脊柱专题

脊柱专题ThePositioningStudyofCervicalVertebraLateralMassPointforInternalFixationbyCTImageReconstructionTraumaandOrthopaedicsDepartment,PeopleHospital,PekingUniversity,Beijing,100044,China.ZHANGDian-ying,XUEFeng,ZHANGPei-xun,FUZhong-guo,JIANGBao-guoObjectiveTomeasurethediameterdataofC3～C7andprovidescrewtiltangleforclinicalcervicalvertebralateralmassinternalfixation。Methods30Chinesepeoplewerechosedtobesubjectedtohigh-speedspiralCTmeasurementtogetthedataofC3～C7,andthemorphologywerereconstructed。ResultsReconstructedCTimagedatadisplayedthat:6.98～19.11°outwarddeclinationand54.07°uptiltdeclinationwerethebestchoiceforsafelyprocedureofC3；7.75～18.16°outwarddeclinationand48.67°uptiltdeclinationwerethebestchoiceforsafelyprocedureofC4；7.17～18.48°outwarddeclinationand44.98°uptiltdeclinationwerethebestchoiceforsafelyprocedureofC5；10.78～21.10°outwarddeclinationand48.67°uptiltdeclinationwerethebestchoiceforsafelyprocedureofC6；17.44～20.68°outwarddeclinationand49.11°uptiltdeclinationwerethebestchoiceforsafelyprocedureofC7。Therewerenostatisticaldifferencebetweentherightsideandtheleftside,buttherewerestatisticaldifferencebetweenmanandwoman。ConclusionReconstructedCTimagecanprovideusefuldataforclinicalcervicalvertebralateralmassinternalfixation。齿状突骨折合并多发伤的诊疗策略天津医院脊柱外科白剑强夏群胡永成目的合并脊柱骨折的多发伤在国内外多有报道。齿状突骨折是颈椎的常见骨折,占脊柱骨折的1%～2%,占颈椎骨折的10%～14%,该类患者致伤机制复杂，合并伤严重而凶险，易发生漏诊或延迟诊断，伤势危笃常威胁患者的生命，这类伤势的高危性正逐渐受到重视。合并齿状突骨折的多发伤诊疗则在国内外鲜有报道，本文通过一组临床资料来探讨齿状突骨折合并多发伤的临床诊断特点及治疗方法。方法回顾性分析2004年4月至2006年11月12例齿状突骨折并多发伤患者临床及影像学资料。男10例，女2例，年龄21-43岁，平均31.3岁。合并伤：本组患者齿状突骨折合并四肢骨折6例，合并多发肋骨骨折血气胸2例，合并腹腔脏器损伤及四肢骨折1例,合并颅脑外伤1例，合并颈2、3骨折1例。ISS评分16分者4例，16分者7例,25分者1例；2处损伤者5例，3处损伤者6例，4处损伤者1例。均行颈椎张口位及CT检查，结合病史、查体确诊。治疗：注意全身情况，确保生命体征平稳：优先处理危及生命的合并伤如胸腹部损伤、颅脑损伤等。12例患者均行Halo-Vest支架固定。本组有8例患者同期手术，另4例患者首先处理胸腹部损伤、颅脑损伤，1－2周后行齿状突骨折固定。在同一体位下同期行四肢骨折固定，分组手术，缩短手术时间，其中有10例患者为AndersonⅡ型及基底部骨折侵入椎体的不稳定的浅Ⅲ型齿状突骨折,采用前路齿状突螺钉内固定术，另外1例为横韧带断裂，1例为合并有不稳定的Jefferson骨折，采用后路环枢椎融合术。记录患者术后并发症情况，神经功能评价。结果12例患者术后均获得随访，平均1.5年。12例齿状突骨折及各部位骨折均获得骨性愈合，未出现骨折延迟愈合及不愈合现象，未出现长期卧床导致的并发症。结论多发伤合并齿状突骨折由于病情复杂，往往容易漏诊；尤其在伴有意识障碍的颅脑损伤者，遗漏齿状突骨折的几率更大。对多发伤患者需仔细询问病史,认真体检,齿状突骨折往颈枕疼痛、颈部旋转障碍、上颈段压痛;凡疑颈椎损伤,常规摄颈椎正侧位片及寰枢椎张口位片;张口位摄片时必要时绷带填充支撑张口;读片以X线平片为基础结合CT确诊。齿状突骨折存在潜在的寰枢椎不稳定,一旦发生移位就可能导致脑干、脊髓或神经根的急性或慢性损伤,引起严重的四肢瘫痪、呼吸功能障碍,甚至死亡。多发伤由于不同损伤部位之间相互影响，给治疗和护理带来困难。优先处理危及生命的合并伤如胸部外伤、颅脑外伤等。早期行枕颌带牵引、Halo-Vest支架固定。多发伤一期内固定治疗尤其是伤后早期齿状突的牢靠固定，可减少并发症，便于护理及整体伤情和神经功能恢复。我们认为首选齿状突螺钉治疗齿状突骨折,能最大限度地保留寰枢关节的活动性,手术创伤小,骨折愈合率高,并明显改善患者愈后的生活质量。只有在采用齿状突螺钉禁忌时才考虑行寰枢椎融合。合并齿状突骨折多发伤的患者在全身情况允许的情况下应积极考虑同期手术治疗，能有效降低并发症的发生率，术后早期活动，改善全身情况。齿突骨折的诊治策略中山大学附属第一医院脊柱外科广州510700刘少喻齿突骨折是一类临床常见的颈椎损伤，其发生率占颈椎骨折的10～20%，屈曲、过伸类暴力均可导致齿突骨折。由于其解剖部位深在、毗邻结构复杂、正常变异较多，伤病诊治具有一定难度和特殊性，骨折后延迟诊断、治疗失误者并非鲜见。齿突骨折的临床表现，轻者早期常仅仅表现为颈痛、头颈部活动障碍，无其他特异性表现，检查也往往无明显的阳性神经体征；重者可出现肢体瘫痪，甚至呼吸心跳骤停，在后脱位常见。影像学上由于结构重叠、普通X线照片检查易漏诊，张口位、颈椎侧位片有助于诊断，断层或CT三维重建可明确骨折类型、有无移及其程度。条件许可时，MRI检查可以提供局部软组织和脊髓受压的情况。1998年7月至2007年5月，我们共治疗齿突骨折患者81例，其中Ⅰ型3例，II型骨折56例、浅III型16例、深III型6例；新鲜骨折55例、陈旧性骨折26例；合并：下颈椎骨折4例、寰椎骨折4例、枕骨髁及Hangman骨折各1例。其中手术治疗69例。在手术方法的选择上，前路齿突螺钉内固定33例（包括UCSS、双头螺纹中空加压螺钉），其中23例术中应用齿突导针定位器操作，应用双头螺纹加压螺钉内固定18例。后路寰枢椎融合30例（包括Magerl+Brook、Apofix、C1/2椎弓根螺钉等方法）及枕颈融合6例，保守治疗10例。该组回顾性临床资料提示齿突骨折的治疗宜根据骨折类型、病人年龄、骨折时间、是否合并颈椎其它类型损伤等选择恰当的治疗方式。一、分类1、Anderson—D'Alonzo(1974)分类：这是目前应用最广泛的分类方法，可为临床判断骨折愈合的可能性和预后提供有益的指导。分为Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ型，Ⅰ型：齿突尖骨折，Ⅱ型：齿突体骨折，Ⅲ型：齿突基底部至枢椎椎体骨折。Ⅱ型骨折最为常见，大约占齿突骨折的35～74%，而且是需要手术治疗的类型，所以研究较多，许多学者又将Ⅱ型分出不同的亚型。（1）Roy-Camille(1980)根据骨折形态和外力作用方式将Ⅱ型分为：水平型、前斜型、后斜型、旋转型、螺旋型及其它型6个亚型。水平型：骨折线呈水平；前斜型：骨折线从后上向前下；后斜型：骨折线从前上向后下；旋转型：又称Bobby—helmet，骨折近端旋转90°；螺旋型：骨折线呈螺旋型；其它型：上述五型以外的其他类型。（2）Hadley(1988)分出Ⅱa型：齿突体与基底间的粉碎性骨折。（3）Eysel(1993)将Ⅱ型分为：A型-水平型；B型-后伸型；C型-屈曲型。（4）Blauth(1999)将Ⅱ型分为：Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅳ型。Ⅰ型：骨折的正常解剖位置，无不稳征象；Ⅱ型：有移位，但简单的闭合牵引下显得相当稳定；Ⅲ型：不稳定；Ⅳ型：创伤后游离齿状突。（5）Apfelbaum(2000)将Ⅱ型分为：A、B和C型。A型：屈曲型骨折；B型：后伸型骨折；C型：水平型骨折。2、小林(1980)分类：Ⅰ型、Ⅱ型、和Ⅳ型。Ⅰ型：齿突尖骨折；Ⅱ型：齿突基底骨折；枢椎上部骨折；Ⅳ型：软骨结合部分离。3、本科治疗的Ⅱ型骨折：屈曲型8例、水平型34例、后伸型5例、Ⅱa型4例。二、治疗方式的选择（一）原则Ⅰ型较少见，只在有症状时才需要治疗；Ⅱ型由于愈合率较低，不愈合率达15%-85%，骨折移位大于5mm、成角移位大于10°、年龄大于40岁或者向后移位者愈合率更低；Ⅲ型保守治疗愈合率高。由于处理方法不同，Ⅱ型骨折愈合率各家报道不一，1、保守治疗与手术治疗（1）保守治疗：危险性小，并发症少，较经济，但愈合率不高，生活行动不便。Halo-vest外固定最常用。保守治疗的愈合率各家报告不一，Stoney(1998)报告33例Ⅱ型愈合率82%。Lennarson(2000)报告33例Ⅱ型愈合率70%，＞50岁的不愈合率是＜50岁的21倍，即高龄更不易愈合。Govender(2000)报告Ⅱ型愈合率54%(59/109)，Ⅲ型：100%(74)。Vieweg(2001)随访420例齿突骨折，其愈合率分别为Ⅰ型：100%，Ⅱ型：85%，Ⅲ型：97%，其它：85%。另一方面，文献报告保守治疗的不愈合率也有较大差异，McBride(1995)：5～100%；Apfelbaum(2000)：Ⅱ型和Ⅲ型：37～70%。Henry(1999)：Ⅱ型：4～64%。我们保守治疗的指针是：Ⅱ型和浅Ⅲ型中的有骨折端嵌插的、合并脑外伤、合并其它其脏器损伤、合并其它颈椎骨折、合并其它部位骨折，无神经压迫损伤而且骨折端对位对线可的。共4例，愈合率是100%。（2）手术治疗：有一定的危险性，并发症较多，但愈合率较高，文献报告在80%-100%，可早期下床活动，术后仅用颈围保护，生活行动较方便，避免了外固定架、牵引等保守治疗带来的不便。前路齿突螺钉固定和后路寰枢椎融合为较常用的手术方式。2、前路手术与后路手术（1）前路手术齿突螺钉固定(Naganisi,1980)最为常用，因其为骨折的直接固定和愈合，大量文献证实为目前最为理想和可靠的方法。其争论在于：是否适用于陈旧性骨折或骨折不愈合、使用单枚还是双枚螺钉?①适应症：大多数Ⅱ型和浅Ⅲ型骨折，骨折＜6个月。②禁忌症：少年儿童、Bobby—helmet型、BlauthⅣ型、伴有其它类型上颈椎骨折如合并Jefferson骨折的病例、颈椎强直及短颈畸形等。屈曲型骨折(包括Roy-Camille的前斜型、EyselⅡC、ApfelbaumⅡA)及ⅡA型容易在螺钉加压过程中远端骨折端向前下移位被认为是相对禁忌。③优缺点：创伤小，术后颈椎运动功能基本不丢失，安全性较高；但手术置钉位置精确度要求较高，术中打钉全程透视、术者受X线照射较多。④愈合率：前路齿突螺钉内固定病例选择恰当，可获得较高的融合率。Henry(1999)报告92%(56/61)；Muller(2000)：96.4%；Dantas(2002)：94%；Apfelbaum(2000)：6个月以内手术者愈合率88%，1个月以内融合率87%，1～3月86%，3～6