脑外科论文普外科医论文立体定向放射外科治疗脑转移瘤预后影响因素的研究

脑外科论文普外科医论文：立体定向放射外科治疗脑转移瘤预后影响因素的研究【摘要】目的对立体定向放射外科(SRS)治疗脑转移瘤的预后影响因素进行研究。方法回顾性研究SRS治疗115例脑转移瘤患者的临床资料，采用统计学方法分析影响其预后的因素。结果115例脑转移瘤患者中位生存期12个月。单因素分析结果表明年龄、KPS评分、出现脑转移的时间、脑转移灶数目、脑转移瘤体积及原发病灶的治疗方法对患者生存期有影响（P0.05）；多因素分析结果表明影响脑转移瘤预后的主要因素为KPS评分、出现脑转移的时间、脑转移瘤体积（P0.05）。结论SRS是治疗脑转移瘤有效的方法。KPS评分、出现脑转移的时间、转移瘤体积是影响其预后的主要因素。【关键词】脑转移瘤；立体定向放射外科；中位生存期；预后因素随着现代诊疗技术的发展，脑转移瘤的检出率明显提高。文献[1]报道恶性肿瘤约20％～40％可发生脑转移。立体定向放射外科（stereotatiradiosurgery，SRS）治疗脑转移瘤的效果已被普遍认可。本文对我科1999年8月至2009年8月收治的115例脑转移瘤患者进行回顾性研究，以期为临床治疗脑转移瘤提供一定的理论依据。1临床资料1.1一般资料本组共115例，年龄22~78岁，平均53.8岁。病例纳入标准：①有明确的原发病灶；②手术病例有明确的病理诊断，未行手术的有影像学诊断；③头颅CT增强扫描均表现强化；④治疗后定期复查头颅CT；⑤有完整的随访资料。排除标准：①病例资料不完整，原发病灶不明确；②治疗后未复查头颅CT；③随访资料不完整。原发癌到出现神经症状3月~6.5年，平均8.5个月。原发肿瘤分布：肺癌（包括腺癌、鳞癌和小细胞癌）98例，乳腺癌7例，胃癌4例，肠癌2例，肾癌2例，膀胱癌、恶性黑色素瘤各1例。1.2SRS治疗方法采用德国产BrainlabX-刀进行治疗，病灶中心剂量24~30Gy，平均26Gy；周边剂量15~27Gy，平均16Gy。研究患者性别、年龄、远期生活质量评估（karnofskyperformancescale，KPS）评分、出现脑转移的时间、脑转移灶数目（单发或多发）、原发灶的治疗方法等对其预后的影响。生存期从脑转移诊断日起计算,到调查日死亡的病例，调查截至日期为2009年8月31日。1.3统计学处理采用SPSS10.0统计学软件处理。生存率用Kaplan-Meier方法计算。单变量分析(Logrank检验)进行中位生存时间比较,预后因素分析采用Cox多元回归分析，P0.05有统计学意义。2结果2.1生存率全组中位随访时间10个月（1～102个月），中位生存时间12个月（95%可信区间10.28~16.15），1年、2年生存率分别为53.04%、24.35%。2.2单因素分析单因素分析结果显示，年龄、KPS评分、出现脑转移的时间、脑转移灶数目(单发或多发)、转移瘤体积、原发病灶的治疗方法对患者生存期有影响（P0.05），而性别、照射剂量对其生存期无影响（P0.05）。2.3多因素分析按α=0.05标准，运用Cox模型逐步法(Enter法)对上述6个对患者生存期有影响的单因素变量进行多因素分析，其中影响脑转移瘤中位生存期的主要因素为KPS评分、出现脑转移的时间和转移瘤体积（P0.05）3讨论SRS的优势在于适形的剂量分布，可更好地保护周围正常组织，而脑转移瘤的特点是形状较为规则，大多对射线敏感。SRS作为颅内转移瘤治疗的重要手段已得到广泛应用。就目前而言，其治疗效果尚能接受[2]，且可减少开放性手术风险及并发症的发生。许多研究也已经证明SRS治疗可以提高脑转移瘤患者的生存期。在我们的研究中,脑转移瘤经单纯SRS治疗后的中位生存期为12个月,与文献报道相符。笔者结合本组病例，探讨分析相关因素。3.1KPS评分本研究结果显示，经单因素和多因素分析，KPS评分仍是影响脑转移瘤患者预后的主要因素（P0.05），详见表1、2。KPS评分65分与6分者生存期分别为9.6个月和16.5个月，该结果与大部分研究报告一致。但也有人[3]认为KPS评分与病人预后无相关性。3.2出现脑转移的时间本组资料显示，1年以上出现脑转移的肿瘤患者生存期较长，单因素和多因素分析均有统计学意义（P0.05）。笔者认为癌细胞的恶性程度高、侵袭性强或体内可能已存在微小转移灶等都可能造成患者在较短的时间内出现脑转移,而这些因素又可能影响脑转移的治疗效果及患者的预后。因此，出现脑转移的时间和预后密切相关。但有学者认为出现脑转移的时间与患者的生存期无相关性[4]。3.3照射剂量量-效关系原理表明投予剂量大，病变控制有效率高，但病灶本身病理变化剧然、瘤周水肿加重。不同肿瘤对射线敏感性亦不同，因此，对脑转移瘤进行SRS治疗投予照射剂量亦不一[5]。本组资料结果显示照射剂量并不影响患者生存期，对于靶区剂量的选择要考虑肿瘤体积的大小，因为对于体积大的肿瘤受照射的脑组织相应增多，提高剂量易增加脑损伤。对直径4cm以上的瘤体，控制中心剂量26～30Gy，周边剂量14～15Gy，经随访研究发现，较少发生瘤周明显继发性水肿[6]。笔者认为对于病灶直径大于4cm者，处方剂量适当减少2~3Gy。3.4转移瘤体积及数目Shehata等[7]多因素分析结果表明，肿瘤体积为影响预后的独立因素。本组资料结果显示，转移瘤体积4cm3患者中位生存期为15.9个月，明显长于肿瘤体积≥4cm3者的9.2个月，经单因素和多因素分析均有统计学意义（P0.05），详见表1、2。最近Jawahar等[8，9]也报道了对3个以上的多发脑转移瘤进行SRS治疗，使患者生存获益。采用SRS治疗颅内转移瘤，到底一次同时可以治疗几个病灶，目前尚无定论[10]。对多发病灶者，笔者主要根据病灶大小、部位和瘤周水肿情况，治疗病灶累计总直径小于10cm，瘤周水肿直径（由肿瘤边缘至水肿边缘）不大于瘤体直径1.5倍，临床症状如偏瘫、失语、颅内压增高症状经脱水和激素治疗能够缓解者。3.5原发病灶的治疗本组研究结果显示，在肿瘤出现脑转移前进行过手术、化疗的病例经单因素分析有统计学意义（P0.05）。而经多因素分析后原发病灶的治疗因素被削弱（P0.05）。一般认为，理想的脑转移瘤化疗药物必须是对全身肿瘤有良好作用同时又有好的血脑屏障穿透性的。目前还没有一种药物能达到这个标准。故建议无症状的脑转移瘤患者，只要全身状况允许尽可能先接受全身化疗，原发灶行手术治疗后再行SRS治疗，使患者最大可能受益。3.6年龄很多文章都报道年龄与肺癌脑转移的预后有关[11]。近年来不少学者却认为年龄与肺癌脑转移的预后无相关性[12]。本组单因素分析结果显示年龄与脑转移瘤预后相关（P0.05）；但多因素分析结果显示两者无相关性（P0.05）。【参考文献】：[1]SwinsonBM,FriedmanWA.Linearacceleratorstereotacticradiosurgeryformetastaticbraintumors:17yearsofexpe-rienceattheUniversityofFlorida[J].Neurosurgery,2008,62(5):1018-1031.[2]王宏伟，张国荣，刘沙，等.伽玛刀治疗脑转移瘤的临床研究[J].立体定向和功能性神经外科杂志，2007，20（6）：352-353.[3]VesagasTS,AguilarJA,MercadoER,etal.Gammakniferadiosurgeryandbrainmetastases:localcontrol,survival,andqualityoflife[J].JNeurosurg,2002,97(5Suppl):507-510.[4]CeresoliGL,ReniM,ChiesaG,etal.Brainmetastasesinlocallyadvancednonsmallcelllungcarcinomaaftermulti-modalitytreatment[J].Cancer,2002,95(3):605-611.[5]RadesD,KieckebushS,HaataneuR,etal.Surgicalresec-tionfollowedbywholebrainradiotherapyversuswholebrainradiotherapyaloneforsinglebrainmetastasis[J].IntJRadiatOncolBiolPhys,2008,70(5):1319-1324.[6]雷朋，王钰，杨锦峰，等.应用立体定向X-刀治疗多发性脑转移瘤的疗效评价[J].西北国防医学杂志，2002，23（2）：118-120.[7]ShehataMK,YoungB,ReikB,etal.Stereotaticradiosurgeryof468brainmetastases≤2cm:implicationsforSRSdoseandwholebrainradiationtherapy[J].IntJRadiatOncolBiolPhys,2004,59(1):87-93[8]JawaharA,ShayaM,CampbellP,etal.Roleofstereotacticradiosurgeryasaprimarytreatmentoptioninthemanage-mentofnewlydiagnosedmultiple(3-6)intracranialmetas-tases[J].SurgNeurol,2005,64(3):207-212.[9]BhatnagarAK,FlickingerJC,KondziolkaD,etal.Stereotac-ticradiosurgeryforfourormoreintracranialmetastases[J].IntJRadiatOncolBiolPhys,2006,64(3):898-903.[10]AadesD,KieckebushS,HaataneuR,etal.Surgicalresec-tionfollowedbywholebrainradiotherapyversuswholebrainradiotherapyaloneforsinglebrainmetastasis[J].IntJRadiatOncolBiolPhys,2008,70(5):1319-1324.[11]GasparL,ScottC,RotmannM,etal.Recursivepartitioninganalysis(RPA)ofprognosticfactorsinthreeRadiationTherapyOncologyGroup(RTOG)brainmetastasestrials[J].IntJRadiatOncolBiolPhys,1997,37(4):745-751.[12]ZabelA,MilkerS,ThilmannC,etal.Treatmentofbrainmetastasesinpatientswithnon-smallcelllungcancerbystereotacticlinacbasedradiosurgery:prognosticfactors[J].LungCancer,2002,37(1):87-94.