脑梗塞的护理

脑梗塞的护理王蓉1病因脑梗塞是由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进而因多种因素使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。脑梗塞的主要因素有：高血压病、冠心病、糖尿病、体重超重、高脂血症、喜食肥肉，许多病人有家族史。多见于45～70岁中老年人。2易得人群1．有脑梗塞家族史的人；2．高血压及某些低血压病人；3．糖尿病病人；4．脑动脉硬化病病人；5．肥胖病人；6．多血质人（指红细胞增高、红细胞比积增高的人）；7．高凝状态及血脂增高的病人；8．低纤溶状态（指自身溶解血栓的功能下降）；9．高粘血症（指纤维蛋白原、血脂、红细胞增高、高凝等原因造成的血液粘滞度增高的病人）；10．大量吸烟的人（每天10支以上，超过10年）；11．血栓前状态（泛指曾有一过性脑缺血发作或心绞痛发作等）；12．高龄。3分类主要脑血栓、脑栓塞及腔隙性脑梗死三类。（该患者为脑血栓情况）（一）主要脑血栓病因有：1．动脉硬化症在动脉血管壁内，出现动脉粥样硬化斑块的基础上形成血栓。2．动脉炎脑动脉炎症性改变多可使血管壁发生改变，管腔狭窄而形成血栓。3．高血压可引起动脉壁的透明变性，动脉内膜破裂，使血小板易于附着和集聚而形成血栓。4．血液病红细胞增多症等易发生血栓。5．机械压迫脑血管的外面受附近肿瘤等因素的压迫，可以出现血管闭塞的改变。4临床表现患者主要临床表现为右侧肢体乏力，饮水呛咳。5检查1.CT和MRI检查可显示缺血性梗死或出血性梗死改变合并出血性梗死高度支持脑栓塞许多病人继发出血性梗死临床症状并加重发病3-5日内复查CT可早期发现激发梗死后出血及时调整治疗方案MRA可发现颈动脉狭窄程度或闭塞。脑CT及核磁共振检查可显示脑梗死的部位、大小、及其周围脑水肿情况和有无出血征象等，是最可靠的无创性诊断手段。（该患者于8月13日入院时做了一次CT，于8月16日复查了CT。在病人病情稳定后，可以同家属商量，考虑做核磁共振。）6治疗急性期治疗原则：改善脑循环，防止血栓进展，挽救缺血半暗带，减少梗死范围，减少脑水肿，防止并发症1中成药活血化瘀治疗给予血栓通，长春西丁，改善循环治疗2抗血小板凝集治疗：阿司匹林，常规的抗血小板预防用药3脑保护剂：（1）钙离子拮抗剂：阻止细胞内钙超载、防止血管痉挛、增加血流量。常用药物有尼莫地平。（2）给予甘油果糖，脱水降颅压4并发症的预防治疗（1）泮托拉唑预防应激性溃疡（2）肾康护肾一般治疗：（1）调整血压，脑梗塞时要慎重使用降压药，如血压为150～160/100时不需要使用降压药。血压降的过低可加重脑缺血。（2）降低颅内压和脑水肿患者肾功能异常可用甘油果糖。（3）积极防治感染7护理护理诊断（1）躯体活动障碍与脑细胞或锥体束缺血，软化及坏死导致偏瘫有关（2）感觉紊乱与脑血栓形成损害感觉传导通路有关。（3）有废用综合征的危险与意识障碍，偏瘫，长期卧床有关。（5）吞咽障碍与意识不清或延髓麻痹有关（6）焦虑与肢体瘫痪，感觉障碍，语言沟通困难等影响工作和生活，或家庭照顾不周及社会支持差有关8护理目标（1）病人能掌握康复训练方法，躯体活动能力逐渐增强（2）感知障碍改善，未受到意外伤害（3）防止肌肉萎缩，关节畸形（4）情绪稳定，能积极配合治疗和护理9护理措施1病情观察脑梗死患者常在数分钟达到症状的高峰，少数在1-2天，甚至在6小时内达到高峰。脑梗死患者在发病的最初3天由于血栓形成继续发展成缺血性脑水肿的出现和加重。病情往往可能发生恶化或急剧变化。因此，认真仔细观察病情变化，对疾病的定位诊断和治疗有重要意义。记录必须准确详细，并及时报告医生。1．密切观察脑栓塞病情变化，详细记录病人意识、瞳孔、及生命体征的变化。定时观察瞳孔、意识改变，如昏迷加深、病灶侧瞳孔散大、对光反应迟钝或消失，即为脑疝症状，应立即静脉滴注脱水降颅压药物，同时通知医生进行抢救。2观察体温时要注意病人有无发热。（经过病情观察，患者无发热情况）3观察血压（经过病情观察，患者血压稳定。）4观察心率、心律变化。观察呕吐物及大便的颜色及性。5密切观察药物疗效及反应。另外，还要及时查血、尿常规及血生化，防止发生水、电解质紊乱及肾功能障碍。同时输液速度不宜太快．以免增加心脏负担，影响颅内压。6观察有无肺部感染，泌尿系感染，及压疮等情况。2基础护理病房应保持空气流通，新鲜，温湿度适宜。保持安静。病房定时开窗通风。病房每日湿式打扫。床头柜，桌椅均用消毒液擦拭，以杜绝交叉感染。给以压疮护理，定时翻身，皮肤按摩。床上洗头。3并发症的预防和观察(1)肺部感染的预防和观察肺炎是病人最常见的并发症，因此，应严格呼吸道管理，确保呼吸道通畅。神志清醒者定时进行深呼吸。当病人出现肺部感染时，应根据药敏选足量药物，以控制炎症发展。随时观察痰液的颜色、性质、量，必要时送检。(2)预防和观察肾功能损害本病老年患者居多，应给病人多饮水，保持会阴清洁，观察病人的尿量、颜色、性质，如发现病人出现少尿、血尿或尿液浑浊时，应引起警惕，要立即留尿送检。同时，应根据病情定时抽血检查肾功能，以便早期发现，早期治疗。(3)预防和观察消化道出血病人应进食易消化半流或流质，忌吃酸、硬、辣等对胃有刺激的食物。观察病人呕吐物及大便的颜色。定时观察胃液，如病人胃液或呕吐物出现咖啡样，或病人出现腹胀、柏油样便，应立即报告医生，给予对症处理。（4）观察病人痛风情况注意观察病人疼痛情况及饮食，给予低嘌呤食物。4皮肤及泌尿道的护理随时保持床铺干燥清洁，平整无皱褶。每日擦洗按摩受压处，骨突出处垫以软棉垫。根据病情勤翻身，以防压疮。5加强营养支持，做好饮食护理对尚有一定进食功能者，采用头部抬高30°仰卧，颈部前倾的姿势进食，并给予柔软、易嚼、易吞咽的食物，给予患者充分进餐的时间，喂饭速度要慢，量要适当。进食后注意去除咽部残留食物，教患者采用空吞咽、重复吞咽、交替吞咽及点头式吞咽等方法，防止因护理不当而引起吸入性肺炎或进食过快梗噎等并发症。6防止便秘患者长期卧床，肠蠕动减弱，对胃肠的刺激减弱，使食物在肠内停留时间过长，水分过多吸收，造成粪便干结。因此，定时给予缓泻药，适当调整食物纤维量，防止和减少便秘的发生。7恢复期康复训练脑梗塞恢复期护理的目的是帮助病人在体力、智力和社会活动能力方面达到最大限度地恢复。由于神经系统受到损害，而使其在认知、交流、运动、感觉等方面的功能受到很大的影响，从而出现失认、失用、失语、瘫痪、吞咽困难、感觉缺失等多方面的问题。这就需要护理人员随着病人病情的恢复,有目的、有计划、循序渐进地进行护理。（1）吞咽障碍训练1间接训练为不用食物针对吞咽功能障碍的训练(基础训练)用于脑卒中急性期中重度摄食吞咽障碍病人摄食之前的预备训练。①吸吮训练:病人食指戴上胶套放于口中,模仿吸吮动作,体验吸吮的感觉20次,每日两次。③提高口腔粘膜的感受性:每日清洗口腔、刷牙和按摩齿龈3次。④加强舌肌运动训练:使舌向前及左右口角方向伸出,做自主和被动(用压舌板或匙背在舌部按摩等)运动。⑤咽部冷刺激与空吞咽:用冰冻的棉棒蘸水少许,轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁,然后嘱病人做空咽动作;每日2~3次。⑥发音训练:嘱病人张口“a”音,并向两侧运动发“Yi”音,然后再发“Wu”音,每次发音5次。2直接训练(摄食训练)①创造可使病人集中精力进食的安静环境。进食必须在病人清醒、不疲劳、无痛苦的情况下进行。②体位:开始可先尝试30°仰卧、颈部前倾的体位③食物的选择:应选择柔软、密度及性状均一、有适当的粘性、不易松散、易于咀嚼、通过咽及食道时容易变形、不易在粘膜上滞留的食物,还要兼顾食物的色、香、味及温度等;④一口量:应从小量(1~4ml)开始,逐渐增加,掌握合适的一口量;让患者交替吞咽固体食物和流食,或每次吞咽后饮少许水(1~2ml)。这样既有利于激发吞咽反射,又能达到去除咽部滞留食物的目的。⑤餐具的选择:开始采用薄而小的勺子为宜。摄食,取坐位,躯干前倾20°,颈部稍前,喉上抬,给予稀稠的果汁-米粥-半固体-固体食物,量由3~4ml至约20ml。（2）运动训练应按照发育的顺序和不同姿势反射水平进行：从翻身→坐→坐位平衡→双膝立位平衡→单膝立位平衡→坐到站→站立平衡→步行来进行（该患者处于坐的阶段）①坐位平衡训练：应尽早进行坐起训练，从仰卧位到床边坐，从患者能无支撑坐在椅子上达到一级坐位平衡，到让患肢能做躯干各方向不同摆辐的摆动活动的“自动态”的二级平衡，最后完成能抵抗他人外力的“他动态”的三级平衡②站立的平衡训练：先站起立床，后逐步进入扶持站立，平行杠间站立，让患者逐渐脱离支撑，重心移向患侧，训练患者的持重能力，能徒手站立后，再实施站立平衡训练，最后达到站立位的三级平衡③步行训练：恢复步行是康复治疗的基本目标之一。先进行扶持步行或平行杠内步行，再到徒手步行，改善步态的训练，重点是纠正划圈步态。对患者要实施针对性的训练，如站立相时，患腿负重能力差，在体重转换的过程中，患腿缺乏平衡反应的能力，应重点训练患腿的负重能力，如摆动相时，患腿不能很好的屈曲，应练习幅度较小的屈伸交替进行的患侧膝关节的独立运动，在摆动相时患膝能完成屈曲而向前迈步。8心理护理脑梗塞多发生于中老年人，起病多突然，病人在短时间内从正常人变成一个残废人，不能继续从事社会工作和喜爱的活动，日常生活还需要别人的照顾，而老年患者的情绪特点是伤感、孤僻、抑郁、烦躁、易激动、主观急躁和以自我为中心，尤其伴有失语的患者表现更为突出。对他人要求更为严格，当想到自己将要成为别人的累赘时，常出现情绪异常、悲观失望。因此，护理人员要以高度的责任心，晓之以理，动之以情，不急躁、不厌烦精心照料。向患者讲清道理使其与医生密切配合，护理人员对患者多接近、多询问、多安慰和多鼓励，耐心细致地为病人整理生活，针对病人不同的思想活动、文化程度、工作岗位、病情轻重等，采取不同的措施，以真诚的态度与病人交谈，答疑解惑，使其自觉配合治疗，增强战胜疾病的信心。9健康教育（1）疾病知识的指导向病人和家属介绍脑学血栓形成的基本知识，说明积极治疗原发病，去除诱因，养成良好的生活习惯，是干预危险因素，防止脑血栓形成的重要环节。使病人及家属了解超早期治疗的重要性和必要性，发病后立即就诊（2）饮食指导不宜吃的食物1、忌高脂肪、高热量食物：若连续长期进高脂肪、高热量饮食，可使血脂进一步增高，血液粘稠度增加，动脉样硬化斑块容易形成，最终导致血栓复发。忌食肥肉、动物内脏、鱼卵等，少食花生等含油脂多，胆固醇高的食物；忌用或少用全脂乳、奶油、蛋黄、肥猪肉、肥羊肉、肥牛肉、肝、内脏、黄油、猪油、牛油、羊油、椰子油；不宜采用油炸、煎炒、烧烤烹调。2、忌肥甘甜腻、过咸刺激助火生痰之品：少甜味饮品、奶油蛋糕的摄入；忌食过多酱、咸菜等。3、忌生、冷、辛辣刺激性食物：如白酒、麻椒、麻辣火锅等，还有热性食物如浓茶、绿豆、羊、狗肉等。4、忌嗜烟、酗酒：烟毒可损害血管内膜，并能引起小血管收缩，管腔变窄，因而容易形成血栓；大量引用烈性酒，对血管有害无益。据调查，酗酒是引起脑梗塞的诱因之一。有脑梗塞的病人，一般可选择下述辅助食疗方剂：1、黑木耳6克，用水泡发，加入菜肴或蒸食。可降血脂、抗血栓和抗血小板聚集。2、芹菜根5个，红枣10个，水煎服，食枣饮汤，可起到降低血胆固醇作用。3、吃鲜山楂或用山楂泡开水，加适量蜂蜜，冷却后当茶饮。若脑梗塞并发糖尿病，不宜加蜂蜜。4、生食大蒜或洋葱10－15克可降血脂，并有增强纤维蛋白活性和抗血管硬化的作用。5、脑梗塞病人饭后饮食醋5－10毫升，有软化血管的作用（3）适当锻炼鼓励病人做力所能及的家务，根据病情，适当参加体育活动，以促进血液循环。（4）注意安全老年人晨间睡醒时不要急于起床，最好安静10分钟后缓慢起床，以防直立型低血压致脑血栓形成；体位变换时，动作要慢，转头不宜过猛；洗澡时间不宜过长；外出要防摔倒，注意保暖，防止感冒。