脊髓灰质炎患者的护理

任务十六脊髓灰质炎患者的护理学习目标1、掌握脊髓灰质炎的临床表现及护理措施。2、熟悉脊髓灰质炎的流行病学特征、治疗要点、预防措施及健康教育。3、了解脊髓灰质炎的病原学特点、发病机制及辅助检查。4、能对脊髓灰质炎患者进行健康教育。脊髓灰质炎，急性传染病，由病毒侵入血液循环系统引起，部分病毒可侵入神经系统。患者多为一至六岁儿童，主要症状是发热，全身不适，严重时肢体疼痛，发生瘫痪。通称小儿麻痹症。【病原学】（一）微小核糖核酸病毒科肠道病毒属（二）单股RNA，无包膜，体型小，对乙醚不敏感（三）分ⅠⅡⅢ3个血清型，型间少有交叉免疫（四）耐寒冷，低温下长期存活，但遇热、甲醛、氯和紫外线时迅速失去活力【流行病学】（一）传染源人类是脊髓灰质炎唯一的传染源患者自潜伏期末可以从鼻咽分泌物中排毒粪便的排毒期自发病前日至病后周少数可达月由于无症状感染者可以～倍于有症状者因而无症状带病毒者是最重要的传染源（二）传播途径案例导入患儿，女，八个月。患儿未曾服用过脊髓灰质炎疫苗，在9月15日来院就医，诉出现发热、多汗、烦躁、头痛、呕吐、下肢肌肉疼痛及肢体感觉过敏。体格检查：体温37.4℃，右下肢肌力正常，左下肢肌力减低。双侧腹壁不对称，右侧膨隆;左下肢肌力Ⅰ级(近端)，右下肢肌力Ⅱ级，双下肢肌张力减低，膝腱反射未引出，巴氏征阴性。实验室检查：血常规示白细胞10.61×109/L，红细胞4.17×1012/L，中性粒细胞比率22.32%，淋巴细胞比率69.61%。脑脊液常规检查示：WBC52×106/L，多为单核细胞。临床诊断：脊髓灰质炎主要通过粪—口途径传播而日常生活接触是主要传播方式被污染的手食物用品衣物玩具都可传播本病少数情况下可通过空气飞沫传播（三）易感人群脊髓灰质炎在任意年龄都可以发病，但主要的得病群体是3岁以下的儿童，所占比例超过50%。（四）流行特征脊髓灰质炎在世界各国都有发生，温带地区更为多见，散发病例一年四季都有，但夏季与秋季为高发季节；热带地区病例较少。在接种率较高的国家，由于人群免疫水平较高，病例多为散在发生，只有在那些人群免疫水平较低的地区才会发生区域性流行或局部地区暴发【发病机制与病理变化】病毒感染首先从口进入，在咽、肠等部位繁殖。随后进入血液，侵犯中枢神经系统，沿着神经纤维扩散。病毒破坏了刺激肌肉使之保持活力的神经细胞，这些神经细胞不能再生，从而使其控制的肌肉失去正常功能。而腿部肌肉比手臂肌肉更容易受到影响。有时，病毒对神经系统的破坏影响到了躯干和胸部腹部肌肉的正常功能，会导致四肢瘫痪。在严重的情况下，病毒攻击脑干神经细胞，使病人呼吸困难，无法正常说话和吞咽。如果没有外在设备帮助病人正常呼吸，将有生命危险。脊髓灰质炎通常总是导致终生瘫痪，严重时病人可因窒息致死。病理变化包括神经细胞损害和炎症反应两方面。神经细胞损害表现为胞质的尼氏小体和染色质的溶解，直至细胞完全坏死消失。炎症反应包括局灶性和血管周围的炎症细胞浸润，以淋巴细胞为主，伴有中性粒细胞，导致功能暂时丧失。恢复期，炎症消退，大量神经细胞坏死区形成空洞和胶质纤维增生。受损神经所支配的肌纤维萎缩，在正常肌纤维中呈岛形分布。其他病变可有局灶性心肌炎、间质性肺炎、肝及其他脏器充血和混浊肿胀，淋巴结增生肿胀等。【临床表现】脊髓灰质炎典型的临床经过依次为潜伏期、前驱期、瘫痪前期、瘫痪期、恢复期和残留麻痹六个阶段。（一）前驱期：发热、纳差、多汗、乏力、烦躁，可伴咽痛、咳嗽，或恶心，呕吐、腹泻等。持续1-3天。如到此为止即为顿挫型。（二）瘫痪前期：前驱期热退后1-6天，体温再次上升（双峰热）。出现头痛、肌肉痛、感觉过敏、多汗、颈项强直等。（三）瘫痪期：热退后出现不对称性驰缓性瘫痪，以单侧下肢瘫最为常见，瘫痪特点为近端大肌群受累较远端肌群重，感觉存在。肌张力减低，腱反射消失。可有颅神经麻痹，或有高热、意识障碍、抽搐等脑炎表现-（四）恢复期：瘫痪后1-2周，瘫痪肢体肌群由远端开始而后近端逐渐恢复。（五）后遗症期：严重受累的肢体出现萎缩或畸形，而至跛行或不能站立。【并发症】（一）水、电解质紊乱呼吸肌瘫痪患者长期使用人工呼吸机时易导致水和电解质紊乱。高热、出汗、呕吐、腹泻、不能进食及血气改变皆可引起严重生化紊乱。补液过多可引起水肿和低钠血症。（二）高血压可由下列因素引起：①缺氧;②由于下视丘受累导致持续性高血压，进而引起视网膜病、惊厥和神志改变。（三）心肌炎病毒可直接侵犯心肌，引起心电图T波、ST段和P-R间期改变，见于10%～20%病例。（四）肺水肿与休克发病机制未明，常见于死亡病例的末期。（五）消化道穿孔与出血曾观察到胃和十二指肠的急性扩张、盲肠穿孔、十二指肠、胃和食管的急性溃疡、整个胃肠道的多发性糜烂伴有大出血和肠麻痹等。（六）肺不张与肺炎常见于严重延髓性麻痹(第Ⅸ和第Ⅹ脑神经受累)或球脊髓麻痹导致呼吸肌瘫痪或吞咽肌瘫痪，可因气管切开而加重。常见致病菌为金黄葡萄球菌或革兰阴性菌，对常用抗生素往往耐药，化学预防亦无效。（七）泌尿道感染常与留置导尿管有关，化疗与潮式引流通常无效。由于长期卧床与钙的动员常导致肾结石并发感染。多饮水，限制含钙食物，酸化小便，使用水杨酸制剂及早期活动可减低结石发生率。（八）关节病在瘫痪病例的恢复期，可发生类似于风湿性关节炎的综合征，表现为大关节的红、肿、疼痛和压痛。【辅助检查】（一）血常规检查白细胞多数正常，在早期及继发感染时可增高，以中性粒细胞为主。急性期血沉增快。（二）血清学检查型特异性免疫抗体效价在第一周末即可达高峰，尤以特异性IgM上升较IgG为快。可用中和试验、补体结合试验及酶标等方法进行检测特异抗体，其中以中和试验较常用，因其持续阳性时间较长。双份血清效价有4倍及4倍以上增长者可确诊。补体结合试验转阴较快，如期阴性而中和试验阳性，常提示既往感染；两者均为阳性，则提示近期感染。近来采用免疫荧光技术检测抗原及特异性IgM单克隆抗体酶标法检查有助于早期诊断。（三）病毒分离或抗原检测起病1周内，可从鼻咽部及粪便中分离出病毒，粪便可持继阳性2～3周。早期从血液或脑脊液中分离出病毒的意义更大。一般用组织培养分离方法。近年采用PCR法，检测肠道病毒RNA，较组织培养快速敏感。（四）脑积液大多于瘫痪前出现异常。外观微浊，压力稍增，细胞数稍增（25～500/mm3），早期以中性粒细胞为多，后则以单核为主，热退后迅速降至正常。糖可略增，氯化物大多正常，蛋白质稍增加，且持续较久。少数患者脊髓液可始终正常。【治疗要点】卧床休息，消化道隔离；瘫痪前期尽量避免肌肉注射药物或手术，以免诱发瘫痪；瘫痪期应把瘫痪肢体放于功能位元，以免发生关节畸形；应用促进神经肌肉传导的药物，以促进瘫痪的恢复。（一）急性期治疗1.一般治疗卧床休息隔离，至少到起病后40天，避免劳累。肌痛处可局部湿热敷以减轻疼痛。瘫痪肢体应置于功能位置，以防止手、足下垂等畸形。注意营养及体液平衡，可口服大量维生素C及B族。发热高、中毒症状重的早期患者，可考虑肌注丙种球蛋白制剂，每日3～6ml，连续2～3天，重症患者可予强的松口服或氢化可的松静滴，一般用3～5日，继发感染时加用抗菌药物。2.呼吸障碍的处理重症患者常出现呼吸障碍，引起缺氧和二氧化碳潴留，往往是引起死亡的主因。首先要分清呼吸障碍的原因（见表11-10），积极抢救。必须保持呼吸道畅通，对缺氧而烦躁不安者慎用镇静剂，以免加重呼吸及吞咽困难。及早采用抗菌药物，防止肺部继发感染，密切注意血气变化和电介质紊乱，随时予以纠正。（二）促进瘫痪的恢复促进神经传导机能的药物如地巴唑、如兰他敏等，效果不显，目前很少应用。在热退尽、瘫痪不再进行时，及早选用以下各种疗法：如针灸治疗、推拿疗法、功能锻炼、理疗等【预防】（一）管理传染源脊髓灰质炎患者自起病日起至少隔离40天，密切接触者应医学观察20天，对于病毒携带者应按患者的要求隔离。（二）切断传播途径脊髓灰质炎的传播途径为粪—口传播。急性期病人粪便可用20%含氯石灰乳剂浸泡消毒（时间1-2h）后排放，也可用其他含氯消毒剂（如次氯酸钠）浸泡消毒后排放。沾有粪便的尿布、衣裤应煮沸消毒，被服应日光曝晒。（三）保护易感人群1．主动免疫易感人群可以通过接种疫苗的方式获得主动免疫。疫苗有减毒活疫苗（OPV）和灭活疫苗（IPV）两种。减毒活疫苗使用方便，95%以上接种者可以获得长期的特异性免疫力，但此种疫苗不可用于免疫功能缺陷者和接受免疫抑制剂治疗者。灭活疫苗较为安全，可用于免疫功能缺陷者和接受免疫抑制剂治疗者，但这种疫苗价格昂贵，且免疫力的维持时间较短，需重复注射。2．被动免疫未接种疫苗的幼儿、孕妇、医务人员、免疫力低下者、接受扁桃体等局部手术后的人，若与患者密切接触，应及早肌注丙种球蛋白。【护理评估】评估当地脊髓灰质炎流行情况，评估患者有无麻疹接触史；评估患者有无脊髓灰质炎疫苗表现；评估患者血清学检查、病原学检测结果；评估患者及家属有无焦虑、紧张等心理情感反应。【主要护理诊断】1．体温过高与病毒血症有关。2．疼痛与病毒侵犯神经组织有关。3．躯体移动障碍与脊髓受损有关。4．清理呼吸道无效与咽部肌肉及呼吸肌瘫痪、呼吸中枢受损有关。5．有传播感染的可能与病毒排出有关。6．焦虑与疾病预后有关。【护理措施】（一）维持正常生命体征监测体温，观察热型。绝对卧床休息直至热退、瘫痪停止进展止。妥善安排好治疗护理，避免不必要的刺激，如注射、反复查体等，防止促发或加重瘫痪的发生。病情严重者可给予地塞米松和维生素C，以减轻中毒症状阻止瘫痪进展。密切观察呼吸，有无痰液聚积、咳嗽无力、呼吸频率及节律改变、发绀、吸气时上腹内凹的反常现象。保持呼吸道通畅，翻身拍背促痰排出或抬高床脚及侧卧进行体位引流。指导患儿咳嗽排痰、或用吸痰器清除呼吸道的分泌物，吸氧，必要时用气管插管、气管切开、人工呼吸等。给予抗生素预防和治疗肺部感染，用呼吸兴奋剂治疗中枢性呼吸衰竭。（一）止痛、保持关节功能位发生肢体瘫痪前常有感觉异常，受累肌肉明显疼痛。可用热敷法改善肌肉疼痛与痉知识链接脊髓灰质炎疫苗(糖丸)是预防和消灭脊髓灰质炎的有效控制手段。脊髓灰质炎(Poliomyelitis)是由脊髓灰质炎病毒所致的急性传染病，病毒主要侵犯人体脊髓灰质前角的灰、白质部分，对灰质造成永久损害，使这些神经支配的肌肉无力，出现肢体弛缓性麻痹。好发于婴幼儿，故又称小儿麻痹症。本病可防难治，一旦引起肢体麻痹易成为终生残疾，甚至危及生命。挛，将拧干水的热棉垫敷于患处，外隔塑料单后加盖子毛巾保温或周围用热水袋维持温度(防烫伤)，每日2～4次，每次20～30分钟。注意监测肌震颤、肌痉挛及肌张力情况。给予阿司匹林、消炎痛止痛，亦可用泼尼松减轻神经细胞水肿或加用镇静剂。对已发生瘫痪的肢体，应避免刺激和受压，床平整但勿太软(褥下可垫木板)，盖被轻暖，可用支架保持患肢功能位，防止足下垂或足外翻。应用维生素B1、B12、C及能量合剂。改善神经代谢。瘫痪停止进展后用加兰他敏、地巴唑促进神经传导。并及时开始肢体的主动或被动功能锻炼及针灸理疗。促进神经功能最大程度恢复，防止肌肉挛缩畸形。（二）日常生活护理1、注意饮食护理，发热期间给予营养丰富的流质或半流质，热退后改用普食。耐心喂养，对有吞咽困难及食后呛咳者，采用拍背、体位引流法防止窒息。严重病例鼻饲，每周更换1次鼻饲管。还可静脉供给营养。做好口腔护理。待吞咽功能恢复时，先试喂少量开水，再慢慢增加食品数量及种类，以训练患儿的吞咽功能。2、作好皮肤护理，患儿多汗长期卧床，须保持皮肤清洁，定时更换体位，动作轻柔，以免加重疼痛。受压部位及骨突处应用50％乙醇每日按摩2次，改善局部血循环，必要时使用气圈或海绵垫，防止褥疮及坠积性肺炎。3、观察患儿大小便情况，有尿潴留时可定时压迫膀脱协助排尿。及时清理排出的大小便，保持臀部清洁干燥。（三）预防感染的传播1、对患儿采用消化道隔离，第1周还需呼吸道隔离，隔离至病后40天。2、患儿的分泌物、排泄物用漂白粉消毒，用具及地面用次氯酸钠溶液消毒。被褥日光曝晒。密切接触者应连续观察20天。或及时肌注丙种球蛋白，每月1次连用2月，可防止发病或减轻症状。3、普遍接