肾性骨病的诊断与防治

肾性骨病的诊断与防治附指南介绍卫生部中日友好医院谌贻璞肾性骨病的的防治指南•美国K/DOQI-肾性骨病指南（2003）•中国继发性甲旁亢治疗共识（2004）•印度透析病人肾性骨病指南（2005）•国际KDIGO肾性骨病指南（2006）•英国成人慢性肾脏病指南—钙、磷、甲旁腺素紊乱治疗（2006）肾性骨病的概念肾性骨营养不良的定义、评估和分类2006年KDIGO权威论述•2003年KDIGO成立•2005年9月于西班牙马德里市召开了“肾性骨营养不良定义、评估和分类研讨会”任务：1、制定肾性骨病临床实用的定义及分类2、制定肾性骨营养不良统一的组织学评估方法和分类3、对能帮助判断矿物质及骨代谢紊乱的血清标志物及影像学检查进行评价MoeS,etal.KidneyInt,2006,69,1945-1953肾性骨营养不良的定义、评估和分类2006年KDIGO权威论述•会议推荐：1、“肾性骨营养不良”（renalosteodystrophy）是经骨组织形态学检查，在测定骨转换、骨矿化及骨容量（TMV）指标基础上，对慢性肾脏病骨病变进行的病理诊断肾性骨营养不良的分类分类原则疾病名称病理生理分类高转换骨病低转换骨病病理解剖分类纤维性骨炎无动力骨病软骨病病因学分类甲旁亢甲旁低等活性VD缺乏铝中毒活性VD适于高转运骨病及低转换骨病中非铝中毒软骨病的防治高转运骨病—纤维性骨炎–成骨细胞活跃→大量骨样组织形成，并矿化成骨组织–破骨细胞活跃→骨吸收增加，形成大量囊腔–纤维组织广泛增生——（囊性）纤维性骨炎肾性骨营养不良的定义、评估和分类2006年KDIGO权威论述肾性骨营养不良分类转换矿化骨容量低低正常正常正常高异常高应用TMV分类系统进行操作肾性骨营养不良的定义、评估和分类2006年KDIGO权威论述2.“慢性肾脏病-矿物质及骨异常”（chronickidneydisease-mineralandbonedisorder,CKD-MBD)是根据临床表现（骨痛、骨折）、实验室检查【PTH、Ca（离子钙或校正白蛋白后总钙）、P、ALK（总ALK或骨特异ALK）、碳酸氢盐】及影像学资料（血管及软组织钙化），对CKD骨病变进行的临床（综合征）诊断（广义）肾性骨营养不良的定义、评估和分类2006年KDIGO权威论述CKD-MBD分类框架分类实验室异常骨病血管或软组织钙化L+__LB++_LC+_+LBC+++注：L实验室异常B骨病C血管或软组织钙化肾性骨病的检查甲状旁腺素—检测时机•GFR降在70~40ml/min水平，PTH升高（印）•CKD第1、2期不需要检测PTH，除非病人矿物质密度减少（英）•应从CKD第3期起定期检测PTH（美、英、印）•在校正钙磷及PTH异常时检测应较频；在钙磷及PTH接近靶目标值时检测频度可减少（美）CKD钙磷代谢紊乱及甲旁亢GFR（ml/min/1.73m2）≥9089-6059-3029-1515磷代谢紊乱磷潴留---------------高磷血症-------------继发甲旁亢PTH可能↑--------------PTH升高-------------1,25（OH）2D3可能降低-----------------降低-----------------钙代谢紊乱可能低钙血症低钙血症——从CKD第3期即需监测iPTH及血清钙、磷变化K/DOQIClinicalPracticeGuidelinesforBoneMetabolismandDiseaseinCKD，2002甲状旁腺素—检测内容•检测MBDwPTH（1-84）比iPTH（7-84）好（印）•wPTH与iPTH检测发现的CKD继发性甲旁亢发生率相似（英）•wPTH目前还不能替代iPTH作为临床检测的标准工具（美）甲状旁腺素—检测意义PTH水平与肾性骨病状态十分相关（美、英）•PTH水平极高预示高转换骨病（透析病人PTH450pg/ml）（印）•PTH水平中度升高预示正常转换骨病（印）•PTH低于目标值预示低转换骨病（透析病人PTH65pg/ml）（印）甲状旁腺素—目标值范围应用活性VD治疗时，血清iPTH的目标值如下：（美）第3期35~70pg/ml第4期70~110pg/ml第5期150~300pg/ml当血清iPTH达到下列值时，即开始VD治疗：透析病人iPTH300pg/ml（印）血清钙磷—检测时机•GFR降在60ml/min水平，血磷才明显升高（印）GFR降在30ml/min水平，血钙才呈现异常（印）•应从CKD3期起定期检测血钙磷（美、英、印）•在校正钙磷及PTH异常时检测应较频；在钙磷及PTH接近靶目标值时检测频度可减少（美）CKD钙磷代谢紊乱及甲旁亢GFR（ml/min/1.73m2）≥9089-6059-3029-1515磷代谢紊乱磷潴留---------------高磷血症-------------继发甲旁亢PTH可能↑--------------PTH升高-------------1,25（OH）2D3可能降低-----------------降低-----------------钙代谢紊乱可能低钙血症低钙血症——从CKD第3期即需监测iPTH及血清钙、磷变化K/DOQIClinicalPracticeGuidelinesforBoneMetabolismandDiseaseinCKD，2002血清钙磷—检测内容•低蛋白血症病人测获的总钙值应被校正（美、英）•有条件时应检测血清游离钙（美、国际）•校正钙（mg/dl）=总钙（mg/dl）+0.08×[40-血清白蛋白（g/L）]（中）•校正钙（mg/dl）=总钙（mg/dl）+0.0704×[32-血清白蛋白（g/L）]（美）血清钙磷—目标值范围•治疗时，血清磷水平应保持在：CKD3、4期：2.7mg/dl（0.87mmol/L）~（美）4.6mg/dl（1.48mmol/L）CKD5期及透析：3.5mg/dl（1.13mmol/L）~（美、印）5.5mg/dl（1.78mmol/L）血清钙磷—目标值范围•病人血清总钙校正值应保持在：8.4mg/dl（2.10mmol/L）~9.5mg/dl（2.37mmol/L）超过10.2mg/dl（2.54mmol/L）应与予治疗（美）8.4mg/dl（2.10mmol/L）~10.2mg/dl（2.54mmol/L）超过10.2mg/dl（印）血清钙磷—目标值范围•病人血钙磷乘积应维持于55mg2/dl2（美）•血钙磷乘积过高将增加CKD病人死亡率乘积72者比乘积42~53者死亡率高34%（印）血清25羟VD3—检测时机•当iPTH超过CKD各期目标时，即应检测血清25羟VD3；如果初次检测值正常需要重复检测（美）•CKD第3期病人应立即检测iPTH，若iPTH70pg/ml则应检测25羟VD3；若血清25羟VD3减少即应开始替代治疗，而后一般不需要重复血清25羟VD3检测（英）CKD钙磷代谢紊乱及甲旁亢GFR（ml/min/1.73m2）≥9089-6059-3029-1515磷代谢紊乱磷潴留---------------高磷血症-------------继发甲旁亢PTH可能↑--------------PTH升高-------------1,25（OH）2D3可能降低-----------------降低-----------------钙代谢紊乱可能低钙血症低钙血症——从CKD第3期即需监测iPTH及血清钙、磷变化K/DOQIClinicalPracticeGuidelinesforBoneMetabolismandDiseaseinCKD，2002血清25羟VD3—目标值•血清25羟VD3不应30ng/ml（80nmol/L），低于此值即应开始活性VD替代治疗（美、英）血清碱性磷酸酶•包括检测血清总碱性磷酸酶（特异性较差）及骨特异碱性磷酸酶（国际）•血清碱性磷酸酶检测配合iPTH检测能帮助临床推断骨病性质（印）•其值正常水平2倍，不可能为低转换骨病•其值正常，不可能为高转换骨病骨密度检查•GFR70mi/min时骨密度减低即能发生（英）•CKD合并骨折或骨质疏松病人，应进行双能X线吸收光度法（DEXA）骨密度检查（美）•目前研究资料尚不足以推荐骨密度检查去诊断肾性骨病（印）骨X线检查•骨X线检查不适用于肾性骨病诊断（美）•X线检查能帮助诊断肾性骨病伴发的血管及软组织钙化（美）骨活检病理检查髂嵴骨活检指征:（美）•微小骨折或非创伤（病理）骨折•iPTH升至100~500pg/ml合并不能解释的高钙血症、骨痛、血清碱性磷酸酶升高•疑诊铝性骨病肾性骨病的防治CRF继发性甲旁亢治疗•降低血磷•调整血钙•应用活性维生素D•钙敏感受体激动剂•甲状旁腺酒精注射术•甲状旁腺切除术CRF高血磷的危害•高血磷可刺激甲状旁腺细胞增生，PTH基因表达，促PTH分泌增加•高血磷抑制肾脏1-a羟化酶活性，拮抗1，25（OH）2D3对PTH的抑制作用•高血磷可使钙磷乘积增高，软组织钙化危险增加降低高血磷治疗—饮食限磷•限制饮食磷摄入量（美、印）当血清磷或（和）iPTH值超过目标值时，应限制饮食磷摄入量至800~1000mg/d降低高血磷治疗—磷结合剂•含铝：当血磷7.0mg/dl（2.26mmol/L）时短期（4周内）服用（美）•含钙：作为第一线磷结合剂（美、印）透析病人血钙10.2mg/dl（2.54mmol/L）或（和）iPTH150pg/ml应该禁用（美）磷结合剂的元素钙含量不应1500mg/d,总钙入量不应2000mg/d（美、印）•含镧：仅适于软组织/血管钙化的透析病人（美）•Sevelamel：同上（美、英）降低高血磷治疗—透析清除•血液透析每次能够移除800mg磷•腹膜透析每天能够移除300mg磷（印）CRF继发性甲旁亢治疗•降低血磷•调整血钙•应用活性维生素D•钙敏感受体激动剂•甲状旁腺酒精注射术•甲状旁腺切除术活性维生素D治疗甲旁亢机制•直接作用：抑制甲状旁腺细胞增殖；减少PTH合成和分泌；增加甲状旁腺钙敏感性•间接作用：促进小肠钙吸收，提高血钙水平，反馈抑制PTH分泌活性VD3的应用—药物种类•常用活性VD3钙三醇（calcitriol）包括口服及静脉制剂1a-骨化醇（alfacalcidol）•活性VD3类似物比钙三醇对血钙磷影响小帕立骨化醇（paricalcitol）度骨化醇（doxercalciferol）氟骨三醇（falecalcitol）maxicalcitolfelcecalcitriol（美、印）活性VD3的应用—适应证•当iPTH水平超过CKD各期目标值时或（和）血清25羟VD3水平低于30ng/ml时（美）•必须在校正后血清总钙9.5mg/dl，血清磷4.6mg/dl条件下才能应用（美）、钙磷乘积55mg2/dl2（中）活性VD3的应用—用法•CKD各期轻度甲旁亢：小剂量持续治疗每天睡前1次，每次0.2ug•CKD5期重度甲旁亢：大剂量间歇治疗iPTH300~500pg/ml，每次1.0~2.0ugiPTH500~1000pg/ml，每次2.0~4.0ugiPTH1000pg/ml，每次4.0~6.0ug每周2次口服（中）活性VD3的应用—用法如果应用活性VD治疗后发生如下情况：•iPTH值低至各期目标值以下•血清校正后血清总钙9.5mg/dl•血清磷4.6mg/dl需要及时停止活性VD治疗，待上述各值恢复后，从半量开始再用活性VD治疗（美）活性VD3的应用—目前存在的问题•不检测血清iPTH，凡慢性肾功能不全即用活性VD。此危害是：①诱发无动力性骨病②致成软组织钙化•未将血磷水平及钙磷乘积将达许可范围，就给予活性VD治疗•不知道不同CKD分期病人，应用活性VD治疗甲旁亢血清iPTH指标及治疗目标值不同•不知道冲击治疗剂量要参考血清iPTH水平决定CRF继发性甲旁亢治疗•降低血磷•调整血钙•应用活性维生素D•钙敏感受体激动剂•甲状旁腺酒精注射术•甲状旁腺切除术甲状旁腺酒精注射术—