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中西结合治疗脓毒症正常情况下当微生物入侵人体，机体免疫防御系统会作出迅速而恰当的反应；当免疫防御能力①缺陷、②反应过高③过低，都可以通过内源性致炎物质导致脓毒血症的发生和发展。早期起关键作用的是细胞因子，在内毒素刺激下，单核细胞产生炎症因子如肿瘤坏死因子(TNF)和白介素-1(IL-1)，这些炎症因子能促进中性粒细胞与内皮细胞粘附，激活凝血系统，释放大量的炎性介质，包括其它细胞因子、白三烯及蛋白酶等，同时也产生抗炎性介质如IL-6、IL-10等。IL-1和TNF二者有协同作用，具许多相同的生物学效应。对脓毒血症动物模型研究表明，抑制IL-1和TNF可以改善器官功能并能提高存活率。IL-8能够趋化中性粒细胞，导致炎症迁延不愈。IL-6和IL-10可能起负性调控作用，抑制TNF的产生，增强急性时相反应物质和免疫球蛋白的作用，抑制T淋巴细胞和巨噬细胞的功能。但在众多的临床研究中，仅一项研究提示TNF的浓度改变具生理学效应，可以影响免疫级联反应下游的细胞因子水平。双向免疫调节双向免疫调节，是指体内各种因素对免疫应答（肌体对外侵物质产生杀伤效应的过程）进行正负双向调节的作用。籍此使免疫应答适度，以维持肌体内环境的相对稳定。双向调节表现在：1、在排除外来抗原异物时，激活并加强免疫应答反应；2、外来抗原物质排除后，可使免疫应答自限减弱以至终止。所以说免疫系统也是一柄双刃剑：它即能排除外来因素（异己）的侵袭，从而保证了我们的生命，又能因免疫系统的阴差阳错导致疾病的发生，在免疫调节功能紊乱时，对外来入侵物质不能正常反应、清除，会降低肌体的抗感染、抗肿瘤能力，或者对异己抗原产生高免疫应答性从而导致超敏感性，易造成肌体组织的免疫损伤，发生变态反应性疾病，我们把前者称为抑制，后者称为超敏。1.缺血缺氧期此期微循环改变的特点为：除心、脑血管外，皮肤及内脏（尤其是腹腔内脏）微血管收缩，微循环灌注减少，毛细血管网缺血缺氧，其中流体静压降低，组织间液通过毛细血管进入微循环，使毛细血管网获部分充盈（自身输液）。参与此期微循环变化的机制主要有交感-肾上腺素髓质系统释放的儿茶酚胺，肾素-2.淤血缺氧期此期的特点是无氧代谢产物（乳酸）增多，肥大细胞释放组胺和缓激肽形成增多，微动脉与毛细血管前括约肌舒张，血管紧张素系统，血管活性脂（胞膜磷脂在磷脂酶A2作用下生成的生物活性物质，如血小板活化因子、PAF；以及花生四烯酸代谢产物，如轿栓素A2、AxA2和白三烯、Leucotreine，LT）等。而微静脉持续收缩，白细胞附壁粘着、嵌塞，致微循环内血流淤滞，毛细血管内流体静压增高，毛细血管通透性增加，血浆外渗、血液浓缩。有效循环血量减少、回心血量进一步降低，血压明显下降。缺氧和酸中毒更明显。氧自由基生成增多，引起广泛的细胞损伤。3.微循环衰竭期血液不断浓缩、血细胞聚集、血液粘滞性增高，又因血管内皮损伤等原因致凝血系统激活而引起DIC、微血管床堵塞、灌流更形减少、并出血等，导致多器官功能衰竭，使休克难以逆转。根据血流动力学改变，感染性休克可分为高动力学型（高排低阻型）和低动力学型（低排高阻型），前者如不及时纠正，最终发展为低动力型。高动力型休克的发生可能与组胺、缓激肽的释放；动-静脉短路开放、构成微循环的非营养性血流通道，血液经短路回心，心脏输出量可正常，甚或增加，而内脏微循环营养性血流灌注则减少；内毒素激活组氨酸脱羟酶、加速组胺的生成，肥大细胞释放组胺增加；加上内毒素对血管平滑肌胞膜的直接损伤作用导致胞膜正常运转钙离子的能力降低而使血管张力降低等有关。低动力型休克的发生与α受体兴奋有关。（一）早期(休克前期)缺血缺氧期早期的血流动力学改变是轻度低血压。血压降低和许多机制有关，有些机制尚不清楚。内毒素或菌血症损伤毛细血管内皮，使其通透性增加而形成渗出(间质水肿)，一方面使细胞和毛细血管间的气体交换难以进行，另一方面使血容量减少，从而使回流到心脏的静脉血量不足。血管损伤激活Ⅻ因子，该因子具有与内毒素相同的作用，促使粒细胞释放一种使血浆激肽释放酶原转化为激肽释放酶(kallikrein)的物质，这种酶能使血浆球蛋白(激肽原)转化为激肽。内毒素引起发热，发热使细胞的氧需要量增加。从而使缺氧加重，后者引起毛细血管前括约肌的开放，使周围血管阻力减少(血液淤积于毛细血管系统，回流至心脏的静脉血减少)。内毒素直接损伤心肌而使心输出量减少。这些早期的血液动力学改变的临床表现有：呼吸急促(由于氧需要量增加)，烦躁不安，谵妄和神志不清(由于高热、毒血症和低血压)。检查时可见中度低血压，心搏过速，尿少，皮肤干燥发热，周围血管阻力降低，心输出量增加，中心静脉压变化不定。这一时期的久或暂决定于病原菌的毒性、患者年龄、原来的健康情况和低血压的严重程度。（二）第2期(休克确立期)淤血缺氧期为了重新恢复正常的血压，机体对于早期低血压的代偿机制主要有两种：①释出儿茶酚胺(下丘脑-垂体-肾上腺)，使小动脉与小静脉收缩和心搏加速；⑦垂体分泌抗利尿激素(ADH)、肾上腺分泌醛甾酮，这蹈种激素均引起尿量减少。这两种机制进行过度，可产生有害的结果。循环中的内毒素可与儿茶酚胺结合而形成一种具有强大α-肾上腺素能活性的复合物，使毛细血管前括约肌与后括约肌关闭，通过手细血管的循环中止，从而加重组织缺氧和产生渗出(血容量减少)。血液循环通过由于激肽的作用而过早开放的动静脉短路。细胞继续处于缺氧状态中，其代谢发生改变(无氧糖酵解、丙酮酸和乳酸浓度增加，细胞内pH降低)。临床上，患者面色苍白，皮肤冷而青紫，呈现重度低血压。周围血管阻力增高，中心静脉压变化不定。这一时期持续约3h,患儿的生存决定于早期进行正确的治疗。（三）第3期(停滞性或顽固性休克期)微循环衰竭期缺血性缺氧、组织酸中毒和细胞代谢产物积累使毛细血管前括约肌不再受儿茶酚胺的刺激而持续开放，同时毛细血管后括约肌继续关闭。因此，血液滞留于扩张的毛细血管区内(淤积)，循环停滞。缺氧和毛细血管通透性均加重。下列成分通过毛细血管而进入组织间隙内：水(间质水肿)、蛋白质(血浆转移)和红细胞(间质出血)。所有这些因素均使血容量减少，从而形成休克的恶性循环。已发生代谢改变的红细胞有在淤塞的毛细血管内凝集的倾向(红细胞凝集)，而且由于毛细血管渗出作用而增加血液的黏滞性。这两种现象均使血流速度减慢(淤沉)。大多数病例在这一时刻出现DIC。临床上，患儿呈现无尿，皮肤冷而青紫，汗液黏滞；血压不能测出，周围血管阻力增高，中心静脉压增高，心输出量减少，冠状动脉灌注不足，昏迷加深；酸中毒、血内碳酸过多和低氧血症达到极限值。即使在这种不可逆性或顽固性休克期。患者仍有康复的可能性。因此，治疗应在这一时刻开始或继续进行。低动力型休克（hypodynamicshock）即低排高阻型休克。是以心输出量急剧减少与外周阻力增高为血液动力学特点的休克。【概述】严重感染特别是革兰氏阴性细菌感染常可引起感染性休克。感染性休克(septicshock)，亦称脓毒性休克，是指由微生物及其毒素等产物所引起的脓毒病综合征(sepsissyndrome)伴休克。感染灶中的微生物及其毒素、胞壁产物等侵入血循环，激活宿主的各种细胞和体液系统;产生细胞因子和内源性介质，作用于机体各种器官、系统，影响其灌注，导致组织细胞缺血缺氧、代谢紊乱、功能障碍，甚至多器官功能衰竭。这一危重综合征即为感染性休克。因此感染性休克是微生物因子和机体防御机制相互作用的结果，微生物的毒力数量以及机体的内环境与应答是决定感染性休克的发展的重要因素。【病因学】(一)病原菌感染性休克的常见致病菌为革兰阴性细菌，如肠杆菌科细菌(大肠杆菌、克雷伯菌、肠杆菌等);不发酵杆菌(假单胞菌属、不动杆菌属等);脑膜炎球菌;类杆菌等。革兰阳性菌，如葡萄球、链球菌、肺炎链球菌、梭状芽胞杆菌等也可引起休克。某些病毒性疾病，如流行性出血热，其病程中也易发生休克。某些感染，如革兰阴性细菌败血症、暴发性流脑、肺炎、化脓性胆管炎、腹腔感染、菌痢(幼儿)易并发休克。(二)宿主因素原有慢性基础疾病，如肝硬化、糖尿病、恶性肿瘤、白血病、烧伤、器官移植以及长期接受肾上腺皮质激素等免疫抑制剂、抗代谢药物、细菌毒类药物和放射治疗，或应用留置导尿管或静脉导管者可诱发感染性休克。因此本病较多见于医院内感染患者，老年人、婴幼儿、分娩妇女、大手术后体力恢复较差者尤易发生。(三)特殊类型的感染性休克中毒性休克综合征(toxicshocksyndrome，TSS)TSS是由细菌毒素引起的严重症候群。最初报道的TSS是由金葡菌所致，近年来发现类似征群也可由链球菌引起。金葡菌TSS是由非侵袭性金葡菌产生的外毒素引起。首例报道于1978年。早年多见于应用阴道塞的经期妇女，有明显地区性分布，主要见于美国、次为加拿大、澳大利亚及欧洲某些国家。随着阴道塞的改进，停止使用高吸水性阴道塞后，金葡菌TSS发病率已明显下降;而非经期TSS增多，其感灶以皮肤和皮下组织、伤口感染居多，次为上呼吸道感染等，无性别、种族和地区特点。国内所见病例几乎均属非经期TSS。从患者的阴道、宫颈局部感灶中可分离得金葡菌，但血培养则阴性。从该非侵袭性金葡菌中分离到致热原性外毒素C(PEC)和肠毒素F(SEF)、统称为中毒性休克综合征毒素1(TSST-1)，被认为与TSS发病有关。用提纯的TSST-1注入动物，可引起拟似人类TSS的症状。TSS的主要临床表现为急起高热、头痛、神志模糊，猩红热皮疹，1～2周后皮肤脱屑(足底尤著)、严重低血压或直立性晕厥。常有多系统受累现象，包括：胃肠道(呕吐、腹泻、弥漫性腹痛);肌肉(肌痛、血CPK增高);粘膜(结膜、咽、阴道)充血;中枢神经系统(头痛、眩晕、定向力障碍、神志改变等);肝脏(黄疸、ALT和AST值增高等);肾脏(少尿或无尿、蛋白尿，血尿素氮和肌酐增高等);心脏(可出现心力衰竭、心肌炎、心包炎和房室传导阻滞等);血液(血小板降低等)。经期TSS患者阴道常有排出物，宫颈充血、糜烂，附件可有压痛。约3%复发。链球菌TSS(STSS)、亦称链球菌TSS样综合征(TSLS)。自1983年起北美及欧洲组相继报道A组链球菌所致的中毒性休克综合征(STSS)。主要致病物质为致热性外毒素A(SPEA)，SPEA作为超抗原(superantigen，SAg)刺激单核细胞产生肿瘤坏死因子(TNF-α)白介素(IL-1)，并可直接抑制心肌，引起毛细血管渗漏而导致休克。国内于1990年秋至1991年春长江三角洲某些地区(海安、无锡等)发现猩红热样疾病爆发流行，为近数十年来所罕见。起病急骤，有畏寒、发热、头痛、咽痛(40%)、咽部充血、呕吐(60%)、腹泻(30%)。发热第二天出现猩红热样皮疹，恢复期脱屑、脱皮。全身中毒症状严重，近半数有不同程度低血压，甚至出现昏迷。少数有多器官功能损害。从多数患者咽拭培养中分离得毒力较强的缓症链球菌(streptococcusmitis)。个别病例血中亦检出相同致病菌，但未分离得乙型溶血性链球菌。从恢复期患者血清中检出相应抗体。将分离得的菌株注入兔或豚鼠皮下可引起局部肿胀及化脓性损害，伴体温升高。经及时抗菌(用青霉素、红霉素或克林霉素等)以及抗体休克治疗，极大多数患者恢复。【发病机理】感染性休克的发病机理极为复杂。60年代提出的微循环障碍学说，为休克的发病机理奠定了基础，目前的研究已深入到细胞和分子水平。微生物及其毒素和胞壁组分(如脂多糖、LPS等)激活机体的各种应答细胞(包括单核-巨噬细胞、中性粒细胞、内皮细胞等)以及体液系统(如补体、激肽、凝血和纤溶等系统)产生各种内源性介质、细胞因子等，在发病中起重要作用。感染性休克是多种因素互相作用、互为因果的综合结果。(一)微循环障碍的发生与发展在休克发生发展过程中，微血管容积的变化可经历痉挛、扩张和麻痹三各个阶段，亦即微循环的变化包括缺血氧期、淤血管氧期和弥散性血管内凝血(DIC)期三个阶段:1.缺血缺氧期此期微循环改变的特点为：除心、脑血管外，皮肤及内脏(尤其是腹腔内脏)微血管收缩，微循环灌注减少，毛细血管网缺血缺氧，其中流体静压降低，组织