脑出血合并深静脉血栓的护理

脑出血合并深静脉血栓的护理神外三科黄婷主要内容一、病史汇报二、辅助检查三、护理计划四、相关链接五、查房总结一、病史汇报患者，谢来秀，女，67岁。管床医生：张宇强。诊断：1、脑出血术后颅骨缺损；2、肺部感染；于2013-04-0812:35因“脑出血术后9天余”入院，神志昏迷，双侧瞳孔等大等圆，D＝2.5mm，对光反射减弱。患者行血肿清除术+去骨瓣减压术第9天由当地医院转入我科，头部置有硬膜下引流管一根，现已拔除。已行气管切开，留置尿管与胃管各一根，各管道均保持通畅。既往无药物过敏史、外伤手术史、高血压、心脏病、糖尿病史。查体：T：37.0℃P：92次/分R：20次/分BP121/71mmHg目前患者神志昏迷，双侧瞳孔等大等圆，D＝2.5mm，对光反射减弱。气管切开保持通畅，咳白色痰，量较前减少。头部伤口愈合良好。病程中伴有双下肢深静脉血栓形成，右下肢肿胀明显，给予抬高制动，50%硫酸镁湿敷，现右下肢及左上肢肿胀已消退。给以祛痰，营养神经，扩管，溶栓，抗感染等对症支持治疗。1级护理，鼻饲流质饮食，大便1-2天/次。自理能力评分为0分，Braden评分为13分，坠床风险评分：9分，右上肢肌力4级，右下肢肌力3级，左上肢肌力3级，左下肢肌力1级，肌张力正常。双下肢无明显肿胀，皮温正常、足部动脉波动明显。Glasgow昏迷评分标准？最高分？最低分？睁眼反应言语反应运动反应正常睁眼4回答正确5遵命动作6呼唤睁眼3回答错误4定位动作5刺痛睁眼2含混不清3肢体回缩4无反应1唯有声叹2肢体屈曲3无反应1肢体过神2无反应1Glasgow昏迷评分法二、辅助检查2013-04-10颅脑\胸部CT示：颅脑术后改变，双肺感染性病变；2013-04-11双下肢深静脉彩超示：右侧深静脉血栓形成。右下肢肿胀明显。血管外科会诊后建议保持右下肢抬高，行硫酸镁湿敷，续观病情变化。2013-04-16颅脑\胸部CT示：颅脑术后改变，双肺感染性病变较前呈不良进展。2013-04-18颅脑CT示：颅脑术后改变。痰培养示：鲍曼不动杆菌与铜绿假单胞菌，予以亚胺培南抗感染治疗，减少脱水剂量。2013-04-20查电解质：钾3.00mmol/L，钠142.3mmol/L，遵医嘱补钠补钾。2013-04-25查电解质正常；痰培养示铜绿假单胞菌阳性。2013-05-02双下肢彩超示：双下肢深静脉血栓形成。三、护理问题及护理措施1.脑组织灌注异常与颅内压增高有关降低颅内压，维持脑组织正常灌注。抬高床头15°-30°，预防颅内压骤然升高，及时清理呼吸道，避免咳嗽剧烈诱发颅内压增高，严密观察神志，瞳孔及生命体征的变化2.清理呼吸道无效与痰液粘稠、痰量较多有关及时清理呼吸道，保持呼吸道通畅，吸痰操作动作轻柔，及时有效吸痰，遵医嘱按时使用祛痰药物，加强雾化吸入，翻身叩背。3.感染与抵抗力低有关定时监测体温，及时发现体温变化。严格无菌操作及消毒隔离制度，接触患者及操作前后严格手卫生，病室每日行紫外线消毒1-2次。遵医嘱按时按计量使用抗生素。加强呼吸道的管理，减轻肺部感染。4.下肢深静脉血栓与长期卧床有关详见下文知识链接。5.水电解紊乱与使用脱水药物有关遵医嘱定期检测电解质，严格按量补充水盐电解质，加强营养，密切观察出入量的变化。患者血钾3.00mmol/L，遵医嘱静脉补钾，鼻饲补达秀或含钾高的流质食物。6.营养失调：低于机体的需要量与消耗过多，摄入少有关静脉补充营养，待肠蠕动恢复，未见消化道出血经胃管注入流质饮食。定期评估病人的营养状况如血浆蛋白，血糖，血电解质，皮肤弹性及色泽等，以便及时调节营养素的供给。7.皮肤完整性受损保持床单元干燥，平整，间断更换卧位，保护身体骨隆突处或易受压处。及时清理排泄物，避免刺激肛周及骶尾部皮肤。加强营养。三、护理问题及护理措施三、护理问题及护理措施8.潜在并发症：再出血、脑疝、误吸的危险、癫痫、肢体废用综合征1）严密观察神志，瞳孔及生命体征的变化，维持血压在稳定状态。2）鼻饲前，注意检查胃管是否在胃内及胃内潴物量，取半卧位，缓慢注入，患者出现呛咳应停止注入。吸痰及雾化吸入等操作后间隔一段时间，患者无呛咳后进行鼻饲。3）规律使用抗癫痫的药物，观察发作的先兆，预防癫痫的发生。4）病情稳定后协助患者行肢体功能锻炼，保持肢体功能位。四、深静脉血栓的相关链接（1）定义深静脉血栓形成（DVT）：是指血液在深静脉内不正常的凝结阻塞管腔，导致静脉回流障碍。全身主干静脉可发病，以下肢静脉多见，尤其是髂-股静脉血栓形成。若未及时治疗，将造成慢性深静脉功能不全，影响生活和工作，甚至致残。四、深静脉血栓的相关链接（2）病因1.血流滞缓2.静脉壁损伤3.血液高凝状态四、深静脉血栓的相关链接（3）临床表现因血栓形成的部位不同，临床表现各异。主要表现为血栓静脉远端回流障碍的症状。1.上肢深静脉血栓形成（1）腋静脉血栓：主要表现为前臂和手部肿胀、疼痛，手指活动受限。（2）腋-锁骨下静脉血栓：整个上肢肿胀，伴有上臂、肩部、锁骨上和患侧前胸壁等部位的浅静脉扩张。上肢下垂时，症状加重。四、深静脉血栓的相关链接2.上、下腔静脉血栓形成（1）上腔静脉血栓：在上肢静脉回流障碍的临床表现的基础上，还有面颈部和眼睑肿胀、球结膜充血水肿；颈部、胸壁和肩部浅静脉扩张；常伴有头痛、头胀及其他神经系统合原发疾病的症状。常见于纵膈器官或肺的恶性肿瘤。（2）下腔静脉血栓：表现为双下肢深静脉回流障碍和躯干的浅静脉扩张。主要是由于下肢深静脉血栓向上蔓延所致。四、深静脉血栓的相关链接3.下肢深静脉血栓形成最常见。根据血栓发生的部位、病程及临床分型不同而有不同临床表现。（1）中央型：血栓发生于髂-股静脉，左侧多于右侧。表现为起病急骤，患侧髂窝、股三角区有疼痛和压痛，浅静脉扩张，下肢肿胀明显，皮温及体温均升高。（2）周围型：包括股静脉及小腿深静脉血栓形成。前者主要表现为大腿肿痛而下肢肿胀不严重；后者的特点为突然出现小腿剧痛，患足不能着地和踏平，行走时症状加重，小腿肿胀且有深压痛，距小腿关节过度背屈试验时小腿剧痛。（3）混合型：为全下肢深静脉血栓形成。主要表现为全下肢明显肿胀、剧痛、苍白和压痛，常有体温升高和脉率加速；任何形式的活动都可使疼痛加重。四、深静脉血栓的相关链接四、深静脉血栓的相关链接（3）辅助检查1.超声多普勒检查2.静脉造影3.放射性核素检查四、深静脉血栓的相关链接（5）处理原则包括非手术治疗和手术取栓两类。急性期以血栓消融为主，中晚期则以减轻下肢静脉淤血和改善生活质量为主。1.非手术治疗包括一般处理、溶栓、抗凝和祛聚疗法。2.手术治疗常用于下肢深静脉，尤其髂-股静脉血栓形成不超过48小时者。对已出现股青肿征象、即使病期较长者，亦应行手术取栓以挽救肢体。采用Fogarty导管取栓，术后辅以抗凝、祛聚疗法、防止复发。四、深静脉血栓的相关链接（6）护理措施1.缓解疼痛（1）观察和记录：密切观察病人患肢疼痛的部位、程度、动脉搏动、皮肤的温度、色泽和感觉，每日测量、比较并记录患肢不同平面的周径。（2）抬高患肢：患肢宜高于心脏平面20-30cm，可促进静脉回流并降低静脉压，减轻疼痛与水肿。（3）有效止痛：疼痛剧烈或术后切口疼痛的病人，可遵医嘱给予有效止痛措施，如口服镇痛药物、间断肌内注射哌替啶或术后应用镇痛泵等。（4）非药物性措施：分散病人注意力，如听音乐、默念数字等。四、深静脉血栓的相关链接2.加强基础护理和生活护理，满足卧床病人的生理需求。3.并发症的预防和护理（1）预防出血1）观察抗凝状况：根据抗凝药物的作用时间观察抗凝状况。①肝素：静脉注射10分钟后即可产生抗凝作用，但作用时间短，一般维持3-6小时。维持凝血时间超过正常值（试管法，4-12分钟）约2倍为宜。若测得凝血时间为20-25分钟，应请示医师调整用药剂量。②香豆素类药物四、深静脉血栓的相关链接2）观察出血倾向：应用抗凝药物最严重的并发症是出血，因此，在抗凝治疗室要严密观察有无全身性出血倾向和切口渗血情况。每次用药后都应在专用记录单上记录时间、药名、剂量、给药途径和凝血时间、凝血酶原时间的检查化验结果，并签名。3）紧急处理出血：若因肝素、香豆素类药物用量过多引起凝血时间延长或出血，应及时报告医生并协助处理，包括立即停用抗凝药、遵医嘱给予硫酸鱼精蛋白作为拮抗剂或静脉注射维生素K1，必要时给予输新鲜血。四、深静脉血栓的相关链接（2）预防栓塞1）卧床休息：急性期病人应绝对卧床休息10-14天，床上活动时避免动作幅度过大；禁止按摩患肢，以防血栓脱落和导致其他部位的栓塞。2）肺动脉栓塞：若病人出现胸痛、呼吸困难、血压下降等异常情况，提示可能发生肺动脉栓塞，应立即嘱病人平卧、避免做深呼吸、咳嗽、剧烈翻动，同时给予高浓度氧气吸入，并报告医师，配合抢救。四、深静脉血栓的相关链接4.其他（1）饮食：进食低脂、富含纤维素的食物，以保持大便通畅，尽量避免因排便困难引起腹内压增高而影响下肢静脉回流。（2）术后抬高患肢30°，鼓励病人尽早活动，以免再次血栓形成。恢复期病人逐渐增加活动量，如增加行走距离和锻炼下肢肌，以促进下肢深静脉再通和侧支循环的建立。深静脉血栓的预防1.戒烟告诫病人要绝对禁烟，防止烟草中尼古丁刺激引起血管收缩。2.饮食进食低脂、高纤维素的饮食，少吃油腻、高胆固醇、含糖高的食物。多吃些洋葱、大蒜、辣椒、四季豆、菠菜、芹菜、黄瓜、胡萝卜、苹果、葡萄、黑木耳等。3.适当运动，促进静脉回流，使血液稀薄，粘滞性下降。4.保护静脉长期静脉输液者，应尽量保护静脉，避免在同一部位反复穿刺，尽量使用静脉留置针，尤其在使用甘露醇等刺激性药物是注意保护静脉，避免药液外渗，尽量避免下肢静脉穿刺，尤其是瘫痪侧肢体的静脉置管，每日热敷穿刺处2次。四、深静脉血栓的相关链接5.避免长时间站立，坐位时双腿应平行，不要将双腿交叉放置，休息时将腿抬高，促进血液循环，必要时穿具有保健作用的专用医疗弹力袜。6.及时就诊若突然出现下肢剧烈胀痛、浅静脉曲张伴有发热，应警惕下肢深静脉血栓形成的可能，及时就诊。谢谢