脑干梗死的护理查

脑干梗死的护理查房李婷介绍病史•病史：杨永祥，男，66岁，于2011年3月2日16：00因四肢抽搐9小时余伴四肢无力，言语不能入院。患者神志清楚，精神差，不能言语，查体：两肺呼吸音粗，双瞳孔等大等圆，直径2.5MM。对光反射灵敏，伸舌不合作，双眼球向左侧凝视，四肢肌力检查部合作，但刺激未见，肢体活动双侧Bakinskin征（+）。脉细速，臀部有压疮IcmX2cm,为炎性浸润期。急症头颅CT未见明显异常。生命体征：T36.8P80次/分R20次/分。•BP140/90mmHg入院诊断为：症状性癫痫，脑梗塞，2型糖尿病，高血压3级。•既往史：糖尿病1年。高血压1年。有青霉素过敏史。•医嘱给予脱水降颅压，活血化瘀，脑保护剂，控制癫痫对症治疗。病程中出现呕吐，发热，医嘱加用盐酸胃复安。吲哚美辛，抗生素治疗。于2011年3月11请消化内科会诊，给予禁食、胃肠减压、留置尿管。禁食于2011年3月16号停，给予流质。餐前测血糖打胰岛素治疗，记24小时出入量。•根据病情提出以下护理诊断：（1）有窒息的危险：与四肢抽搐呼吸道感染有关（2）感染：与长期卧床压、疮痰无力咳出有关（3）头痛：与颅内外血管舒缩功能障碍或脑部器质性病变有关（4）体温过高：与中枢性疾病、肺部感染有关•（5）意识、言语、感觉障碍：与脑组织受损、功能障碍有关•（6）营养不良：与不能进食、呕吐有关•（7）水、电解质紊乱：与呕吐、发热、禁食有关•（8）有脱管的危险：与意识障碍有关•（9）潜在并发症：深静脉血栓、低血糖、继发性脑出血•（10）焦虑：与对疾病认识不足、家庭经济困难有关•护理措施：•（1）保持呼吸道通畅：做好呼吸道护理，护理中应注意翻身拍背，对病情严重者取侧卧位或俯侧卧位，口角放低，每2～3小时翻身1次，掌握正确叩背方法，以利于呼吸道及口腔分泌物流出。必要时给予吸痰。•（2）饮食护理：①保持进行食场所安静、清洁•②给病人充足的进食时间，进食速度宜慢。•③有吞咽困难的病人，宜进半流质饮食或流质饮食，对不能由口进食的病人必要时给予鼻饲流质，并每天口腔护理2次。•④给予低盐低脂高蛋白高维生素饮食，多食新鲜蔬菜水果，保持大便通畅。休息与活动：急性期宜卧床休息，取平卧位，头部禁用冰袋或冷敷，保持室内空气新鲜.患者需要一个安静、舒适的环境，特别是发病2周内，应尽量减少探望，保持平和、稳定的情绪，避免各种不良情绪影响。压疮的护理：勤翻身、勤整理、勤更换、勤按摩、勤擦洗。•发热的护理：降温有物理和药物两种方法,发热不超过38.5℃，一般用物理降温，如降低室温，温水擦浴或温水浴，酒精擦浴等，同时需要少穿衣服才能达到降温效果。体温38.5℃以上，要物理降温配合药物降温，在未服药或药物还未起效时，主要靠物理降温，若穿太多衣服，物理降温不能起效。进行温水擦浴或酒精擦浴时，对体弱、发热时间长、对冷刺激敏感的病人，可采取根据病人体温调节水温，根据病人体温，配制较病人体温低2℃左右的水进行擦浴。这样可以防止因水温过低引起病人皮肤毛细血管收缩，诱发病人发冷甚至寒战。同时可在较短的时间内对体表散热起到促成作用。病人大量出汗。应更换汗温的衣服、被单、适当减少病人的盖被。以防止病人出汗较多引起虚脱。•留置管道的护理（1）尿管：防止逆行性尿路感染，每日清洁尿道口，更换引流袋，必要时行膀胱冲洗。如病情允许，应鼓励病人多饮水，定时放尿，尽早拔除尿管，使其及早恢复排尿功能。（2）胃管：每次鼻饲前均需验证胃管位置正确，鼻饲时应取半坐卧位，借重力作用可防止反流、误吸。注入食物前应将胃内残留液抽出，注意观察胃内容物残留情况，鼻饲4-5次/每日，200-300ml/次，温度不超过30度。鼻饲后30min内不可翻身，严密观察，若患者突然出现呼吸道分泌物增多时，应警惕有无胃内容物反流误吸，出现误吸尽早处理以防意外发生。（3）有些病员会出现烦躁不安、躁动的症状，对这样的病员我们会采取约束带、床档等保护措施，这样可防止病员自行拔除输液管或胃管、坠床等不必要的意外。••症状的护理：（1）头痛：加强看护按医嘱给脱水剂或镇静止痛剂。（2）偏瘫：加强皮肤护理保持肢体功能位。（3）偏身障碍：慎用热水袋，按计划进行感觉训练。（4）偏盲注意安全，防止跌倒，被动或主动扭转头部，使患者注视患侧肢体。（5）失语：积极进行语言训练联系日常生活，由易到难。循序渐进不断强化巩固和提高。•心理护理：与病人进行有效的沟通，了解病人的需要给予满足，向患者讲解疾病的发生，发展及预后的客观规律，主动配合治疗，树立战胜疾病的信心。保持平静的心情避免情绪的激动及过度紧张焦虑，与家属进行有效的沟通，给予病人心理支持。•病情观察（1）血压：血压过高或过低都要通知医生给予相应的处理。（2)观察语言，大脑高级神经中枢活动，肢体功能等有无变化。（3）严密监测生命体征变化，注意有无颅内压增高的症状，如突然出现头痛，呕吐。两侧瞳孔不等大，意识障碍等症状或症状突然加重，应进行降低颅内压治疗。•护理评价：（1）患者饮食合理，营养满足机体需要，未发生电解质紊乱现象。（2）管道无脱落现象，尿道口清洁无感染。（3）应用冰块降温未冻伤，皮肤清洁干燥无异味，圧疮处愈合良好。（4）呼吸道通畅无痰无口腔感染。（5）患者情绪稳定，能配合各项治疗与护理