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1“脊柱二科无痛病房”疼痛管理措施疼痛可导致患者产生焦虑、烦躁、失眠、血压升高、免疫功能下降等一系列生理、病理和心理的变化，甚至影响手术的预期和术后康复，演变成慢性疼痛。随着社会的不断进步，人们的健康意识逐渐增强，对诊疗质量也提出了更高的要求。脊柱外科相关疾病导致的患者疼痛一般为中度，但存在个体差异，如何有效帮助我科围手术期患者减轻疼痛，消除疼痛对机体的有害影响，以受到更好的治疗效果，日益受到我们的关注，据我科临床实际情况，我们初步拟定了腰椎管狭窄症围手术期的疼痛管理措施。一、总则1、疼痛筛查和疼痛评估的对象为住院围手术期患者。2、医生与护士协作对病人进行疼痛评估。进行疼痛评估的护士应为本院注册护士。处理疼痛的医生应为本院执业注册医生。3、疼痛筛查和疼痛评估时主要使用“数字疼痛分级法（VAS）”来评估疼痛，对于无法用数字分级法进行疼痛自我评估的病人(如4岁以上幼儿、老年人、文化程度较低者等)，则采用“Wong-Baker面部表情量表（Wong-BakerFacesPainRatingScale）”进行评估。对昏迷等意识障碍病人使用FLACC量表评估。4、医生根据疼痛评估的结果和病人情况，决定镇痛治疗方案。“脊柱科无痛病房”体现的是新时代医务工作者更完善的技术境界和对患者强烈的人道主义关怀，在医院听不到疼痛的呻吟和尖叫，是医患双方的共同追求。一、脊柱科科围术期镇痛的目的：1、减轻术前、术后疼痛，提高患者的生活质量；2、提高患者对手术质量的整体评价；3、使患者更早地开展康复训练；4、降低术后并发症。二、疼痛处理原则1.重视健康宣教：22.选择合理评估3.尽早治疗疼痛：疼痛一旦变成慢性，治疗将更加困难，因此，早期治疗疼痛十分必要。对于术后疼痛的治疗，提倡超前镇痛，即在伤害性刺激发生前给予镇痛治疗。4.提倡多模式镇痛：联合应用作用机制不同的药物，发挥镇痛的协同或相加作用，降低单一用药的剂量和不良反应，同时可以提高对药物的耐受性、加快起效时间和延长镇痛时间5.注重个体化镇痛：不同患者对疼痛和镇痛药物的反应存在个体差异，因此镇痛方法应因人而异，不可套用固定的药物方案。个体化镇痛的最终目标是应用最小的剂量达到最佳的镇痛效果。三、疼痛处理目标1.患者疼痛评分≤3分2.24小时疼痛频率≤3次3.24小时内需要解救药物≤3次4.消除患者对手术恐惧及焦虑情绪5.术后患者尽早进行无痛功能锻炼6.降低术后并发症四、疼痛评估与处理流程（一）总则1、医生与护士协作对病人进行疼痛评估。进行评估的医生和护士需熟悉疼痛相关知识和熟练掌握评估方法，并定期加强对临床新疼痛理念和知识的学习，以适应临床的工作需要。2、医生根据疼痛评估的结果和病人情况，决定疼痛治疗措施。3、医生对进行疼痛治疗的病人定期进行评估，及时调整治疗方案。经疼痛治疗仍无法控制的，请疼痛专家（麻醉科、疼痛科等）会诊。4、疼痛评估的结果和疼痛治疗的措施及结果等记录在病历中。5、在疼痛治疗前，向患者及其家属进行充分沟通。在制定疼痛治疗方案时充分考虑病人和家属的要求。6、医护人员应对患者及家属进行疼痛相关知识的介绍，使患者及家属配合并参与疼痛治疗过程。（二）、疼痛评估与处理流程31、术前疼痛评估流程1)患者入院8小时内，护士进行首次疼痛评估，此后每日对患者进行至少2次评估(在护理巡视测量体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征时进行)，或根据医嘱进行评估，并记录在《疼痛评估表》中。当患者镇痛不满意主诉疼痛时，护士及时进行评估，报告医生，并记录入《疼痛评估表》中。2)医生根据护士评估结果，于患者入院后在体格检查时对患者进行详细的疼痛评估，包括疼痛的部位、性质、程度、发生频率、持续时间、活动时疼痛程度，并记入病历。此后每日查房时对患者进行疼痛评估。3)对于评估疼痛评分≥3分的患者，护士将评估结果报告医生，由医生决定处理措施。4)对于疼痛评估≥5分的患者，护士应在医生给予镇痛处理后每4小时对患者进行评估一次，直至疼痛评分＜5分。特殊情况时遵医嘱进行疼痛评估。5)进行镇痛治疗的患者，在治疗后护士应进行追踪评估(静脉或肌肉注射后30分钟或者口服药后1小时)，记录评估结果。6)主要使用“数字等级评定量表(NRS)”进行疼痛评估；对于交流困难的患者，如儿童（3-5岁）、老年人、意识不清或不能用言语准确表达的患者，运用Wong-Baker面部表情量表（Wong-BakerFacesPainRatingScale）进行评估。（配合使用评估尺，见附图）。7)疼痛评估不仅应评估患者静息状态，还应综合评估深呼吸时、咳嗽时、下地行走时，以及康复锻炼时的疼痛和对睡眠的影响程度等。附图：评估尺2、腰椎管狭窄症围手术期疼痛处理流程41)疼痛处理：腰椎管狭窄症围手术期疼痛处理包括术前、术中及术后三个阶段，术中镇痛由麻醉科医生承担。a)术前镇痛：部分患者由于原发疾病需要术前镇痛治疗，考虑到药物对出血的影响（如阿司匹林），应换用其他药物或停止使用。b)术后镇痛：一般患者腰椎管狭窄症术后疼痛较术前可减轻，但不同患者间的疼痛强度及疼痛持续时间有较大差异，术后可选择静脉点滴等其他给药方式。2)一般腰椎管狭窄症围手术期疼痛为中度，医生根据患者的疼痛评估结果制定围手术期镇痛方案，并持续评估患者疼痛，根据评估结果进行疼痛治疗方案的调整。3)医生为患者制定康复锻炼的镇痛方案，使患者尽早在无痛条件下进行康复锻炼（包括院内和出院后）4)在治疗患者疼痛的同时密切关注患者心理情况，因手术疼痛可导致患者出现抑郁、焦虑、睡眠障碍等心理问题，若发现患者出现上述问题，应先给予心理疏导，必要时给予抗焦虑、抗抑郁，镇定安神治疗，效果不佳，可请神志病科会诊。5)腰椎管狭窄症围手术期镇痛治疗方案包括：疼痛治疗目标，治疗方法(心理疏导，治疗药物、剂量、用法)，可能发生的不良反应及处理方法，追踪评估等。6)心理疏导包括：医患之间建立特定的友好关系，听取患者详尽的叙述，解答患者疑问，创造轻松氛围，通过耐心疏导减轻患者心理负担。3、根据评估和疼痛处理流程，遵循治疗原则，制定用药流程：1）对患者术前进行准确的疼痛评估，制定镇痛方案评估疼痛包括诊断、病史、药物史、体格检查和相关辅助检查结果、疼痛评分腰椎管狭窄症围手术期术前镇痛方案原则：(1)参考因素：预期术后疼痛强度，并综合考虑各种治疗的利益风险。(2)疼痛治疗计划的制定原则：及早开始镇痛、个体化镇痛、多模式镇痛术前准备：(1)药物调整，避免突然撤药；(2)降低术前疼痛和焦虑的治疗；(3)作为多模式镇痛的组成部分之一，术前镇痛；(4)患者及家属教育（包括行为疼痛控制技巧等）52）术中镇痛：手术结束缝皮前,静注帕瑞昔布40mg3）术后镇痛根据三阶梯镇痛模式制定镇痛方案注：1.非药物治疗：包括患者教育、物理治疗(冷敷、热敷、针灸、按摩、经皮电刺激疗法)，分散注意力、放松疗法和自我行为疗法。非药物治疗对不同类型疼痛有不同的治疗效果及注意事项，应根据疾病及其进展选择不同的治疗方法。2.辅助药物：包括镇静药、抗抑郁药、抗焦虑药或肌松药等疼痛评估疼痛评分≤3即轻度疼痛疼痛评分4~6即中度疼痛疼痛评分≥7即重度疼痛NSAIDs（依托考昔60mg，po，qd)非药物治疗1（心理疏导）等弱阿片类药物（曲马多po/im，qd）+NSAIDs（依托考昔60mg，po，qd)非药物治疗等强阿片类药物（哌替啶iv/im）+NSAIDs(依托考昔60mg，po，qd)非药物治疗等反复评估，及时按阶梯调整用药、剂量及给药方式，确定患者保持无痛状态，提高生活质量术前3天开始常规应用依托考昔片60mg，po，qd；4小时后后再次评估，如评分仍旧≥5分，NSAIDs（依托考昔60mg，po，qd)+弱阿片类药物（曲马多po/im，qd），或使用PCA