态等）。•EPO治疗时机–血红蛋白100g/L•EPO治疗靶目标–血红蛋白110g/L–但不推荐130g/L以上2019/12/19EPO的用法、用量及调整•EPO初始剂量–初始剂量建议为每周80~120IU/kg，分2-3次/周，皮下注射。–静脉注射需要增加剂量30-50%2019/12/19•EPO的剂量调整–初始目标血红蛋白每月增加10-20g/L，3-4月达标–如果4周内血红蛋白增幅超过20g/L，应减少剂量25-50%，–如果4周内血红蛋白增加10g/L，增加剂量25%。–初始治疗期间，监测血红蛋白水平每月1-2次；–推荐在EPO治疗4周后再调整剂量2019/12/19•EPO的维持治疗–剂量约为初始剂量的75%，有个体差异–CKD非透析患者每3个月至少监测血红蛋白1次–透析患者每月至少监测血红蛋白1次。2019/12/19•EPO治疗的不良反应–高血压–透析通路血栓–癫痫、高钾血症–纯红再障2019/12/19纯红再障•原因：EPO抗体•表现：–接受EPO治疗4周以上的患者，出现Hb突然下降，速度达每周0.5-1.0g/dl–网织红细胞1%，白细胞、血小板正常–骨髓穿刺：红系增生显著低下，有核红细胞5%–血清检测到抗EPO抗体•治疗–停止EPO治疗，输血，免疫抑制剂治疗2019/12/19EPO低反应的原因•最常见原因铁缺乏•其他原因–EPO剂量不足-营养不良–感染、炎症-透析不充分–慢性失血-叶酸维生素B12缺乏–继发性甲旁亢-使用ACEI/ARB–骨髓纤维化–铝中毒2019/12/19否Scr2mg/dl?随访是Hgb12.0g/dl（男性及绝经后女性）Hgb11.0g/dl（青春前期或绝经前女性）是化验RBC参数、铁参数、网织RBC、便潜血正常？否铁缺乏？否血液学检查是是EPO治疗铁剂治疗贫血纠正，定期随访贫血未纠正2019/12/19肾性贫血治疗的目标值•血红蛋白应达110～120g／L•不超过130g／L2019/12/19参考文献•2013肾性贫血诊断与治疗中国专家共识•谌贻璞，欧美肾性贫血诊疗指南的解读与思考，中国血液净化，2008•EuropeanBestPracticeGuidelinesfortheManagementofAnemiainPatientswithChronicRenalFailure，EBPG，2004•K/DOQIC1inicalPracticeGuidelinesandClinicalPracticeRecommendationsforAnemiainChronicKidneyDiseaseS,2006•K/DOQIClinicalPracticeGuidelinesandClinicalPracticeRecommendationsforAnemiainChronicKidneyDiseases:UpdateofHemoglobinTarget,20072019/12/19