胸椎管狭窄的诊断

胸椎管狭窄的诊断前言胸椎管狭窄症是由于发育因素或由胸椎间盘突出、椎体后缘骨赘及小关节增生、韧带骨化等因素导致的胸椎管或神经根管狭窄，引起的相应脊髓、神经根受压的症状和体征。以往认识不够，近二十年来，随着影像学发展，诊断率高，但致截率高，手术风危大。病因与胸椎黄韧带骨化（OLF)有关，约占80%；胸椎间盘突出、后韧带骨化（OPLL)；先天性胸椎管发育不良，氟骨症。胸脊柱解剖特征与意义正常胸椎有20°--40°生理性后凸，胸椎活动较小，但颈胸交界部则为应力集中点，容易发生损伤而导致椎间盘病变或黄韧带骨化。脊髓在胸椎生理后凸状态下略微贴近于椎管前壁，如在其他因素导致后凸时，脊髓更接近于椎管前壁。因此，这一特点决定了对于来自胸椎前方压迫的解除疗效不够理想。胸脊髓4—10髓节为血液供应薄弱区，主要为脊前动脉。因此，胸椎手术时要避免过多结扎椎体节段血管。胸椎管1---10节段为胸脊髓所在位置，胸椎管10---腰1节段为脊髓腰膨大所在位置。这一特点决定了上、中胸椎压迫主要表现为胸脊髓上运动神经元性损害；而下胸椎或胸腰段压迫常可为脊髓上下运动神经元混合性损害或呈广泛性下运动神经元性损伤。与胸脊髓硬膜囊后面相对应的椎管后壁为椎板、黄韧带、关节突内侧面。而位于关节突内侧部分的黄韧带或关节囊是OLF最好发的部位。因此，对OLF的手术应该切除相应所有椎管后壁。而不是通常所谓的椎板广泛切除的概念。临床表现和诊断□症状和体征各种原因引起的胸椎管狭窄症表现胸脊髓或神经根受累的相应症状和体征无显著区别。文献报告疼痛是胸椎间盘突出症最常见。胸椎OLF和OPLL是由于韧带逐渐肥厚、骨化引起慢性脊髓压迫，疼痛不突出。大多数胸椎管狭窄症患者在40岁以上。隐匿起病，逐渐加重，早期仅感行走一段距离后下肢乏力、发僵、发沉、不灵活，休息片刻又可继续行走，称为脊髓源性间歇性跛行，这一点与腰椎管狭窄症中以疼痛、麻木为主要特征的神经源性间歇性跛行有显著不同。病情进展，出现踩棉花感、行走困难，躯体及下肢麻木与束带感，大小便困难等。查体可见以脊髓上运动神经元性损害为主的表现，即躯干、下肢感觉障碍，下肢肌力减弱，肌张力升高，膝、跟腱反射亢进，病理征阳性等。当病变位于胸腰段时，则可表现以下运动神经元性损害为主的征象，即广泛下肢肌肉萎缩，肌张力下降，膝、跟反射减弱或消失，不能引出病理征。也可表现同时存在脊髓上下运动神经元性损害的特征。有报道统计一组资料，发现上运动神经元性损伤占87．5%，下运动神经元性损伤占12．5%，合并神经根损伤占9．7%。□影像学检查1、高质量的胸椎X片，但仅能发现50%。如有椎体楔变或Scheuemann病，则有可能椎间盘突出；如有强直性脊柱炎、氟骨症，有可能OLF；2、MRI检查可清楚显示整个胸椎病变及部位、病因、压迫程度、脊髓损害情况，是确诊最有效的方法；3、CT检查，可清晰显示骨性椎管及骨化韧带结构，对手术治疗提供有效的信息，多用在局部重点检查。4、脊髓造影检查，因有创伤，少用于检查，不具备MRI医院可选择。鉴别诊断有关研究表明：40%胸椎管狭窄症合并脊髓型颈椎病；10%胸椎管狭窄症合并腰椎间盘突出症；10%颈椎病合并胸椎管狭窄症；1%--2%患者同时存在神经损害的颈、胸、腰椎管狭窄症。这一研究表明胸椎管狭窄症经常与其他退变性病变同时存在，导致诊断复杂性。与脊髓型颈椎病鉴别：颈椎病导致四肢麻木、无力，下肢症状重于上肢。但胸椎管狭窄仅有下肢症状，或下肢症状显著重于上肢。与腰椎管狭窄症鉴别：腰椎管狭窄症引发的马尾神经损害为下运动神经元，大多数有明显神经元性间歇性跛行。但胸腰段OLF的下运动神经元损害更为广泛，常混合有部分上运动神经元损害表现，有脊髓源性间歇跛行。与脊髓血管畸形、肿瘤等鉴别，MRI等诊断技术，鉴别不困难。治疗原则胸椎管狭窄症：非手术治疗，OLF、OPLL、胸椎间盘突出如确定无脊髓损害者可密切观察，避免搬运重物，引发胸椎外伤。手术治疗：OLF手术方法为OLF及椎管后壁切除减压；胸椎间盘突出手术经前方椎间盘切除、植骨固定；OPLL手术可为短节段落OPLL—经侧前方椎体及OPLL切除、植骨内固定；长节段OPLL---经后方椎板切除减压。