腰椎压缩性骨折介入治疗的护理

腰椎压缩性骨折介入治疗的护理腰椎压缩性骨折一.生物力学机制正常人的椎体主要由彼此纵横交叉的小梁骨构成。当外力作用于脊柱，产生的压缩力通过椎间盘传导到椎体终板，由小梁骨中心向四周发散，在椎体内部形成应力。如果应力超过小梁骨强度耐受的范围，小梁骨的结构就会被破坏，失去稳定性，局部的裂隙进一步发展就会发生椎体骨折。X线拍片影象主要表现为椎体皮质连续中断、椎前缘或后缘呈楔形或整个椎体变得扁而宽。二、分类•腰椎压缩性骨折按形成原因分为外伤性和自发性（或病理性）两类。•前者是指遭受纵向压缩力（人体直立坠落或重物垂直砸伤）或铰链折力（脊柱极度屈、伸）等间接暴力作用所致的腰椎压缩性骨折；•后者是指因骨质疏松、退行性变、感染、肿瘤等病理性原因引起腰椎椎体自发性、或在轻微暴力作用下形成的压缩性骨折。三、病理•骨由钙离子和磷所构成的结晶沉着于由胶原组成的基质上而成。基质与骨矿之比呈一定状态，我们将化学组成比无变化而两种物质同时减少的状态称为骨质疏松症。•骨质疏松症是一种因骨量降低，骨组织显微结构发生变化，导致骨强度下降、骨折危险性增大的老年性疾病。•随着人口老龄化以及人类寿命的延长，骨质疏松相关骨折已经成为老年人常见病，一般发生在45岁以后，以绝经后妇女最为多见，60~70岁之间发病率最高。四、常见症状•腰椎压缩性骨折，最常见症状是姿势性低血压、骨折，当病人由平卧起立时，可突然发生晕厥。•胸髓5损伤，骨折愈合，则乳头以下感觉消失，但对呼吸影响不大。•如6到9之间的胸髓损伤，则因腹直肌上部未受损，脐孔被向上牵拉。•胸髓十损伤，腹直肌下部功能存在，而腹内斜肌和腹横肌的下部纤维麻痹。•胸髓6损伤，腹壁反射全部消失。•胸髓十损伤,股骨头缺血性坏死，上、中部腹壁反射存在。•胸髓十二损伤。腹壁反射全部存在，而提睾反射消失，膝，踝反射亢进，下肢呈痉挛性瘫痪。•感觉丧失平面，在胸髓6损伤时达剑突，胸髓7、8损伤时达肋缘，胸髓十损伤时达脐部，胸髓十二损伤时达腹股沟。五、治疗1、早期——保守疗法对于腰椎压缩性骨折的保守治疗主要包括硬板床制动。在受伤的背部垫上软垫，腰背伸直，可缓解疼痛。在伤后3个月内属于愈合期，可以卧床锻炼为主，康复的短应尽早进行，在伤后1-2天即可进行，这样可以增加腰背部肌力，缓解疼痛。除了硬板床制动，还包括针灸、推拿、按摩的等方法。2、早、中期——微创疗法“PKP骨水泥微创介入疗法”-借助X线透视，用特制的方法使被压缩的椎体膨胀成形。从而使膨起的椎体形状固定，改善脊柱应力状态，缓解患者的临床症状，并解除患者的疼痛，而且有加固病变椎体、防止病变椎体进一步塌陷的作用。3、晚期——手术治疗晚期应及时采取开刀手术进行治疗。应及早的切开复位、彻底的减压、内固定术。并且要在伤后1小时内服用足够的糖皮质激素，维持三天，可以减少脊髓损伤。经皮椎体成形术经皮椎体成形术（percutaneousvertebroplasty，PVP）是近几年在欧洲和美国发展起来的一种新的微创术式，目前主要应用于骨质疏松症的椎体压缩性骨折，以及椎体原发或转移性侵袭性肿瘤，对减轻疼痛，增加椎体强度，改善全身相关症状，具有明显的效果，甚至可以在一定程度上改善脊柱后凸畸形。而且具有并发症低，手术长期效果好的特点。一、基本技术•经皮椎体成形术是借助于双向X光机、C形臂、CT或MRI的监视引导，在局麻或全麻下，经椎体前方（颈椎）、侧方（胸椎）及椎弓根（腰椎）将一定内径的套管针刺入椎体，注入混有造影剂的骨水泥，使其沿骨小梁分布至整个椎体，达到增强椎体强度的目的。二、临床应用与效果•在适应症方面，椎体血管瘤仅指具有临床或放射学侵袭性表现者。•骨质疏松椎体压缩综合症包括与一个或两个相临椎体压缩有关的后背痛，并且经几周药物治疗无效者。•椎体恶性肿瘤仅包括与椎体破坏（但无皮质破坏）有关的严重后背痛。•椎体成形术的主要效果在于可以缓解疼痛，增加椎体强度。•由椎体成形术还发展出一种新的方法：脊柱后凸成形术（kyphoplasty），其主要优点在于可以恢复由于椎体压缩所丧失的高度。用一种气球样可膨胀填赛物植入椎体，扩大后形成空腔，再注入骨水泥，使椎体骨折所致高度丧失的97﹪得到了恢复，并恢复了骨折前的强度，而单独的经皮椎体成形术仅恢复30％的高度。三、并发症•并发症极低，一般不超过20％，而且与病人的选择有关。•骨质疏松、血管瘤及恶性肿瘤病人中的并发症发病率分别为1.3％、2.5％和10％。•主要是骨水泥的外渗。临床可观察到骨水泥渗出到硬膜外、椎间孔、椎间隙或腰大肌。•但罕有压迫神经引起症状的，一般也不需要外科处理。•其他并发症的发生率：神经失用或感染，0.5％，根性疼痛3.7％。这两种并发症的出现与术前放射学上的异常发现密切相关，如骨皮质中断，椎体异质性侵蚀。•其他并发症还包括肋骨骨折，短时间疼痛加重及发热等。四、骨水泥•聚甲基丙烯酸甲酯（polymethylmethacrylate，PMMA），是临床最常用的骨水泥材料，在临床工作中有时为了改变其粘性或凝固时间，人们对其配方常常进行改进，并尝试其他充填物。•其他代用品包括混合水泥Cortoss（丙烯酸水泥与陶瓷混合）、磷酸钙、天然珊瑚等。护理一、术前护理1.心理护理•经皮穿刺腰椎体成形术是一种在国内开展不久的新方法，有些患者因对该方法的不了解而产生恐惧心理，持怀疑态度，担心治疗效果不理想，针对患者不同心理特点。•首先，要向患者介绍PVP治疗的具体方法，以及该方法特点、适应证、较其他非手术治疗和传统手术治疗的优越性，并根据患者病情特点说明为什么要选该方法治疗。•其次，要关心、安慰和理解患者，使其产生亲近感和信任感，减少恐惧心理，向患者实例说明该手术方法的效果，增强患者战胜疾病的信心，密切配合治疗和护理。•2.肠道准备•良好的肠道准备有利于保证手术的正常进行，因为该手术是在X线的引导下操作完成，肠道内气体对椎体显像有明显干扰。最好在术前禁食易产气的食物，如豆类及乳类，同时行清洁灌肠和应用泻药。•3.常规护理•完善各项评估，完善术前各项检查，排除手术禁忌证，必要时积极配合医生行对症支持治疗内科疾病，以利平稳度过围手术期。•4.卧位训练•入院后指导患者行俯卧位及腰背肌功能锻炼，并指导患者适应床上解大小便，以增加术中的适应性，同时能恢复压缩性椎体的高度，保证手术顺利进行。二、术中护理•经皮穿刺腰椎体成形术是在局麻下进行的一种微创手术。术中患者取俯卧位，配合医生对患者皮肤常规消毒铺巾，透视下定位，1%利多卡因局部分层浸润麻醉达骨膜行局麻，于X线示“牛眼征”处穿刺针经椎弓根穿刺入骨折或病变椎体内穿入椎间隙中心点。在持续侧位透视监视下，控制性加压注射适量骨水泥(polymethylmethacrylate,PMMA)到椎体内。•术中密切监测生命体征，穿刺过程中协助维持患者体位保持稳定，并与患者交流了解腰部及双下肢的感觉活动情况。•注射骨水泥完成后，拔出穿刺导针，局部压迫20min止血，针眼贴创可贴，带腰围保护，检查症状、体征改善情况。•患者神志清楚，在手术中腰背部不同程度膨胀感，有时可向双下肢传导。•术中应关心体贴患者，清除患者紧张情绪，同时与患者交谈分散患者注意力，减少患者痛苦。三、术后护理•术后予心电、血氧饱和度监测，12h内监测和记录患者生命体征变化。•观察手术切口有无渗血、肿胀及双下肢运动感觉情况，防止意外发生。若有外敷料渗血，及时换药。•术后重点观察有无下肢麻木、感觉运动障碍等情况，警惕骨水泥的渗漏造成神经受压。•观察患者有无胸闷、胸痛、咳嗽、咳痰、痰中有无带血及有无呼吸异常等情况，了解有无肺栓塞等并发症的发生。•若发现异常，及时汇报医生，并做出相应处理。•定时翻身及叩背，预防肺部感染和褥疮的发生。•若患者出现发热，考虑为骨水泥聚合产热会引起炎症反应所致，一般注射数小时内可发生一过性疼痛或发热给予解热镇痛药，一般服解热镇痛药后症状明显缓解。•若患者出现疼痛，则在保证安全性的情况下选择合适的消炎镇痛药对症治疗。•术后早期康复锻炼非常重要，术后指导在床上练习抗阻力伸膝运动和腰背肌功能锻炼，提高股四头肌和腰背肌肌力。•若患者下床活动时需佩戴腰围，教育患者以良好心态积极配合术后护理。•早期给予清淡易消化饮食，后逐渐过渡到正常饮食，防止便秘和腹胀发生，若发生便秘，则采取措施予通便治疗。五、康复指导•患者出院前应指导患者养成良好的工作体位和姿势，避免用力过猛。•了解有关骨质疏松的保健知识及用药常识，进行腰部肌锻炼，以增强腰背肌对腰椎的保护作用，同时增强平衡能力,降低骨折发生危险。•若患者术后3d即出院,则指导患者观察穿刺部位有无红肿热痛等情况。•对于高龄患者,出院时我们建议患者日后使用手杖,并教会患者使用手杖的要点。•在医生的指导下坚持循序渐进的原则，改变不良的生活习惯，戒烟、戒辛辣，限制饮酒、咖啡和碳酸饮料。•坚持户外运动，指导患者及家属了解有关骨质疏松的保健知识及用药常识。•积极抗骨质疏松治疗，治疗原发病。•另外术后1、3、6个月来门诊复查及随访，若有不适随时处理。小结•胸腰椎体压缩性骨折多见于老年患者，以60～70岁发病率最高。随着人口的老年化，此类骨折发生率已大大增加。该手术的患者多合并多种疾病，特别是心肺疾病及肥胖者，术前需仔细询问病史，了解病人的全身情况，以排除糖尿病、高血压、冠心病等老年性疾病。术前2～3d指导患者进行俯卧位训练，以免因体位不能耐受而造成手术失败。如患者不能忍受，应该提醒医生手术中改用侧卧位。•经皮穿刺椎体成形术作为一种治疗骨质椎体压缩骨折的有效手段，已广泛应用于临床。由于骨水泥配方比较复杂，种类繁多，须在临床中应仔细体会患者最佳的下地活动和功能锻练的时间。熟练掌握这类手术的护理，可使患者顺利进行手术。手术后由于止痛明显，患者多可早期下床活动，避免了中老年人因长期卧床而引起的一系列并发症，大大提高了患者的生活质量。谢谢