脑卒中并发症的处理

脑卒中并发症的处理郑州大学第二附属医院神经内科娄季宇2多数神经保护剂临床试验结果令人失望,但是…NorioTanahashi，YasuoFukuuchi,InternalMedicine,2002,Vol41,No.5,337-343.药物种类药物作用机制试验阶段状况谷氨酸盐拮抗剂CGS19755竞争性NMDA拮抗剂三期无效YM-872AMPA受体拮抗剂三期正在进行ApiganelNMDA通道阻滞剂三期无效镁NMDA受体拮抗剂三期正在进行GV150526NMDA拮抗剂三期无效电压门钙通道拮抗剂尼莫地平减少钙离子内流三期无效电压依赖钾通道激动剂BMS-204352减少钙离子内流三期正在进行钠通道拮抗剂磷酸苯妥英降低兴奋性和谷氨酸盐释放三期无效5羟色胺能受体激动剂Repinotan三期正在进行伽马氨基丁酸激动剂氯美噻唑降低兴奋性和谷氨酸盐释放三期正在进行自由基清除剂替拉扎特降低自由基团的损伤三期无效依布硒啉三期正在进行依达拉奉三期有效NYX-059三期正在进行星形胶质细胞抑制剂ONO-2506三期正在进行一氧化氮供体硝酸甘油二期正在进行一氧化氮阻滞剂芦贝鲁唑减少谷氨酸盐释放或者减少一氧化氮介导的损伤三期无效3脑卒中的并发症•高颅压•血压异常•肺炎与肺部水肿•血糖异常•吞咽困难•上消化道出血•尿失禁与尿路感染•脑卒中后抑郁与焦虑•心脏损害•尿失禁与泌尿系感染•急性肾功能衰竭•水电解质紊乱•深静脉血栓与肺栓塞•继发癫痫•褥疮•体温异常4高颅压的一般处理1.卧床，避免头颈部过度扭曲。2.避免引起ICP增高的其他因素，如激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等。3.有条件情况下给予亚低温治疗。5高颅压的脱水治疗1.甘露醇：20％甘露醇125～250ml，快速静滴，6～8小时1次，5～7天为宜。2.呋喃苯胺酸（速尿）：20～80mg，静注，6～8小时1次，与甘露醇交替使用。3.甘油果糖：250～500ml，静滴，每日1～2次。4.七叶皂苷钠：10～20mg加入5%葡萄糖或生理盐水100ml，静滴，每日1～2次。5.皮质类固醇激素：不主张使用。6.白蛋白：20g，静滴，每日2次。6高颅压的外科治疗1.大脑半球大面积梗死:开颅减压，梗死组织切除。2.较大的小脑梗死或小脑出血：开颅减压并去除梗死组织或血肿。3.大量脑出血：开颅或钻颅清除血肿。4.伴脑积水：脑室引流7高颅压处理的建议(1)确定为高颅压患者给予脱水治疗，首选甘露醇。(2)不推荐所有脑卒中患者均脱水治疗，不伴颅内压增高者，如腔隙性脑梗死等不宜脱水治疗。(3)脱水治疗无效或出现早期脑疝者，可考虑外科治疗。8血压调控的处理原则1.积极平稳控制过高的血压。2.防止降血压过低、过快。3.严密监测血压变化，尤其在降血压治疗过程中。4.降血压宜缓慢进行，否则易导致脑缺血。5.降血压要个体化治疗。6.维持降血压效果的平稳性，用长效降血压药物为佳。7.降血压过程中，注意保护重要器官。9TIA的血压处理1.血压一般不会过高，多不需降血压。2.TIA完全控制后，应积极治疗原有的高血压病。3.使血压缓慢降至正常水平或可耐受的最低水平。10脑梗死的血压处理1.首选静脉用药，最好用输液泵。避免血压降过低。2.早期脑梗死：收缩压在180～220mmHg或舒张压在110～120mmHg之间,暂不用药，严密观察；如220/120mmHg，则应缓降血压。3.出血性脑梗死：维持在收缩压≤180mmHg或舒张压≤105mmHg。4.溶栓治疗前后：当收缩压180mmHg或舒张压105mmHg时，应降压治疗防出血。输液泵静注硝普钠可迅速平稳地降血压至所需水平，也可用利息定（压宁定）、卡维地洛等。5.脑梗死恢复期：按高血压病常规治疗。11脑出血的血压处理1.收缩压≥200或舒张压≥110mmHg以上者，脱水治疗及慎重平稳降血压，使血压略高于发病前水平或在180/105mmHg左右为宜。2.收缩压170～200mmHg或舒张压100～110mmHg，仅脱水降低颅内压，并严观血压。如血压继续升，按前者处理。3.收缩压165mmHg或舒张压95mmHg，仅降低颅内压，不降血压治疗。4.进入恢复期后，积极治疗高血压病，使血压降至正常范围。12蛛网膜下腔出血的血压处理1.血压高时，应及时降至正常水平。2.常规静脉点滴尼莫地平，既降血压又防脑动脉痉挛。3.脱水降颅压治疗达到抑制反射性血压升高的效果。13肺炎及肺水肿的处理1.吞咽困难者通过鼻饲防吸入性肺炎、误吸和窒息。2.适当体位，保持呼吸通畅。可侧卧为佳。平卧时，头侧偏。常改变体位，翻身和拍背。3.肺炎治疗包括氧疗和抗生素治疗。药敏试验有助于抗生素的选择。4.神经源性肺水肿以降颅内压为主。5.对症治疗包括面罩吸氧，静注吗啡和速尿等。6.如严重低氧血症或二氧化碳潴留，需气管插管以辅助通气。14血糖变化的处理1.血糖超过11.1mmol/L，立即给予胰岛素治疗，控制在8.3mmol/L以下。2.开始使用胰岛素时，应1～2h监测血糖一次。3.血糖太低时，口服或注射10%～20%葡萄糖。4.建议：应监测血糖，如血糖升高明显，用胰岛素控制在8.3mmol/L以下；如低血糖，及时纠正。15吞咽困难的处理1.注意进食方式：如坐着进食；以软食、糊状或冻状食物为主；甚至可将食物做成“中药丸”大小，将其置于舌根后部以利于吞咽；食后坐立半小时以上。2.轻度和中度吞咽困难可用鼻胃管过渡。3.严重长期吞咽困难，应行胃造瘘。16上消化道出血的处理•胃内灌洗：冰生理盐水加去甲肾上腺素口服；仍不能止血者，再加入凝血酶。也可用其他止血药。•制酸止血药物：可用甲氰咪胍或洛赛克，口服、静脉或胃管内注入。•防治休克：如出现循环衰竭，应补充血容量；也可静脉输全血或红细胞。•胃镜下止血：上述无效下，仍顽固性大出血，在胃镜下进行高频电凝止血。•手术治疗：胃镜下止血无效，危及生命时，手术止血。17尿失禁与尿路感染的处理1.解小便训练，如每2小时排尿1次。2.留置尿管，采用小型号，每月更换一次。3.酸化尿液。4.尿路感染，及时用抗生素，作尿培养加药敏试验，以指导抗生素应用。18脑卒中后抑郁与焦虑的处理1.加强心理护理及心理治疗。2.可用第一代经典抗抑郁药，即三环类抗抑郁药（TCA）或五羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）。19心脏损害的处理1.积极治疗脑血管病。2.减轻心脏负荷：避免或慎用增加心脏负担的药物。如避免补液过多过快，尤其是甘露醇。3.药物治疗：针对性治疗心肌缺血、心肌梗死、心律紊乱或心功能衰竭等。20急性肾功能衰竭的处理1.减少或停止使用甘露醇2.避免用对肾功能有损害的药物3.控制补液量，保持出入量平衡。4.应用速尿利尿。5.少或无尿者，应透析治疗。6.积极纠正水电解质和酸碱平衡紊乱。21水电解质紊乱的处理1.预防：监测水电及酸碱平衡。记出入量，使用等渗性溶液，补钾、钠离子。中心静脉压保持在5～12mmHg，肺动脉楔压保持在10～14mmHg。2.低钾血症：血钾2.7～3.5mmol/L，口服氯化钾6～8g/d，低于2.7mmol/L或有肌无力或心律失常，加静脉补钾。3.低钠血症：限制水摄入，成人每日液体限500～1000ml之内，直至血钠正常。4.高钠血症：限钠摄入，补充水分，严重者静滴5%葡萄糖溶液。但纠正不过快，以免引起脑水肿。22深静脉血栓与肺栓塞的处理1.预防：早活动、腿抬高、穿弹性长统袜；避免瘫痪的下肢输液。2.如已发生时，卧床休息、避免用力；低分子肝素抗凝治疗或行溶栓治疗。3.出血性疾病或有出血倾向者慎用抗凝与溶栓治疗23继发癫痫的处理•偶发者，观察，不急于用抗癫药。•频繁发作者，应正规使用抗癫药•出现癫痫持续状态，按其治疗原则进行处理。•卒中后3个月再发者，按癫痫的常规治疗方法进行。24褥疮的处理1.预防性护理：1～2小时翻身1次，保持皮肤清洁，可放置气枕或气圈。2.褥疮的护理：•皮肤红肿时，涂2%的碘酒或0.5%的碘伏。•皮肤出水泡时，抽水泡液体，表皮贴敷，涂0.5%碘伏，保持创面干燥。•水泡破损时，涂0.5%碘伏；新鲜鸡蛋内皮贴敷，红外线灯照射。•表皮坏死溃疡时，3％双氧水去除腐烂组织，生理盐水清洁创面，涂0.5%的碘伏，保持创面干燥。•溃疡深达肌肉时，局部清创术，术后用抗生素，创面用凡士林油纱覆盖。25体温异常的处理1.中枢性发热：以物理降温为主，可用冰帽或冰毯等，也可酒精擦浴，必要时给予人工亚冬眠。2.感染性发热：及时合理使用抗生素和退热剂。