胃癌的治疗总结

胃癌的治疗总结胜利石油管理局孤岛医院外科祝芳振前言•在全球范围内，胃癌发病率在男性恶性肿瘤中仅次于肺癌占第二位，在女性恶性肿瘤中居第四位。我国胃癌在各种恶性肿瘤中居首位。•男女之比约2：1•平均死亡年龄61.6岁•胃癌的发生、发展隐匿，早期无特殊症状，易误认为是一般胃肠疾病，若不加重视，很难在早期被发现。临床上的病人在发现时多数已是中晚期，甚至已到了晚期，基本失去了治疗、治愈的机会，给社会、家庭、劳动生产力等造成很大的损失。怎样早期发现病人，选择什么治疗方法，才能提高治愈率、生存率已成为医疗工作者的一项重要任务。•病因•胃癌的确切病因不十分明确，但以下因素与发病有关：•1.地域环境及饮食生活因素：食用盐腌食品的人群中胃远端癌发病率高，与食品中亚硝酸盐、真菌毒素、多环芳烃化合物等致癌物或前致癌物含量高有关；物中缺乏新鲜蔬菜与水果与发病也有一定关系。吸烟者的胃癌发病危险较不吸烟者高50％。•2.幽门螺杆菌感染：也是引发胃癌的主要因素之一。•3.癌前病变：易发生胃癌的胃疾病包括胃息肉、慢性萎缩性胃炎及胃部分切除术后的残胃，这些病变都可能伴有不同的慢性炎症过程、胃黏膜肠上皮化生或非典型增生，时间医.学教育网搜集整理过久可能转变为癌。胃腺瘤的癌变率在10％～20％左右，直径超过2cm时癌变机会加大。胃黏膜上皮的异型增生属于癌前病变，根据细胞的异型程度，可分为轻、中、重三度，重度异型增生与分化较好的早期胃癌有时很难区分。•4.遗传和基因。•胃癌早期可有如下表现：•（1）上腹部饱胀不适：有一种说不清的模糊状闷胀感，常无明显诱因，多在安静时出现，活动、精神分散时消失，饮食调节效果欠佳。74%的患者有此症状。•（2）上腹部疼痛：开始为间歇性隐痛，继之逐渐加重且持久。疼痛虽可忍受，但不易缓解或短时间缓解后又出现。•（3）食欲不振、反酸、嗳气、消化不良：通常找不出诱因，表现为食欲差，继而对自己喜爱的食物也无兴趣，尤其厌恶肉类或油腻食物，更换菜谱后效果仍欠佳，或虽有改善，又出现食欲不振，有时伴反酸、嗳气、或消化不良，有这些表现约占68%.因与胃炎、溃疡病症状类似而易被忽视。•（4）大便潜血阳性或黑便：潜血阳性，是胃癌较常见症状之一。在早期胃癌中占50%～65%。•（5）不明原因的乏力，消瘦或进行性贫血：患者常感全身乏力，体重逐渐下降，2～3月内可下降3～5斤。•（6）原有慢性胃病的疼痛规律发生改变：如以前空腹痛或进食后痛的规律性明显，近期规律性消失，或原来治疗有效的药物现效果不佳。•（7）早期胃癌的体征：常无明显体征，多数患者仅可有上腹深部压痛或轻度肌张力增强感。•（8）副癌综合征：副癌综谷征可先胃癌而出现，主要有：①反复发生的血栓性静脉炎；②黑棘皮病，皮肤色素沉着，尤在两腋；③皮肌炎等。•胃癌常用的检查方法有：•1、纤维内窥镜检查（俗称胃镜）；•2、X线钡餐检查；•3、B超检查；•4、免疫学检查：如CEA；•5、CT检查。•早期胃癌常规CT检查难以显示，主要依靠气钡双重对比造影及纤维内镜。X线钡餐检查是胃肠道肿瘤的主要检查方法，尤其是胃低张双重对比造影检查可显示小至0.5厘米以下的小胃癌或微小胃癌。胃镜检查及病理活检是胃癌诊断的金标准。•胃癌的类型•（一）胃癌的大体分型•1.早期胃癌：癌组织限于粘膜层和粘膜下层，无论有否淋巴结转移，称为早期胃癌。其分型简化为三型：隆起型、平坦型、凹陷型。微小胃癌为早期胃癌的始发阶段，以直径0.5cm以下胃癌为微胃癌，0.6—1.0cm胃癌为小胃癌，统称为微小胃癌。胃粘膜活检病理诊断为胃癌，而手术切除标本经病理节段性连续切片组织病理学检查未能发现癌组织称为一点癌，通常认为是微小胃癌的特殊的罕见表现。•2.进展期胃癌癌组织浸润达肌层或浆膜层称为进展期胃癌，也称为中、晚期胃癌，一般把癌组织浸润肌层称为中期，超出肌层称为晚期胃癌。其大体分型为九型：结节蕈伞型、盘状蕈伞型、局部溃疡型、浸润溃疡型、局部浸润型、弥漫浸润型、表面扩散型、混合型、多发癌。•(二）胃癌的组织学分型•本分型是以癌的组织结构、细胞形状和分化程度为依据，主要分为普通类型和特殊类型。•1.普通类型乳头状腺癌、管状腺癌、低分化腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌。•2.特殊类型腺鳞癌、鳞癌、类癌、未分化癌、胃溃疡癌变。•根据细胞形态与组织化学，把组织学类型分为肠型、弥漫型两型。研究表明：肠型分化程度较高，多见于老年人，恶性程度低，预后较好；而弥漫型恰恰相反。•癌前病变：•由于早期胃癌手术后5年存活率可达80％，所以，要重视胃癌前期病变患者的随访。这些病变主要包括：•①慢性萎缩性胃炎：癌变率为8.6％—13.8％；②胃息肉，尤其是多发性腺瘤样息肉，癌变率高达14％—59％；•③胃溃疡癌变率为1％—15％；•④残存胃；•⑤胃粘膜异型增生，中重度异型增生与早期胃癌十分接近，有人把重度增生视为极早期胃癌。胃癌的治疗方法•1.手术治疗•手术在胃癌的治疗中占主导地位，根治性手术是能够达到治愈目的的重要方法。只要患者条件许可又无明显远处转移，均应手术探查，争取根治切除。即使不能达到根治目的，也应当使肿瘤组织减少到最低程度，以便为其他非手术治疗创造条件，进行合理的综合治疗。•胃癌的手术治疗可分为根治性手术和姑息性手术两类。胃癌根治性切除的手术原则为整块地切除包括癌灶和可能受浸润胃壁的胃的全部或部分，按临床分期标准整块清除胃周围的淋巴结，重建消化道。姑息性手术可分为姑息性胃切除术、胃空肠吻合术、空肠造口术等。•胃切除手术方式包括：•①胃部分切除术，常用于年高体弱患者或胃癌大出血、穿孔，病情严重不能耐受根治性手术者，仅行胃癌原发病灶的局部姑息性切除。•②胃近端大部切除、胃远端大部切除或全胃切除。前两者的胃切断线均要求距肿瘤肉眼边缘5cm以上，而且均应切除胃组织的3/4～4/5。胃近端大部切除及全胃切除均应切除食管下端即距离贲门3～4cm.胃远端大部切除、全胃切除均应切除十二指肠第一段即距离幽门3～4cm。这三种胃切除均必须将小网膜、大网膜连同结肠系膜前叶、胰腺被膜一并整块切除。•③胃癌扩大根治术，是包括胰体、尾及脾在内的根治性胃大部切除或全胃切除术。•④联合脏器切除，是指联合肝或横结肠等其他脏器的联合切除术。•⑤近年出现的胃癌的微创手术是指胃镜下的胃黏膜切除和腹腔镜下的胃楔形切除、胃部分切除甚至是全胃切除。•2.其他治疗：包括化疗、放疗、热疗、免疫治疗、中医中药等。•（1）胃癌化疗的适应证：早期胃癌根治术后原则上不必辅助化疗，有下列情况者应行辅助化疗：病理类型恶性程度高；癌灶面积大于5cm2；多发癌灶；年龄低于40岁。进展期胃癌根治术后、姑息手术后、根治术后复发者需要化疗。•（2）给药方法：常用的胃癌化疗给药途径有口服给药、静脉、腹膜腔给药、动脉插管区域灌注给药等。常用的口服化疗药物有替加氟（哺氟啶，FT207）、优福定（复方喃氟啶）、脱氧氟尿苷（氟铁龙）等。常用的静脉化疗药有氟尿嘧啶（5-Fu）、丝裂霉素（MMC）、顺铂（CDDP）、阿霉索（ADM）、依托泊苷（VP-16）、亚叶酸钙（甲酰四氢叶酸钙，CF）等。•（3）临床上常用的化疗方案：FAM方案、MF方案、ELP方案。•通过对在孤岛医院接受“胃癌手术”的13例患者的生存进行调查，可以看出，临床已属晚期的病人，手术后生存时间较短；中期、中晚期患者采取“根治性切除＋化疗”的治疗方式，获得了较好的疗效。病例来源•1994年10月－－2004年10月在外科接受手术的胃癌患者病例数男10女3手术方式根治性胃大部切除＋淋巴结清扫9例姑息手术（指部分切除或预防性肠胃吻合）2例探查关腹（指手术已无治疗价值）2例临床分期早期（Ⅰ）无中期（Ⅱ）2中晚期（Ⅲ）7晚期（Ⅳ）4手术后化疗情况辅助化疗4未化疗9手术方式与生存时间例数平均（月）根治手术957姑息手术214.5探查关腹215化疗与生存时间手术＋术后化疗13年；3年；15月；手术后未化疗9年；10年；24月；18月；12月；15月；18月；19月；14月；20月；各期病例平均生存时间例数时间（月）早期无中期227中晚期719晚期416.5死亡原因癌复发、扩散、转移8其他原因1目前仍生存者情况国际分期手术日期病理类型中期中晚期化疗生存时间冷言华T3N1M01994，9未分化腺癌√√13年巴希功T4N2M01997，2乳头状腺癌√×10年张月起T4N0M01998，11管状腺癌√×9年赵洪军T3N0M02004，10管状腺癌√√3年总结孤岛医院外科在1994年10月--2004年10月间对13例诊断为“胃癌”的患者进行了手术；其中已属于晚期4例；中晚期7例；中期2例；无早期病例。实施“根治性胃大部切除＋淋巴结清扫术”9例；姑息手术2例；探查后关腹2例；中期2例，在“根治术”后，1例辅助化疗，目前已生存3年；另1例术后拒绝化疗，仅生存1年零6个月。晚期4例，2例施行“姑息手术”，2例“探查后关腹”，目前已全部死亡，手术后平均生存1年零3个月。中晚期共7例，均施行“根治性胃大部切除＋淋巴结清扫术”。其中4例已经死亡，这4例在术后均没有进行化疗，平均生存时间仅1年零7个月；其余3例目前仍然生存，其中冷言华术后辅助化疗，已生存13年；另两例巴希功、张月起术后未进行任何放疗、化疗，但已分别生存10年、9年；值得一提的是，上述3例的手术均由孤岛医院本院医师完成。结束语（一）胃癌的治疗重在早发现、采取综合的治疗措施。结合广泛的临床资料，对早期病例多采取局部切除的手术方式，有非常高的治愈率。（二）对中期、中晚期患者，应首先考虑“根治性胃大部切除+化疗”的治疗方式，能够提高术后生存时间。对因害怕脱发、化疗反应等而拒绝化疗的病人，应积极做好解释工作，争取给予辅助化疗。（三）对晚期患者，宜采用姑息或减症的手术方式，术后辅助中医中药、提高免疫力、改善营养状况等措施，避免盲目化疗等增加病人痛苦而可能无助于延长病人寿命的所谓治疗。（四）对所有的手术病人，应认真做好术后的随访工作，及时解决出现的问题，有利于提高患者的生存质量和延长寿命。对疗效特殊的病例应从多方面进行总结、分析，以进一步提高对胃癌的治疗水平。谢谢！