腰椎间盘突出症的诊断及治疗概述

腰椎间盘突出症的诊断及治疗概述陕西中医学院附属医院骨科窦群立主任医师概述腰椎间盘突出症是腰椎间盘发生退变之后，在外力作用下，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、血管或脊髓等组织所引起的以腰痛并伴有坐骨神经反射性疼痛等症状为特征的一种病变。本病是引起腰腿疼痛的最常见的病变。因此有人也称之为腰腿疼的龙头症。有资料统计，本病约占门诊腰痛患者的10-15﹪，男多于女，80﹪发生于20-40岁之间。概述本病特点：1、多发：李吕良总结了1981年-1991年腰腿疼论文575篇，其中腰突症有22621例。2、以非手术治疗为主，在22621例中，非手术治疗19686例，占87﹪。1934年Mixter、Barr等人确定了椎间盘突出是引起腰腿疼痛的主要原因。一、应用解剖（一）椎间盘1、位置：相邻两椎体之间。2、结构：软骨板由软骨板、纤维环、髓核三部分组成。软骨板由透明软骨组成，在椎间隙上下各有一块，附于椎体的上下面，与椎体紧密相连，其周围与纤维环相连，软骨板有保护椎体并防止髓核突入椎体内的作用。纤维环由致密的纤维组织与纤维软骨组成。周围和上下有软骨边缘的椎体紧密联系在一起。纤维环与椎体前后纵韧带也紧密相连。髓核是含水量86﹪的胶状物，包绕在同轴的纤维环之间。3、功能：稳定脊柱，缓冲震荡。（二）前纵韧带和后纵韧带纤维环与脊柱前后纵韧带也紧密连接，前纵韧带较厚，与椎体前部紧密附着，环绕椎体的前三分之二。后纵韧带中间较厚，两侧较薄，附着于纤维环及椎体上下缘，有稳定脊柱和防止髓核突出的作用；纤维环前宽后薄，后侧中央有后纵韧带加强，后中线两侧比较薄弱，故髓核容易在后外侧突出。纤维环类似于木桶上的铁环，当负荷（外力）太大铁环即破裂。纤维环的作用向环绕的弹簧，牵拉椎体一起来对抗髓核的弹性对抗力，髓核的作用就像一个球状承轴，在弯腰和后身时，椎体在不能压缩的胶带上滚动，而在后关节的作用下平稳呢运动。临床及实验显示：纤维环通过直接压缩负荷，通常是不破裂的，当突然很高的压缩力时，椎间盘仍完整而椎体则破裂。（三）腰椎的活动度腰椎活动度大小依次为L4,5；L5S1；L3,4。（四）坐骨神经、股神经1、坐骨神经：是骶丛神经的分支，为人体最粗大的神经干，支配下肢的感觉和运动，该神经由腰4、5和骶1、2、3五条神经的前支组成。由梨状肌出骨盆后，行经于大腿后侧的深面，至腘窝的上方，分成胫神经和腓总神经，在整个行走过程中，发出许多分支，来支配下肢的主要感觉和运动。2、股神经：是腰丛神经最大的分支，由腰2、3、4腰神经组成，在股神经和髂腰肌之间下行，经腹股沟韧带深面入股三角，位于股动脉外侧，分支支配大腿前面的肌肉及皮肤，股神经的分支中有一支最长的隐神经，与大隐静脉并行，向下分布于小腿内侧面及足的内侧皮肤感觉。二、病因病理退行性改变引起骨质增生、纤维环脆变、髓核水分减少；外伤及劳损引起无菌性炎症。由于以上原因引起纤维环破裂，髓核突出，压迫神经根（坐骨神经及股神经），引起无菌性炎症，继而引发相应的临床症状。应该了解的几个问题1、膨出：纤维环完整，髓核和纤维环一并外移，又分为局限型和弥漫型，前者常刺激神经根产生症状，后者则无明显症状。脱出：纤维环破裂，按其脱水的程度又可分为脱出、突出和死骨三种。a：脱出型：髓核物质脱出破裂的纤维环，其外只受很少的最外层纤维环限制。b：突出：髓核通过纤维环破裂口突向后纵韧带下面。c：死骨型：即髓核物质通过破裂的纤维环和后纵韧带游离于椎管内。2、组成坐骨神经的神经根容易受压。3、神经根受压后感觉障碍在先，运动障碍在后。4、无菌性炎症也是重要的病理改变之一。三、临床表现及诊断（一）临床表现（比较复杂）1、腰腿疼a、腰痛伴一侧下肢沿坐骨神经走向痛者为多，亦有双侧下肢交替疼痛者，或伴大腿前方疼痛。b、腰、腿疼出现的先后顺序不等。临床资料分析（263例）：先腰疼后腿疼122例；先腿疼后腰疼15例；腰腿同时疼126例。2、椎旁压痛并沿坐骨神经走向放射痛。即旁开棘突2cm某椎间隙压痛，有时需叩击方出现疼痛，这是由于腰肌发达，神经根位置较深的缘故。关于放射痛，主要取决于受压的神经根，若组成坐骨神经的神经根受压，则疼痛沿大腿后侧及小腿外侧放射，若组成股神经的神经根受压，则疼痛沿大腿前方及小腿内侧放射。263例临床病例分析：椎旁压痛明显有放射痛215例；有压痛，放射痛不明显48例。3、腰椎侧弯畸形，这是一种保护性反应，也就是说通过侧弯畸形来减少患痛部位神经根的刺激，据临床统计，有80-90﹪的病人有腰椎侧弯畸形的表现，其中半数病人弯向患侧，半数病人弯向健侧。若突出的椎间盘即突出物在受压神经根的内下方，则腰椎弯向健侧，若突出物在受压神经根的外上方时，则脊柱侧弯向患侧。应该明确不论脊柱弯向患侧或健侧，都是为了减少突出物对神经根的压迫，至于弯向何侧，主要取决于突出物与神经根的位置关系。4、平腰畸形及腰椎痉挛腰椎前曲消失或减小，一侧或双侧腰肌紧张或腰肌痉挛，均为继发性适应改变，以缓解疼痛。在椎间盘突出症治愈后，这些畸形就会随之消失，逐渐恢复正常形态。5、神经功能损害A、皮肤感觉异常：皮肤感觉异常是感觉神经受压的临床表现，表现为感觉迟钝、麻木，并且皮肤感觉异常有助于突出物的定位诊断a、L3,4椎间盘脱出表现为小腿前内侧感觉异常。b、L4,5椎间盘脱出表现为小腿前外侧感觉异常。c、L5S1椎间盘脱出症则表现为小腿后外侧及足背外侧皮肤感觉异常。B、腱反射异常：资料记载有70-80﹪的病例有腱反射异常，椎间盘脱出早期，因神经根受到刺激，常表现为腱反射亢进。若病程较长，突出物压迫神经根，腱反射转为减弱或消失，因此，腰椎间盘突出症所表现的腱反射异常有的亢进、有的减弱，无论是哪一种，只能作为诊断的参考依据，而不能作为诊断的决定条件。反射异常有助于定位诊断。L3,4常出现膝腱反射改变；L4,5胫后肌腱反射改变；L5,S1跟腱反射改变。C：运动及肌萎缩受累的神经根所支配的肌肉发生萎缩，肌力减退，极少数有完全性瘫痪。突出部位压迫神经根萎缩肌肉临床表现L3,4L4股四头肌伸膝无力L4,5L5伸拇及第二趾伸肌足背伸无力偶有足下垂L5,S1S13/4/5趾伸肌足跖屈肌群无力（二）常用检查方法1、直腿抬高试验：A、方法：患者仰卧，主动伸膝位抬高下肢。B、记录：记录抬高肢体与创面之间夹角的具体度数。采用目测法，健、患侧均记录。例：左／＝右45°／80°。C、与拉塞格氏症的区别均是检查坐骨神经痛的方法，拉塞格氏征的检查方法是患者仰卧位，屈膝屈髋90°，在屈髋位被动伸膝关节，若坐骨神经疼痛症状加剧者为拉塞格氏征阳性。来历：这两种检查方法，拉塞格氏征问世较早，为西德医生拉赛格1864年创造；而直腿抬高试验是拉赛格的学生（Forct）于1881年创造，相隔17年。这两种方法均为检查坐骨神经痛的方法，但拉塞格氏征只能定性，而直腿抬高试验又能定性又能定量。所以，拉赛格再后来也就是他的学生创造出直腿抬高试验之后，在著述立说时也均采用直腿抬高试验。记录方法：拉赛格氏征（＋）（－）直腿抬高试验记录具体度数直腿抬高加强试验同一高度，被动背伸踝关节，坐骨神经痛加剧。降低度数，使放射痛消失，被动背伸踝关节，可引起下肢放射痛。意义：阳性：坐骨神经和腓肠肌紧张。阴性：髂胫束和腘绳肌则无影响。2、股神经牵拉试验阳性患者俯卧，膝微屈，被动后身髋关节，若大腿前方，小腿内侧方疼痛或疼痛加剧为阳性，提示腰4神经受刺激，有助于腰3/4椎间盘突出的定位诊断。3、仰卧挺腹试验本试验的机制在于各步操作不断促使椎管内压力增加，从而刺激受压的神经根。操作方法：患者仰卧，双手放于腹部及两侧，尔后头部及双足跟部为着力点，将腹部及臀部用力上抬，若患者感到腰部和患侧下肢疼痛，或疼痛加剧者为阳性，如果放射疼痛不明显，可在上述检查上令患者做闭气试验，深吸气，并用力闭气直至面部潮红约30秒，或令患者在挺腹姿势下用力咳嗽，若出现患肢放射痛亦为阳性。4、屈颈试验患者仰卧，两下肢伸直，术者一手拖住患者枕部，将头颈前屈至完全屈曲位，再极度屈曲，若腰腿痛加剧，则为屈颈试验阳性，这是屈颈牵拉脊髓或粘连的神经根所致。（三）辅助检查1、普通X线片，主要目的在于鉴别诊断，排除骨骼系统疾病。尽管有人提出椎间盘突出的椎间隙有改变，可借助来诊断，但对本病的诊断实际临床意义不大。2、造影检查常用的造影剂有碘油和碘水两种，相对而言，后者对神经根的显影比前者好。操作方法：将腰3、4常规穿刺成功后注入造影剂，一般用2-4ml，注射造影剂速度要慢，注射完后，拔出穿刺针，病人俯卧位，抬高X线检查台的头侧，使造影剂向尾侧弥漫。同时进行X线透视，观察造影剂流动的动态情况，特别是椎管充盈情况，待下部椎管完全充盈时，再拍摄腰椎正侧位X线片。造影表现：用碘剂造影可看见碘剂的影像，充盈缺损，部分梗阻和完全梗阻等种种表现。若见到局部充盈缺损，部分梗阻或完全梗阻，则说明脊髓或神经根有受压表现。注意事项：造影术前要做碘过敏试验。目前此种方法已经不常用。3、CT扫描CT扫描能显示黄韧带、椎间盘、脊髓及神经根的图像，故CT扫描对腰椎间盘突出症诊断意义较大。4、其它检查A、肌电图：通过测定神经根所支配肌肉出现失神经波来制定受损的神经根；进而推断腰椎间盘突出及部位，准确率50﹪。B、超声检查B超诊断椎间盘符合率91﹪，其应用价值尚难肯定，有待进一步研究提高。C、核磁共振检查椎间盘、神经根及神经周围的硬外脂肪等组织能被细致的显示，且MRI对人体无辐射。（四）诊断要点1、典型病例诊断依据：腰痛加腿痛，压痛放射痛。2、非典型病例诊断依据：临床表现结合辅助检查。鉴别诊断1、骨病：包括骨肿瘤及腰椎结核，通过病史及辅助检查可鉴别。2、椎管狭窄：本病有腰腿疼病史，间歇性跛行，行走过久症状加剧，休息后症状减轻，下蹲或平卧疼痛也可消失，主诉往往多于体征，后伸受限，CT可明确诊断。3、梨状肌综合症：也是以坐骨神经痛为主，但压痛在臀部，而不再腰部。四、治疗腰椎间盘突出症的治疗方法很多，可根据具体病例的实际情况分别选用。（一）手法治疗，是治疗该病的主要方法。1、常用手法、推拿按摩放通缓解痉挛；按搬缓解痉挛；侧搬复位或位移；按压复位或位移；牵抖改变椎间隙；2、手法机理无论应用何种手法，其目的在于解除神经根受压，目前一部分学者认为手法能使膨出的椎间盘重新复位，即所谓的还纳；另一部分人认为已膨出的椎间盘再复位是不可能的，经手法治疗后只能是突出物和神经根的位置发生改变，即所谓位移。（二）制动急性期：绝对卧床休息，目的在于减轻体重对椎间盘的压力，促进局部无菌性炎症的消退。慢性期：可戴腰围，以增强腰背肌力量。（三）练功疗法拱桥式练功或飞燕式练功，目的在于增加腰背肌力量，同时练习腿功，预防肌肉萎缩，促进康复。（四）药物治疗1、内治法A、传统的辩证论治。B、分型论治目前许多人根据临床表现分型论治，如：风寒湿痹型、风湿型、寒湿型、肾虚型、肾阳虚型、血瘀型等等。具体使用时灵活应用，切忌生搬硬套。C、中成药：腰痛宁、壮腰健肾丸等。2、外用药物热敷散、26洗剂及各种膏药。（五）牵引治疗1、常用牵引：骨盆带牵引、踝套牵引、牵引床牵引2、作用机理：增加椎间隙，减轻椎间盘压力3、牵引重量：超体重10Kg为宜牵引量椎间隙增大值同体重0.137cm超体重10Kg0.153cm超体重20Kg0.110cm（六）局部封闭1、机理：消除无菌性炎症。2、方法：a、痛点封闭；b、椎管内封闭（骶孔封闭和硬膜外插管封闭）（七）针灸（八）手术1、长期正规非手术治疗无效。2、巨大型中央型突出，有马尾神经受压，大小便功能障碍。3、手术方法：a、开窗、半椎板或全椎板髓核摘除术。b、椎间融合并内固定术。（九）其它疗法1、融核术：药物、电极2、三维牵引