脑出血的治疗

脑出血的治疗南华附三胡双武定义•指原发性非外伤性脑实质内出血。•绝大多数脑出血是由高血压伴发脑小动脉病变，在血压骤升时破裂所致，称为高血压性脑出血。脑血管疾病的流行现状与发展趋势•全国每年新发脑卒中约200万人，每年死于脑血管病约150万人，存活的患者数（包括已痊愈者）600-700万。•脑血管病是致残率很高的疾病。其中重度致残者约占40％.•脑出血占20-30%，急性期病死率为30-40%病因与发病机制•脑出血最常见和最主要的原因是高血压脑动脉硬化。约占非外伤性脑出血的60％。•长期高血压可使脑动脉发生玻璃样变性，血管壁张力丧失并有纤维素性变性，产生局部扩张，当血压骤升时，动脉破裂引起出血。•高血压还可引起脑小动脉痉挛，导致远端脑组织缺血、缺氧、坏死，发生出血。其他原因：动静脉畸形，动脉瘤，动脉粥样硬化、血液病、抗凝或溶栓治疗、脑底异常血管网病、结节性多动脉炎、脑动脉淀粉样变性。恶性肿瘤迅速生长破坏血管等。豆纹动脉供血区出血最常见，其外侧支被称为出血动脉。临床表现•1、一般表现：50-70岁，急性起病，男性多于女性，高血压病史，情绪激动或活动时。•2、数分钟至数小时达高峰。•3、头痛、呕吐、不同程度的意识障碍，10%的病人有抽搐。局限性定位表现•取决于出血量和出血部位。1、基底节区。累及内囊，又称内囊出血。其中豆状核出血最多，约占脑出血60％，丘脑出血约占10％。•累及部位不同可有不同症状内囊前肢：出血量大影响额叶皮层，可有凝视障碍，主侧半球可有失语。内囊后肢：三偏症丘脑：易波及下丘脑及脑干网状结构，意识障碍重。上视不能，感觉障碍重于运动障碍。2、脑叶约占脑出血10％。顶叶最常见，以后依次为颞、枕、额叶。全脑症状可有头痛、呕吐、脑膜刺激征、抽搐、昏迷。局灶症状：顶叶、颞叶、枕叶、额叶。•脑桥出血约占脑出血10％。•病灶多位于脑桥中部的基底部与被盖部之间。出血量5ml时，意识可清楚，出现交叉性瘫(Millard-GublerorFovillesyndrom）。也可表现为一侧面、舌、肢体瘫。出血量5ml时,可昏迷，双面瘫及四肢瘫，双瞳孔缩小，中枢性高热。•小脑出血•约占脑出血的10％。多位于一侧小脑半球的齿状核附近，蚓部出血少见。起病时意识清楚，诉一侧枕后头痛，眩晕、呕吐、走路不稳。查体发现水平眼震、出血侧肌张力低，共济失调。•小脑出血可压迫脑干，出现相应症状，如一侧周围性面瘫，对侧肢体瘫痪，瞳孔缩小，凝视麻痹，昏迷等。血肿15ml时，易引起枕骨大孔疝。•脑室出血•分原发性（指脑室壁及脉络丛出血）和继发性（脑实质出血破入脑室）两种。•原发性脑室出血：突然发病。轻者仅头痛、恶心、呕吐、颈抵抗。出血量大者则昏迷、呕吐、瞳孔缩小、两眼分离性斜视或眼球浮动、四肢迟缓性瘫，可有去脑强直、呼吸不规则、中枢性高热。•继发性脑室出血：除上述症状外还有原发病灶的局灶症状与体征。检查1、CT检查。2、MRI和MRA检查对不能明确诊断的极小量出血、亚急性期出血、肿瘤引起的出血等MRI有帮助可发现脑血管畸形、血管瘤3、脑脊液检查：有脑疝可能及小脑出血者禁做腰穿。4、DSA5、其他脑出血：鉴别诊断•本病需与脑梗死作鉴别，还需与颅脑外伤、硬膜下血肿、脑炎等作鉴别。发病突然，迅速昏迷，局灶体征不明显的患者，应与引起昏迷的全身性疾病如高渗性糖尿病昏迷、肝昏迷、尿毒症脑病、急性酒精中毒、药物中毒、CO中毒等鉴别。脑出血分期•超早期：＜4小时，血肿不稳定•早期：4-24小时，血肿不稳定。凝血酶释放•高峰期：24-72小时，血肿大小达到稳定，脑水肿达到高峰。•急性平台期：72小时-1周，易出现并发症。•急性缓解期：7-16天，开始恢复。•急性恢复期：16天-1月，•急性恢复期：16天-1月，•恢复期：1-6月•后遗症：分期治疗（1）超早期：1、止血治疗：稳定血肿，一次高血压性脑出血通常在30分钟内停止，止血药对高血压动脉硬化性出血的作用不大。一般不用。有凝血功能障碍的，可用，一般不超过1周。2、降压治疗a)控制血压变化b)降压个体化收缩压＞200mmHg,平均血压＞150mmHg,静脉给药收缩压＞180mmHg,平均血压＞130mmHg视脑水肿情况间歇给药。•因硝普钠可扩张脑血管，增高颅内压，另因其降压作用迅速，易至血压急速跌落，故目前在急性ICH列为禁用，推荐用药为尼卡地平和拉贝洛尔静脉制剂。•为有效防止靶器官损害，要求在24小时内稳定血压，故最好使用一天一次给药而有24小时降压作用的药物。3、其他综合措施严格卧床、镇静、止痛、制止癫痫。颅高压及脑水肿积极控制是脑出血急性期治疗的重要环节。48小时到达高峰，维持3-5天后开始消退，可持续2-3周不建议应用激素治疗。1、基础治疗：头位小于30度，避免有害刺激，减轻疼痛和将体温降到正常。2、治疗可能导致颅内压升高的因素（如低氧血症，高碳酸血症和高热），床头应抬高。血压升高时避免用降压药。3、气管插管。4、药物。注意水电解质酸碱平衡。并发症的处理1、感染2、应激性溃疡3、抗利尿激素分泌异常综合征4、脑耗盐综合征：心钠素分泌过高所致低钠血症5、痫性发作6、中枢性发热7、下肢深静脉血栓形成或肺栓塞外科治疗•一般认为手术宜在超早期（发病6-24小时内）进行。•下列情况：1、基底节中等量以上出血（壳核出血＞30ml，丘脑出血＞15ml）2、小脑出血＞10ml或直径＞3cm，或合并明显脑积水3、重症脑室出血