肿瘤的诊断12

肿瘤的诊断南京大学医学院附属南京鼓楼医院肿瘤内科乐翔肿瘤的诊断第一节肿瘤诊断的分类和依据第二节肿瘤组织、细胞和分子病理学诊断第三节肿瘤影像学诊断第四节肿瘤血清标志物第五节肿瘤的分期肿瘤的诊断肿瘤的诊断是发现病人和正确治疗的前提。目前仍然主要依靠病理学诊断（定性）发现病人；辅以影像、理化诊断（定肿瘤范围和器官功能）分期；免疫与基因诊断（定病因），体力状况评分，心理学诊断和社会学调查进行综合分析，决定如何治疗肿瘤，康复病人。肿瘤诊断的分类（1）根据肿瘤病程发展分类–亚临床期诊断–临床期诊断–治疗和随访期的诊断–治愈诊断和终末期诊断亚临床期诊断（早期发现）–肿瘤普查（Screening）对高危人群进行肿瘤筛检高危人群指有患某种肿瘤的遗传因素和接触致癌因子的人群–定期健康检查和定期随访可疑病人–定期对癌前状态和癌前病变随访和检查。致癌因子noyes遗传因素no－＋yes＋＋＋临床期诊断–对象：有症状和体征的病人–方法：必要的检查手段–内容：临床、病理、病期、身体功能和体力状况的诊断自然病程，局部治疗和综合治疗后的生存期、生活质量的预后判断–目的：从患者最大利益出发，以循证医学为根据，选择规范且恰当的治疗方法供患者参考决定。治疗和随访期的诊断–对象：正在治疗和随访的肿瘤病人–方法：在循证医学规定的时间作必要的检查–内容：对可能出现的局部复发和远处转移进行诊断对肿瘤进展进行诊断对治疗的副反应进行诊断对并发症和其它疾病进行诊断治愈诊断和终末期诊断–对随访期结束未发现肿瘤复发的病人给予治愈诊断–对治疗无效、身体功能衰竭的肿瘤晚期病人给予终末期诊断和最佳支持治疗–对因治疗而功能至残的随访期患者提供劳动能力鉴定意见，供患者、雇主和政府主管部门参考。肿瘤诊断的分类（2）根据肿瘤资料的可靠程度分类–临床诊断–专一性检查（理化）诊断–手术诊断–细胞病理学诊断–组织病理学诊断–分子病理学诊断临床诊断：指仅根据临床症状、体征，参考疾病发展规律，在排除非肿瘤疾病后所作出的诊断。不能作为治疗依据，仅用于回顾性死因调查。专一性检查（理化）诊断：指在临床符合肿瘤的基础上，结合具有一定特异性的影像、理化检查阳性结果作出的诊断。手术诊断：指通过手术和各种内腔镜检查，根据肉眼看到的肿瘤病灶作出的诊断。细胞病理学诊断：根据各项脱落细胞学检查和/或穿刺细胞学检查而作出的诊断，包括白血病时的外周血片检查等。组织病理学诊断：为各种肿瘤经粗针穿刺、钳取、切取或手术切除后，制成病理切片后的组织病理学诊断，包括白血病的骨髓穿刺涂片检查。分子病理学诊断：采用免疫组织化学法、PCR法、酶切法、生物芯片等技术对基因过表达、基因突变等的检测，对肿瘤进行鉴别诊断，功能分类、病因和发病机理研究、组织起源调查和治疗指导等。肿瘤诊断的依据上述六级根据肿瘤资料可靠程度的诊断，其依据可靠性递增。目前基于形态观察法的组织病理学诊断可作为肿瘤诊断和治疗的依据。分子病理学诊断使其更加完善。肿瘤病人在治疗前一般至少要依据专一性检查（理化）和细胞病理学检查方能诊断；对在院外已确诊的肿瘤患者，尚须复查全部病理切片和/或涂片，以保证肿瘤病史资料的完整性，纠正可能产生的诊断失误。病理学诊断---肿瘤组织（1）肿瘤组织病理学诊断报告的内容：–⒈肿瘤的部位；–⒉大体类型和大小（长×宽×高）；–⒊组织学类型、–⒋肿瘤细胞分级---分化程度（Grade1-4,根据最接近的正常组织的一种数量级分类，G1高分化,G2中分化,G3低分化,G4未分化）；–⒌浸润范围、吻合圈和切缘情况；–⒍血管、淋巴管和神经有无浸润；–⒎淋巴结转移。–⒏必要时对特殊或罕见肿瘤以及不甚明确肿瘤应在备注栏注明意见或有关参考文献，供临床参考。病理学诊断---肿瘤组织（2）肿瘤组织病理学诊断报告的分级：（5级）–⒈明确的诊断：对有把握者，可直接作出诊断–⒉有保留的诊断：无十分把握，可在诊断病名前冠以考虑或可能；–⒊可疑的诊断：多数由于取材不足，难以肯定诊断，应根据实际情况写明“疑为”或“高度疑为”字样；–⒋送检样本缺乏典型的特异性病变者，可写“符合”临床诊断；–⒌根据送检材料，既不能肯定，也不能否定临床诊断时，则可写明“不能排除”。病理学诊断---肿瘤细胞（1）肿瘤细胞病理学诊断报告的内容：⒈采集或送检的标本所见；⒉镜下所见；⒊备注；病理学诊断---肿瘤细胞（2）肿瘤细胞病理学诊断报告的分级：五级法–Ⅰ级：无异型或不正常细胞；–Ⅱ级：细胞学有异形，但无恶性证据；–Ⅲ级：细胞学疑为恶性，但不能确定；–Ⅳ级：细胞学高度怀疑为恶性；–Ⅴ级：细胞学确定为恶性。细胞学报告应采用诊断性名称而不要用数字式分级诊断，如有可能，还应说明类型。对任何有争议的病历不应诊断过头。应设法采用组织学确诊，不完善标本应如实说明，阴性结果决不能解释为没有肿瘤。病理学诊断---肿瘤分子肿瘤分子病理诊断报告的内容：–检测突变的肿瘤基因–肿瘤基因过表达的产物。肿瘤分子病理学诊断的方法–基因过表达的检测：–基因突变的检测：随着生物学研究的进展，不少蛋白质已被纯化，大量的单、多克隆抗体被制备，其试剂盒已商品化，为蛋白质产物的测定提供了十分有利的条件。免疫组化成为临床上最常用的肿瘤分子病理学诊断的方法。肿瘤影像学诊断肿瘤的CT影像诊断肿瘤的磁共振影像诊断肿瘤的核素影像诊断肿瘤的超声影像诊断肿瘤影像学诊断---CTCT检查简便、迅速和安全，可得到横断层面的高质量影像。其密度分辨率和空间分辨绿高可显示不同的组织层次，静脉注射造影剂后血管强化可与周围组织区别，因此可清楚显示病灶与血管、周围组织的关系。测量CT值可决定组织的类型，CT还具有定位功能，螺旋CT扫描速度快，可以选择病灶的位置作为中心，以任意层厚及间隔进行图象重建，提高小病灶的检出率。螺旋CT三维成像可任意方向实时旋转，以便医生从不同角度观察病灶。CT透视可以用于非血管性介入，如CT导引向经皮穿刺活检或引流。高分辨率薄层CT扫描最适宜于显示肺的微细机构和肺局灶性微小病变。肿瘤影像学诊断---MRI磁共振成像(MRI)。与CT相比，MRI没有电离辐射，不使用含碘造影剂，成像参数多，成像方法多。MRI没有骨伪影的干扰，多平面直接成像可以从各种断面上直观地了解病变的部位、起源和侵犯的范围。尤其适用于头颅、脊椎和软组织肿瘤的诊断。但检查时间长，费用高。肿瘤影像学诊断---RI放射性受体显像(RRI)：是利用放射性核素标记受体或配体进行受体显像，以显示正常及肿瘤组织受体分布。放射免疫显像(RII)：用放射性核素标记的单克隆抗体显像。单光子发射计算机断层扫描(SPECT)：将放射性核素注入体内有选择地浓集于某一器官的肿瘤部位，体外显示放射性分布情况。正电子发射计算机断层扫描(PET)：用可发射正电子的核素注入体内取代肿瘤细胞代谢的重要元素分子（DNA、蛋白质和葡萄糖等）使其显像，而不改变其生物学特性和功能。这种肿瘤的核素影像诊断标志着核医学进入了分子水平时代。肿瘤影像学诊断---US肿瘤的超声影像诊断是根据肿瘤组织与周围组织声密度不同,引起超声波反射不同，接收回声通过计算机处理以获得显示肿瘤和组织、脏器内部结构的断面图象，予以诊断。特别适合于声密度差异大的组织的诊断，如实性和囊性肿瘤的区别。超声探头多方向检查，可从各个方向显示肝脏实体结构及肝内管道,对早期肝癌诊断帮助很大。介入性超声将超声探头放置在体腔内或手术中置于体内，直接获取体内信息，用于肿瘤诊断。超声引导下的穿刺活检和置管引流是临床最常用的诊断技术。肿瘤影像学诊断影像学检查的适应解剖部位CTMRIUltasoundSECTPETRR/RI胸腔腹腔盆腔头颅头颅脊柱软组织骨卵巢乳房肝胆胰浆膜腔积液骨骼微小肿瘤灶血清肿瘤标本肿瘤血清标志物(1)肿瘤标志物由肿瘤自分泌产生或肿瘤与宿主机体之间相互作用产生，存在于体液、组织或细胞内，是标志着新生物出现的物质。肿瘤标志物一般包括抗原、激素、受体、酶和同工酶、抗癌基因和有关的单克隆抗体等。肿瘤血清标志物(2)肿瘤标志物的用途–1.早期诊断：用于普查的肿瘤标志物有PSA、CA125、CEA、AFP、HCG等。对肿瘤则应选择一些器官特异的标志物。–2.术后估计：外科手术将肿瘤根治性切除后，这些标志物根据半衰期随之减少并逐渐消失，若含量无变化或再度升高应考虑残存病灶或术后复发。对那些非肿瘤或器官特异性标志物如CEA既可由肿瘤组织产生，也可有其它组织产生，所以在做出判断之前要综合考虑多方面因素。肿瘤血清标志物(3)肿瘤标志物的用途–3.随访：大约有30%的肿瘤病例肿瘤标志物的升高出现在临床复发之前。但迄今为止，肿瘤标志物随访复发性病变的意义仍有疑义。肿瘤标志物作为一个动态指标，选用适当，综合分析，正确判断，对复发疾病的早期诊断和治疗是有帮助的。–4.转移病变追踪：对肿瘤标志物含量观察，判断治疗是否有效。肿瘤的分期肿瘤分期基本原则：–同一分期的癌症患者的终点疗效应具有同一性。–分期应具有更大的特异性肿瘤的分期肿瘤分期的决定因子必须反复筛选，证明其有特别的预后意义。目前临床常用的实体肿瘤分期是根据UICC的TNM分类而制定（1997，第五版）。TNM分类因子是：–T：代表原发肿瘤，根据肿瘤大小和局部范围分为四级（T1、T2、T3、T4）以及Tis(原位癌)和T0（未见原发肿瘤）；–N：代表引流淋巴结的受侵，按淋巴结的受累范围可分为四级（N1、N2、N3、N4）；–M：代表远处转移，M0代表无远处转移、M1代表有远处转移。肿瘤的分期根据TNM分类的不同组合将实体肿瘤分为0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期；还可根据实际需要进一步细分，如ⅢA和ⅢB等。临床常用的早期癌指无淋巴结转移；中期癌指有局部淋巴结转移，但可切除；晚期癌是不能手术切除的同意语，有局部晚期和远处转移晚期两种。此外还有AJCC，FIGO，AR等临床肿瘤分期。肿瘤的分期TNM分类和分期的目的：–指导临床医生制定治疗计划;–在一定程度预测病人的预后;–有助于评价疗效;–有利于治疗中心的信息交流;–有利于对人类癌症的连续研究。肿瘤的分期TNM分期的基本规则为:–TNM分类有2种：临床分类（治疗前分类，TNM或cTNM）。如需要详细的分类，可采用细分法（T1a、T1b或N2a、N2b）。病理学分类（手术后分类，pTNM）。须切除原发肿瘤或进行能最大范围地估计原发肿瘤或组织检查，须清除足够数量的淋巴结，对远处转移的须做组织学检查，对浆膜腔积液须在积液中找到癌细胞。–TNM分类和分期一经确定后，在病例中不得更改。临床分期对选择治疗方案和评价疗效是必要的，而病理分期用来预测最终转归。肿瘤的分期其它补充项目标志–r：标志复发性肿瘤，如rT2N0M0或rPT3PN1PMX。–C因子：C因子或称准确度，反映用不同诊断手段(C1-5分别表示临床、普通X线检查、CTorMRI、细胞学和组织学)进行分类其正确程度的差异。–R:标志残存肿瘤。肿瘤的分期近年来有些研究者提出了肿瘤的分子分期(molecularstaging)的概念，其目的是在原来的TNM分期上，把分子生物学的最新研究结果结合到分期中，为肿瘤的预后和治疗决策提供更有力的证据。Rosell:K-ras12位点突变是独立于TNM分期、组织学的不良预后因素。K-ras12位点有、无突变的Ⅰ期NSCLC的MSP分别是27和41.5个月(P＜0.05)。分子分期远没成熟，原因是没有标准化的检测方法，没有多中心大系列的病例研究，可信性不高。