胃肠道间质瘤预后影响因素的研究

胃肠道间质瘤预后影响因素的研究胃肠道间质瘤（GIST）首先由Mazur和Klark在1983年提出，特征性表达CD117，部分表达DOG1及蛋白激酶PKC一θ[1,2]，为了临床上更好地指导GIST的治疗，我们对山西省肿瘤医院的106例消化道间叶性肿瘤进行了临床病理、免疫组织化学和预后分析的研究,评价影响GIST预后的因素。1资料及方法1.1标本：标本来源于山西省肿瘤医院收治的106例消化道间叶性肿瘤，均为4%甲醛固定,常规石蜡包埋切片,HE染色,两位高年资病理医师复习切片。光镜下观察肿瘤细胞的形态并记录50个高倍视野(high-powerfield,HPF)的核分裂数。免疫组化染色标记的抗体为CD117、CD34、SMA、S-100。1.2方法：所有蜡块常规HE染色后显微镜下观察肿瘤组织分型；显微镜下观察有核分裂相计数，经原切片复检后确定目标组织，制成组织芯片，每例芯片直径0.2cm,每例取2点，植入已制好的空白蜡块中，制成芯片后进行免疫组化检查，显微镜下观察免疫组化结果及50高倍视野下核分裂相。CD117受体单克隆抗体为MBA0345克隆系；CD34受体单克隆抗体为MBA0034克隆系；SMA受体单克隆抗体为MBA0003克隆系；S-100受体单克隆抗体为MBA0137克隆系。以上试剂均购自福建迈新试剂公司，其余试剂和设备由山西省肿瘤医院病理科提供。免疫组化规程采用EnVision法，结果判断分阳性和阴性结果,阳性为染色强度明显高于背景。CD117阳性为胞质和(或)胞膜呈棕黄色,S-100为胞质和胞核着色,其余均为胞质着色。1.3随访随访资料来自患者或家属,末次随访日期为2009年12月31日.随访率56%,随访时间1～72个月，随访中位时间为26个月。随访的51例GIST患者的临床资料用来分析影响生存率的因素。1.4治疗91例确诊为GIST，年龄为19-75岁，平均53岁，40岁以上者占84%；男性43例，妇性48例。91例GIST行手术治疗，85例GIST予以完整切除或扩大切除术同时作淋巴结清扫或联合脏器切除,6例行姑息手术治疗。5统计学分析采用SPSS12.0软件分析，影响生存率的单因素分析采用X2检验，有统计学差异的因素用Kaplan-Meier法计算生存率并绘制生存曲线，采用cox回归模型进行多因素生存分析。2结果2.1免疫组织化学结果106例消化道间叶组织肿瘤确诊GIST的91例，其他病例中11例SMA阳性，而CD117和CD34均无表达，诊断为平滑肌肿瘤；4例S-100蛋白阳性，CD117和CD34均无表达，诊断为神经鞘瘤。91例CD117阳性，有的弥漫胞质强阳性,有的阳性表达稍弱,部分伴有胞膜着色和散在的簇状着色。这其中54例同时表达CD34(阳性率72.9%),22例表达SMA(阳性率29.7%),4例表达S-100，见图1-4。2.2生物学行为分析不同肿瘤体积核分裂相的患者术后生存率差异有统计学意义(P0.05，见表1)，肿瘤直径﹤5cm和核分裂﹤5个/50HPF患者的生存率明显好于对照组，见图5，6。Cox回归分析显示GIST预后与核分裂相、肿瘤体积相关性明显，见表2。3讨论CD117被认为是GIST最具有特征性的免疫组织化学的标记物[3-5],能在一定程度上提高GIST诊断水平。马大烈等[5]标记122例GIST患者,并用典型的平滑肌瘤和神经鞘瘤作为对照研究,结果发现CD117的阳性表达率为97%(118/122),消化道各个部分的GIST中的梭形细胞和上皮细胞都表达CD117。与此相反,真正的平滑肌瘤和神经鞘瘤均不表达该蛋白。Hirota等[3]报道CD117的阳性表达率81%，我们分析其它19%GIST未表达CD117的原因，首先是GIST可能并未发生c-kit突变，其次可能是所选试剂灵敏性的因素，另外不排除免疫组化本身技术性的因素和以及实验中部分抗原热修复不满意所致。CD34在诊断GIST上其特异性方面受到限制，CD117多与CD34等联合诊断GIST。GIST亦可有肌源性或神经源性标记的表达,如SMA、MSA、S-100和PGP9.5等，但标记物大多呈局灶弱阳性,而肌源性标记物Desmin几乎均为阴性，SMA、MSA,特别是Desmin,在平滑肌瘤则是弥漫强阳性,S-100在神经鞘瘤弥漫强阳性。诊断消化道平滑肌肿瘤最好有desmin阳性、CD117阴性、CD34阴性以及形态学的支持,从而将GIST与平滑肌瘤相区别。GIST预后的影响因素是近年来学者们所关注的一个问题，多数学者认为，肿瘤体积，核分裂数和肿瘤的解剖位置与患者的预后有密切关系[6、7]。Hirota[3]报道GIST中存在c-kit原癌基因外显子11的功能获得性突变并与肿瘤发展有关，Moskaluk等[8]和Ernst等[9]先后报道c-kit基因突变优先发生于恶性GIST,但是后来发现c-kit基因突变只存在部分(57%)恶性GIST中,而GIST中CD117的阳性表达率为81%～100%。李祖云等[10]对此的解释是:用免疫组织化学技术所检测的c-kit蛋白部分为野生型,c-kit基因突变会引起它的生物学功能发生改变,但此时不影响它在免疫组织化学中的染色，因此,CD117不能作为判断GIST分化程度的指标，此外，他的研究结果认为CD34的表达水平亦不能作为判断GIST良恶性的指标(P0.05)。Chou[11]等认为，胃GIST的生物学行为要好于小肠，胃的肿瘤生长多为膨胀性和外生性生长，有的呈带蒂状生长；而小肠多为浸润性生长，常早期出现腹膜转移，完全切除率较低；因此，不同部位的肿瘤应采用不同的直径标准，胃部的GIST肿瘤直径大于5cm可提示预后不良，而在小肠直径大于2cm就提示预后不良。朱雄增等[12]研究显示只要具备下述一项指征即提示恶性:术中播散和转移;肌层、粘膜或周围组织浸润;脉管浸润或瘤栓形成;肿瘤性坏死;核分裂≥10个/50HPF;瘤细胞围绕血管呈簇状排列;细胞密集且明显异型。具有的指征越多,诊断恶性越可靠,恶性程度也越高,复发和转移的概率越大,术后需积极治疗。GIST的生物学行为较难判断,但复发和转移的概率很低,即使复发,也有手术处理的机会,因此术后需密切随访。本组术后生存率的分析结果：核分裂﹤5个/50HPF组3年生存率（88%）明显优于﹥5个/50HPF组（P=0.015）；直径﹤5cm组3年生存率明显优于﹥5cm组（P=0.040），Cox回归分析显示GIST预后与核分裂相、肿瘤体积相关性明显。本组研究不足之处是由于有随访资料的病例较少，但数据显示差异有统计学意义，这还有待近一步扩大样本量研究。11例死亡患者死亡的主要原因是广泛侵犯邻近器官和经血管转移至肝、肺，尚有1例因合并的消化道癌而死亡。参考文献１、MiettinenM，WangZF，LasotaJ．DOG1antibodyinthedifferentialdiagnosisofgastrointestinalstromaltumors：astudyof1840cases[J]．AmJSurgPathol，2009，33(9)：1401—1408．.２、EspinosaI，LeeCH，KimMK，eta1．AnovelmonoclonalantibodyagainstDOG1isasensitiveandspecificmarkerforgastmintestinalstromaltumors[J]．AmJSurgPathol，2008，32(2)：210—218．.３、HirotaS,IsozakiK,MoriyamaY,etal.Gainoffunctionmutationsofc-kitinhumangastrointestinalstromaltumors.Science,1998,279:577-580.４、GraadtvanRoggenJF,vanVelthuysenMLF,HogendoornPCW.TheHistopathologicaldifferentialdiagnosiofgastrointestinalstromaltumors.JClinPathol,2001,54(2):96-102.５、马大烈，刘晓红，蔡在龙,等。胃肠道间质瘤中原癌基因c-kit突变及其蛋白表达。中华肿瘤杂志，2002，24(5)：461-464。６、MiettinenM,El-RifaiW,SobinLH,LasotaJ.Evaluationofmalignancyandprognosisofgastrointestinalstromaltumors:areview.HumPathol2002;33:478–483.７、PierieJP,ChoudryU,MuzikanskyA,etal.Theeffectofsurgeryandgradeonoutcomeofgastrointestinalstromaltumors.ArchSurg,2001,136:383-389.８、MoskalukCA,TianQ,MarshallCR,etal.Mutationofc-kitdomainarefoundinaminorityofhumangastrointestinalstromaltumors.Oncogene,1999,18(10):1897-1902.９、ErnstSI,HubbsAE,PrzygodzkiRM,etal.Kitmutationportendspoorprognosisingastrointestinalstromal/smoothmuscletumors.LabInvest,1998,78(12):1633-1636.10、李祖云,浣孝强。CD117与CD34在胃肠道间质瘤中的表达及意义。广西医科大学学报。2004，21（2），187-189。11、ChouFF,EngHL,ChenSM,etal.Smoothmuscletumorofthegastrointestinaltrack:analysisofprognostic.Surgery,1996,119:171-177.12、朱雄增,侯英勇。对胃肠道间质瘤的再认识。中华病理学杂志。2004,33(1),3-5。