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腹膜透析（PD）中心规范化的管理北京大学第一医院肾内科腹透中心王兰腹膜透析是一种符合我国国情即简便，无需特殊仪器设备，心血管稳定性好，又符合人的生理的一种治疗终末期肾脏病（ESRD）的有效方法，腹透（PD），特别是持续性不卧床腹膜透析(CAPD)，具有价格相对低廉、节省资源、操作简便、病人可在家自行透析等优点，是尿毒症患者一种有效的治疗方式。我国人口众多，随着我国尿毒症病人的持续增长，开展此项治疗符合国情，这种治疗方法将在我国具有广阔的发展前景。筹建PD中心•对腹透中心做了详细的规划•借鉴国际先进的PD中心的管理经验•建立中心文化：理想、使命、目标•制定医护人员及病人的管理计划等•购建了腹膜透析中心的质量管理及评估体系中心建立的过程•愿景的产生•团队组建和建设——责任的分工•中心管理构架的形成•制度、常规与路径的建立•病人管理及随访诊疗计划的制定•管理的方法与策略•持续的质量改进PD中心人员组成与管理•专家1人：主管PD中心科研及中心的全面发展•医生2人：负责PD手术、出门诊及治疗质量的把关与改进•ＰＤ护士多名：管理、责任、营养、科研。责任护士与病人比例为1：30-50•研究生多名：参与中心科研及临床工作•培训进修医生和进修护士各多名：参与中心临床工作由经验丰富的医生和护士组成的专业小组及多学科团队人员组成的治疗小组，工作人员定岗定位，各行其责，团结协作。PD中心的管理构架人员的管理强调护士的作用，教育的理念的改变，发挥管理的效能。病人的管理病人档案的建立，门诊病人的随访制度，与病人建立密切的合作伙伴关系，教育病人掌握自我管理，加强病人培训与教育，随着糖尿病病人的猛增，加强糖尿病病人的管理尤为重要，病人饮食的管理在透析病人管理中极其重要，还有促进透析病人的康复及社会回归，提高病人的治疗质量和生活质量也是我们现今的工作重点和目标。评估体系的建立常规的形成、临床路径的创立，查访制度的把关，循证医学的导向，评估表的填写，问卷资料的收集，数据的录入，总结、分析、比较、归纳——汇总（质量汇报），全面质量和持续质量提高与改进。治疗护理有常规，工作量与质有记录和统计，各项工作有职责，工作内容具有格式化程序化，各项评估有标准，教育与培训有计划及考核，每周查房及每月质量工作汇报有制度，实行全面质量管理及持续质量提高的管理方法。医疗质量管理•病房式的门诊管理–全程的治疗与护理–强调病人的治疗知情权–密切的医患关系–每周的门诊管理–每周的门诊查访–每周的病房查房–每月的质量汇报•强调各项记录的完整、准确、及时建立每周一次的查房及每月工作质量汇报制度，总结、统计、分析、比较病人的检查化验结果、饮食及透析记录、病情变化、出现的问题等，进行综合评估，对腹透治疗的的一些质量标准如门诊随诊率、依从性、外出口感染、腹膜炎发生率、住院率、生活质量调查、焦虑与抑郁、水肿、体重、血压控制、透析充分性、贫血、钙磷代谢紊乱、血糖控制、营养、活动情况、并发症等进行评估，用科学的方法系统地分析、归纳、总结，并引入循证医学(EBM)思想，临床途径(CP)管理建立，科学的医疗质量评价指标体系等融入了质量保证、质量改进等先进管理思想，不断对医疗服务过程的内容、效果及满意度进行登记、统计、分析、比较和评价，既促进了诊疗行为的规范化，又增进了医务人员相互协作、医患沟通，同时也通过不断的分析评价，进行持续质量改进。加强PD护士的责任角色作用•管理方式：责任负责制、对PD病人全面管理、对PD病人全程全方位培训与教育•工作内容：腹透护理、病人教育、门诊随诊、并发症处理•责任护士的作用：管理一组（30-50）病人明确PD护士的职责与分工管理，PD护士角色的定位和工作职责是发挥团队最佳功能状态的基础。工作领域的合理分配与合作将增进团队的凝聚力。PD护士素质的要求：要具有广泛的肾科知识和临床护理知识、培训技巧、耐心、灵活性、沟通能力、判断力等。职责明确、分工协作，各尽其责共同把中心的各项工作全面、系统、科学的完成。工作内容以教育、培训、门诊随访病人；处理日常事物、急症并发症；充分发挥护士在PD治疗中的作用。腹透的护理包括各种操作：手术配合、换管、出口处护理、换液、透析机操作、并发症处理；24小时热线服务；随访跟踪；培训与再培训及全程的病人教育；康复活动等。责任护士负责对病人资料的收集以及对病人的全面评估。责任护士与病人建立密切的伙伴关系，相互信任、相互尊重。根据病人文化、社会背景、个性特点、接受能力等的不同,制定和实施个体化的教育与培训计划。以生理－心理－社会现代的医学模式,对病人实行全身心的整体治疗与护理。病人的培训、教育、门诊随诊、家访、心理及康复指导、PD问题的处理、评估等护理工作均融入PD护士工作中。从而使护理工作具有持续性、责任感、自主性、权威性、决策性、系统性以病人为中心的全身心护理贯穿于PD治疗的始终，而且如同持续不卧床腹膜透析（CAPD）一般是一个循环往复，持续不断的过程。加强病人教育是腹透工作的重点健康教育的目的：健康教育在CAPD治疗中起着极其重要的作用。有目的、有计划、系统地对病人进行教育。使病人了解并掌握有关的知识和技能，消除危险因素，纠正不健康的生活方式和行为，预防并及时处理并发症的发生发展，提高疗效和预后，促进康复健康，提高病人的生活质量。教育途径常规随访(门诊,电话,邮件和电子邮件等)，教育课程包括透前教育，病人培训，再培训，照顾者的培训，饮食与运动。教育形式有单独讲授，小组讨论，演示，病人榜样，病人活动。教育效果不断反馈和加强，合理使用呼叫服务和家访。提高病人依从性，是成功治疗的关键所在。教育的重点一.控制水盐预防容量负荷过多•我中心曾调查有70.4%的病人不能严格控制饮食o一方面他们曾接受错误的观念即CAPD病人可以自由吃喝。o另一方面，他们并没有认识到控制饮食的重要，尤其是水盐的控制，对于病人的预后可能起着关键的作用。血容量过多的危害•心血管并发症是主要的死亡原因，高血压是透析病人心血管死亡的首要促发因素，血容量过多认为是导致腹透病人高血压和心血管并发症的主要原因。•原因：残余肾功能逐渐丧失腹膜通透性也有不同程度的增高饮食习惯不改变或改变不大二.严格操作规程，减少外出口感染及腹膜炎的发生•接触性污染是腹膜透析相关性腹膜炎发生的最主要原因•调查28次腹膜炎事件中，透析操作不当的有19例次，尤其是由保姆操作者腹膜炎发生率(1/26.3病人月)较由本人操作者腹膜炎发生率(1/47.7病人月)要明显高•目前腹膜炎发生率为50-60病人月三.教育病人按时门诊随诊•及时发现病情变化，调整用药等治疗方案：超滤量、尿量、血压、体重的变化•高血磷问题：结合剂治疗•低血钾问题：补钾、控盐水•钙磷代谢紊乱：药物、检查•EPO/铁剂的合理使用：Hb/Fe检测、剂量、时间•胰岛素的正确使用：注射部位、方法、剂量•营养与饮食：蛋白质的摄入、含P/K食物•四.糖尿病患者教育重点•年老、病重、并发症多：生活质量差•存在更为明显的容量负荷问题糖尿病视网膜病变引起的双眼失明糖尿病足导致的截肢脑血管病变引发的肢体偏瘫超滤量和总液体清除量均高更多高渗葡萄糖透析液的使用DM病人的教育要点•教会病人严格控制水盐的摄入，而不是增加高浓度葡萄糖透析液来增加超滤。•更重要的是督促并监督，还要教会病人监测血糖，把血糖控制在理想的范围内，避免、减少或延长其他并发症的发生。胰岛素的合理使用，糖尿病足的护理。腹膜透析作为一种门诊治疗手段，病人主要在家自行透析。因此，医护人员掌握先进的腹透知识，并对病人及其家属进行教育和培训，让他们掌握腹透的基本知识和具备处理常见问题的能力即自我管理是关系到腹透开展和成败的关键问题之一。然而在我国，目前仅在一些大医院有透析后简单的培训工作，而且这些培训大多仅停留在单纯的透析操作技术上。对病人的再培训和规范管理则几乎是空白。在大多数医院，腹透病人在门诊往往得不到必要的指导和管理。由于腹透病人的病情常处于一个动态变化当中，而且这种变化往往不为病人所注意。临床上常见病人出现了严重的并发症如心力衰竭、重度营养不良才来就诊，耽误了病情，也大大缩短了病人的寿命和降低了病人的透析质量，治疗的退出率较高。腹透中心规范管理建立规范化的门诊随访制度，人性化的门诊管理，个体化的治疗、教育方案，团队合作，包括与病人及其家属的合作，以护士为主体，对患者的密切随访和充分授权，以病人自我护理与自我管理为重点，以康复为目标，促进持续质量提高。腹透门诊管理中我们的经验充分发挥护士在慢性疾病管理中的作用，在教育中运用和实施理论与方法的探索，强化病人自我管理的重要作用，做到全程的教育与整体的护理相结合，团队的合作（营养、康复、心理、糖尿病），促使治疗质量持续质量提高。